韦 颖，赖海燕，梁自贞，陈羿如

广西医科大学第一附属医院神经外科，广西 南宁 530021

脑出血是指非外伤性脑实质内毛细血管破损所致的大出血，也称自发性脑出血，在全部脑卒中约占20%～30%，而急性期死亡率高达30%～40%［1］。脑出血的产生原因与脑血管病变相关［2］，通常是在心情兴奋、费劲用力等原因影响下骤然出现，早期的死亡比例相当高，在存活者中也常常伴随着后遗症，如认知功能失调、体育运动功能障碍和言语吞咽障碍等［3］。脑出血术后发生下肢深静脉血栓的几率很高，一旦发生，增加治疗难度，加重病情，不利于预后［4］。集束化护理指当患者正处于难以避免的危险下实施护理时，由医护人员进行各种安全有效的护理干预措施的组合形式，是把循证医学原则导入治疗与临床护理管理中并对重症患者普遍存在的特殊病症提供最好的护理指导。本研究探讨集束化护理在预防脑出血术后患者下肢深静脉栓塞及缓解负性情绪方面的应用效果，为临床护理提供依据，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年11 月—2020 年3 月广西医科大学第一附属医院收治的118 例脑出血患者作为研究对象，根据入院的先后顺序将其分为对照组和实验组，每组各59例。对照组男34 例，女25 例；年龄42～79 岁，平均年龄（57.29±5.28）岁。实验组男37例，女22例；年龄41～75岁，平均年龄（58.31±4.27）岁。纳入标准：符合《成人自发性脑出血治疗指南》的诊断标准；满足手术主要指征，患者或家属均签知情同意书，无严重颅内病毒感染。排除标准：因脑动脉瘤、脑外伤等造成的继发性脑出血，血肿侵入脑干，严重心、肝、肾功能不全，重度身体病毒感染、颅内病毒感染，凝血功能障碍，脑出血24 h后进行手术。两组患者一般资料具有可比性（P＞0.05）。本研究经样本医院医学伦理委员会批准。

1.2 护理方法

对照组患者采用常规护理干预。包括遵循医嘱、科学用药、术中术后的监护、告知其注意事项、观察双下肢皮肤颜色和测量周径的变化等。

实验组患者在常规护理基础上实施集束化护理干预，具体措施如下：（1）成立集束化护理小组。由护士长任组长，组员包括主管医生、责任护士、患者家属。对患者实施护理检查，制定护理措施。（2）评估下肢深静脉血栓的危险性因素。应用血栓风险评估表（Caprini 评分表），从患者年龄、卧床时间、中风、手术时间等方面，对患者下肢深静脉血栓的危险程度进行评价。0～1 分表示低危，2分表示中危，3～4 分表示高危，≥5 分表示超高危。对高危患者进行针对性干预与指导。（3）心理护理。护士积极评价患者身体基本状况，与患者及家属互动交往，介绍病情知识，告知可能出现的并发症及其预防措施，耐心听取患者倾诉，回答患者提出的疑问，尽量满足患者的理想需求，减少消极心态，提高患者的治疗依从性。护士应充分重视理解患者，分享一些成功个案，给予患者帮助和引导，必要时，请康复期的脑出血患者现身说法，缓解其自身压力，增加战胜疾病的自信心，从而获得患者及家属的理解与支持。（4）健康宣教。护士通过口头传授、面对面示范、书面材料、多媒体播放、集中宣教、用平板电脑拍摄录像等多种形式，向患者讲述介绍脑出血的基本知识，并介绍术后出现下肢深静脉血栓的机理和危害原因，以引起患者的重视，积极配合医护人员进行治疗。（5）病情护理。术后需密切监护患者生命体征的改变，1 周组织2 次双下肢深静脉血栓危险因素评估，对中危、高危以及超高危患者定期监测凝血功能与D-二聚体水平，1 周测定2 次双下肢周径。严密观察患者有无出现胸闷、胸背酸痛以及昏迷、咯血等症状，并警惕肺栓塞，必要时，开展肺动脉造影CT 检查。此外，密切观察患者下肢皮肤颜色以及足背动脉搏动，并检查有无出现肿大、疼痛等情况，以警惕下肢深静脉血栓的发生，必要时开展下肢彩超检查，尽早发现，及时治疗。（6）康复训练。中危、高危以及超高危患者，在病情稳定的情况下，一般建议早期开展康复训练，通常是指48 h～2 w以内。早期指导患者家属开展被动锻炼，直到患者能够下床走动时，再引导患者患侧上肢手部活动，如屈肘、握拳、伸展等，以患侧下肢协助踝关节被动运动以及膝关节与髋关节被动运动，由下至上对下肢肌肉进行按摩，每日2 次，每次15 min，医生综合评价患者病情，循序渐进，慢慢增加运动量。同时，可以开展主动运动踝泵练习，可以帮助患者将双腿放松，动作缓慢，保持轻度的疼痛感，脚尖尽量向下踩，坚持5 s，将脚尖还原，接着向上勾脚尖，然后再开展足部回转运动，将双腿保持伸展，以踝关节为轴心，根据顺时针和逆时针的方向进行转动，每天2～3 次，每次20～50 下。此外，利用康复训练器械辅助锻炼，通过压力循环治疗仪直到患侧能活动为止，从下至上，对偏瘫一侧躯干依次充气施压，每天2 次，每次30 min，2 周为1 个疗程；下肢功率车，放松髋、膝以及踝关节，收缩下肢肌，每天2 次，每次20 min，并按照耐受程度，逐渐提高锻炼的速度。（7）静脉护理。在静脉输注血管内刺激性药物前后，首选0.9%氯化钠注射液进行脉冲式冲管。护士应熟练掌握穿刺治疗技巧，并尽可能地一次性穿刺治疗成功，以防止在同一个静脉系统中重复几次穿刺治疗。尽可能选用上肢的健侧静脉穿刺治疗，并预留针时间在4 d 内。针对患者经济条件与血管要求，可以采用PICC 置管，或锁骨下深静脉置管，以完成补液步骤。置管处或局部涂喜疗妥，对预防静脉炎有积极效果。（8）饮食指导。为患者制定正确的膳食计划，术后当天进行全流质饮食，在症状逐步改善后再予富含营养、蛋白质的食物，多摄食新鲜果蔬，并注意营养的平衡，多喝水，每日1 500～2 000 mL，可以降低血液的黏稠度。

1.3 观察指标

（1）下肢深静脉血栓发生率。统计两组患者下肢深静脉血栓发生情况。（2）心理状态。采用焦虑自评量表（SAS）［5］与抑郁自评量表（SDS）［6］对两组患者干预前后的心理状态进行评估，评分越高，表明焦虑、抑郁程度越重。（3）D-二聚体水平。比较两组患者干预前后的D-二聚体含量。（4）护理满意度。采用自制调查问卷表调查患者及家属对护理服务质量的满意度，满分为100 分，60～100分表示满意，0～59分表示不满意。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者下肢深静脉血栓发生情况

实验组患者下肢深静脉血栓发生率为1.69%，明显低于对照组的8.47%，差异有统计学意义（χ2=4.867，P＜0.05）。

2.2 两组患者干预前后SAS评分、SDS评分情况

干预前，两组患者SAS 评分、SDS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，实验组患者SAS 评分、SDS 评分均明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者干预前后SAS评分、SDS评分情况（±s） 分

表1 两组患者干预前后SAS评分、SDS评分情况（±s） 分

组别实验组（n=59）对照组（n=59）χ2值P值SAS评分干预前55.93±4.12 56.26±5.67 0.822 0.197 SDS评分干预前52.37±4.56 51.96±3.88 0.485 0.518干预后33.57±3.48 38.95±4.01 4.985＜0.001干预后30.29±4.56 35.67±3.82 5.012＜0.001

2.3 两组患者干预前后D-二聚体水平情况

干预前，两组患者D-二聚体水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，实验组患者D-二聚体水平明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者干预前后D-二聚体水平情况（±s） mg/L

表2 两组患者干预前后D-二聚体水平情况（±s） mg/L

组别实验组（n=59）对照组（n=59）χ2值P值干预前6.98±2.17 6.57±1.98 0.327 0.689干预后1.09±0.45 2.48±0.71 4.586＜0.001

2.4 两组患者护理满意度情况

实验组患者护理满意度明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者护理满意度情况 例（%）

3 讨论

脑出血术后患者由于长时间卧床休养，肢体活动障碍加重，易引起关节僵硬、肌腱松动、深静脉泵能力下降，从而直接影响心血循环回流，降低毛细血管舒缩反应及血流速率，易造成下肢深静脉血栓［7］。如果血栓产生并脱落极易造成脑栓塞、肺栓塞等重大的疾病，甚至直接危及到患者的生命安全。有研究［8］已经证实，相比卧床3 天者，卧床2 周以上的脑出血患者产生下肢深静脉血栓的概率明显提高。由于脑出血术后患者经常出现缺乏营养、脑水肿等一系列症状，因此必须通过甘露醇调节颅内压，并辅以氨基酸与脂肪乳类的营养补充，但上述药物都是高渗药物，易影响血管壁，引起静脉炎，并破坏血管内膜，引起下肢深静脉血栓［9］。脑出血与手术创伤等因素，都可能引起应激反应，促使机体分泌大量的D-二聚体，造成纤溶亢进，处于高凝状态，增加下肢深静脉血栓发生几率。此外，脑出血患者病情严重，病程比较长，需静脉补液，如果中心静脉导管的留置时间太长，血栓容易附着在管壁上面，引起下肢深静脉血栓［10-11］。

本研究结果显示，实验组患者下肢深静脉血栓发生率、干预后SAS评分、SDS评分及D-二聚体水平均低于对照组，护理满意度高于对照组，表明集束化护理干预在脑出血监护中的使用价值较高。针对脑出血术后患者实施集束化护理干预，通过分析患者出现下肢深静脉血栓的危险因素，并按照风险程度实施个性化引导和干预，同时做好心理护理与健康宣教，帮助患者术后康复训练，引导患者认识病情，减轻患者精神压力，维持乐观积极心态，注重病情护理，密切监测病情变化等，早期识别下肢深静脉血栓，强调康复护理与静脉护理，督促患者早日康复训练，采取措施保护静脉，预防下肢深静脉血栓，改善预后，促进神经功能的恢复，有助于患者尽早康复。

综上所述，对脑出血术后患者实施集束化护理干预，能够预防患者下肢深静脉血栓，改善患者负性情绪，降低D-二聚体水平，提高患者的护理满意度。