王成华，吴学艳，高鸿，张中伟

1 贵州省职工医院药剂科，贵阳 550025；2 贵州省人民医院重症医学科；3 中山大学附属第一医院贵州医院；4 贵州医科大学麻醉学院

在全身麻醉的实施中，理想的静脉麻醉药物应具血流动力学稳定、起效快、术后不良反应发生率低、肝肾毒性低等特点［1-2］。心脏手术患者心功能储备差，机体代偿能力降低，较难承受麻醉药物对循环的影响。因此，麻醉中镇静药物的合理选择和恰当应用对于需要进行全身麻醉心脏手术的患者至关重要［3］。瑞马唑仑作用于γ-氨基丁酸受体亚基受体，是一种新型苯二氮䓬类药物，其在全身麻醉中被发现具有较好的有效性和安全性［1，4-5］。目前，瑞马唑仑已被应用于消化道内镜检查、支气管镜检查、ICU患者镇静等临床麻醉中［6］。日本于2020年将瑞马唑仑批准用于全身麻醉，随后美国、欧洲等多个国家也将瑞马唑仑批准用于全身麻醉的临床实践中，其安全性及有效性得到较好的验证［1，7-8］。但其在心脏手术患者全身麻醉中的应用相关研究较少、样本量小，对于患者术中循环稳定性的相关结局指标未得到广泛论证。现就近期瑞马唑仑在心脏手术患者麻醉中的应用相关研究进行综述，以期为心脏手术患者全身麻醉镇静用药提供参考。

1 瑞马唑仑在心脏瓣膜置换术患者全身麻醉中的应用

心脏瓣膜疾病是一种常见的心脏疾病，随着心血管外科的发展，心脏瓣膜置换术已经逐步成为治疗心脏瓣膜疾病的主要方法［9］；然而需行心脏瓣膜置术的患者常常合并严重的瓣膜关闭不全或/和狭窄，心腔容量和压力负荷异常，慢性心衰患者心脏功能储备下降、射血分数降［10］，这些患者心血管储备功能受损，对麻醉耐受度下降，麻醉诱导过程中易发生循环波动。目前，心脏瓣膜置换术中常用的麻醉镇静药物大多存在一定的缺陷，如丙泊酚心血管抑制作用明显［8］，依托咪酯抑制肾上腺皮质功能，咪达唑仑半衰期长等。因此，针对行心脏瓣膜置换术的患者，麻醉诱导选择合适的镇静药物显得尤为重要。

在瑞马唑仑应用于心脏瓣膜置换术患者麻醉诱导中的相关研究报道中，赖婷等［11］将行心脏瓣膜置换术的60例患者随机分为丙泊酚组和瑞马唑仑组，比较两组全身麻醉诱导期间血流动力学指标，结果显示瑞马唑仑组平均动脉压（MAP）变化幅度小于丙泊酚组，低血压发生率低于丙泊酚组。TANG等［12］研究表明，应用瑞马唑仑组心脏瓣膜置换术患者气管插管后即刻及胸骨离断时的MAP 显著高于丙泊酚组，提示瑞马唑仑可减少全身麻醉下心脏手术患者的血流动力学波动，从而使患者受益。上述研究表明，丙泊酚应用于心脏瓣膜置换术患者麻醉中对循环影响较大，瑞马唑仑对心脏瓣膜置换术患者麻醉中的血流动力学影响较少。此外，有研究比较了瑞马唑仑和依托咪酯对心脏瓣膜置换术患者麻醉诱导期间血流动力学的影响。HU 等［13］将117 例接受择期行心脏瓣膜置换的手术患者随机分为瑞马唑仑低剂量（0.2 mg/kg）组、高剂量（0.3 mg/kg）组和依托咪酯（1.5 mg/kg）组，比较了瑞马唑仑和依托咪酯对心脏瓣膜置换术术中血流动力学的影响。结果显示，与依托咪酯组比较，瑞马唑仑低剂量组应用于心脏瓣膜置换术患者麻醉诱导时不仅可以提供稳定的血流动力学参数，而且不良反应较少。但是，SATO 等［14］报道了1 例行主动脉瓣置换术的患者在瑞马唑仑麻醉诱导期间意外出现心动过速和高血压的个案，在将瑞马唑仑更换为七氟烷诱导，体外循环期间给予丙泊酚镇静后，手术过程中没有出现意外的血流动力学变化，研究者考虑患者出现心动过速和高血压的原因为瑞马唑仑引起的肾上腺素能反应。

2 瑞马唑仑在冠状动脉旁路移植术（CABG）患者全身麻醉中的应用

CABG 是治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病以及其导致的心功能不全的重要手段之一，是冠状动脉严重三支病变的首选治疗方案［15］。冠状动脉粥样硬化性心脏病围手术期麻醉管理原则是降低心肌氧耗，增加心肌氧供，维持血流动力学稳定，其中心率增快是引起心肌耗氧量增加最主要因素［16］。然而，在麻醉过程中，气管插管的刺激、交感肾上腺髓质兴奋及血液中儿茶酚胺类释放增加可引起患者心率增快，增加心肌氧耗，从而诱发循环波动，增加围术期风险［17］。冠状动脉血流量与冠状动脉灌注压、舒张期时间和阻力相关，术中防止低血压尤其是舒张压的降低以及避免心率增快对于增加心肌氧供至关重要。因此，针对行CABG 的患者，选择合适的麻醉镇静药物对维护患者心肌氧供及减少应激反应具有重要意义。

高俊威等［18］将30 例择期行CABG 的患者随机分为咪达唑仑组及瑞马唑仑组进行麻醉诱导，观察两种镇静药物对自麻醉诱导开始至患者清醒脑电双频指数（BIS）＜60 的时间及患者心率、MAP 等指标，对比麻醉诱导期间高血压、低血压、心动过缓、心肌缺血、恶性心律失常或呛咳等不良事件的发生率以及是否出现术中知晓，术后躁动、谵妄等不良反应。该研究结果表明，瑞马唑仑组麻醉诱导BIS＜60 的时间显著缩短，镇静成功率更高；低血压发生率更低，血流动力学指标更稳定；两组均无高血压、恶性心律失常、呛咳等不良事件及术中知晓、术后谵妄、术后躁动等不良反应发生。这提示瑞马唑仑可以安全用于CABG 的麻醉诱导，整体效果优于咪达唑仑。

3 瑞马唑仑在经皮二尖瓣钳夹术（MitraClip）患者全身麻醉中的应用

二尖瓣反流（MR）是常见的心脏瓣膜疾病，也是心力衰竭的常见原因［19］。然而约有50%的MR 具有行瓣膜置换手术指征的患者，因心力衰竭、高龄或其他合并症而不能接受外科手术治疗［20］。MitraClip 源于外科二尖瓣缘对缘缝合技术，是使用特制的二尖瓣夹合器，将二尖瓣前、后叶中部夹住，使二尖瓣在收缩期由大的单孔变成小的双孔，进而改善或消除MR，在心衰合并继发性中重度MR 的治疗中具有良好前景［21］。目前，MitraClip 在心脏瓣膜疾病患者治疗中的有效性及安全性已在相关研究中得以证实［19，22］。现有的静脉麻醉药物以及吸入麻醉药物大多具有心血管抑制作用，因此对于严重心力衰竭患者应谨慎使用，以避免出现严重低血压和心动过缓，特别是在心脏手术中，此类患者的麻醉诱导和维持方法可能取决于个人经验和/或医疗机构政策［10］。瑞马唑仑作为一种新型镇静药物，具有理想镇静药物的相关优点，其药理作用可逆，并且可以被氟马西尼拮抗［1，23］。因此，与现有的静脉麻醉药物和吸入性麻醉药物比较，瑞马唑仑有望在全身麻醉心脏手术中实现更合适的诱导和苏醒，然而瑞马唑仑还未在严重心衰患者行心脏手术治疗镇静中得到广泛应用。

现有的少量研究证实了瑞马唑仑在晚期心衰患者行MitraClip 的治疗镇静中具有优势，并且具有有效性和安全性。SATOH等［10］研究报道了1例高龄伴多年慢性心力衰竭患者，既往多次行经皮冠状动脉介入治疗及冠状动脉搭桥手术，入院经胸超声心动图显示严重MR，射血分数极低，伴有严重弥漫性运动功能减退。由于患者行二尖瓣置换术的手术风险极高，经评估后计划行MitraClip。该患者以6 mg/（kg·h）持续泵入瑞马唑仑，直至意识丧失，随后以1 mg/（kg·h）瑞马唑仑维持，从麻醉诱导至手术开始，期间不使用升压药维持血流动力学，调整瑞马唑仑剂量至BIS 波动于40～60，手术过程中可将瑞马唑仑减少至0.15 mg/（kg·h）。手术通过股静脉入路，将MitraClip 成功植入，无明显并发症，导管插入部位用力按压15 min止血后，停用瑞马唑仑，并给予氟马西尼拮抗。拮抗后约3 min，患者自主睁眼，恢复自主呼吸，拔出气管导管；拔管后，没有出现嗜睡及缺氧等不良事件。该研究表明瑞马唑仑在MitraClip 麻醉过程中循环波动较小，术中能较好地维持血流动力学稳定，术后苏醒迅速，提示瑞马唑仑在高龄、严重心功能不全患者心脏手术麻醉镇静中具有独特优势。

综上所述，瑞马唑仑是一种超短效的新型苯二氮䓬类药物，麻醉诱导起效快、恢复快，心血管抑制轻微，循环波动较小，代谢不受肝肾功能影响，长时间输注无蓄积，可被氟马西尼拮抗。对于心脏瓣膜疾病、老年体弱以及重要器官功能障碍需行手术治疗的患者，术中维持血流动力学稳定显得尤为重要。随着加速康复外科（ERAS）理念的提出，在围术期管理中维持重要器官功能以及最小化的不良反应是ERAS 理念的目标和意义［24］。由于瑞马唑仑具有较好的安全性及有效性的药理学特点，其有望成为行心脏手术治疗患者全身麻醉的候选镇静新药，但未来仍需要更大的样本量来验证这一发现的可靠性。