戴银亮 何海龙 范丽艳 李 捷 卢 俊 肖佩芳 凌 婧 郑佳佳 杜智卓 胡绍燕

苏州大学附属儿童医院血液科（江苏苏州 215025）

范可尼贫血（Fanconi anemia，FA）是罕见的隐性遗传病，发病率约为1/100万～5/100万[1]，临床表现为先天畸形、进行性骨髓衰竭以及肿瘤易感性[2-3]。FA 本身存在遗传不稳定性，易出现异常克隆造血，发生向骨髓增生异常综合征（myelodysplastic syndrome，MDS），甚至急性髓系白血病（acute myeloid leukemia，AML）转化。据报道，随着患者年龄的增加，疾病进展为AML 的可能性随之增加，50 岁之前进展为AML 的累计发生率达15%[4]。FA合并血液系统恶性疾病转化者预后差，针对MDS/AML 的化疗疗效不确切。异基因造血干细胞移植(allogeneic hematopoietic stem cell transplantation，allo-HSCT)治疗为目前唯一可能治愈FA 向MDS/AML 转化患者的治疗方案，但总体疗效不佳[5]。根据欧洲血液和骨髓移植学会 (European Society for Blood and Marrow Transplantation，EBMT) 的报道，FA 进展为MDS/AML 的患者经过allo-HSCT 治疗后4 年总体生存率和无事件生存率分别为42%和39%，5年的累积复发率高达21%[6]。因此在此类患者移植后，我们应加强随访，预防复发。去甲基化药物的经典药物地西他滨常被用于AML 移植后维持治疗，能够降低移植后复发，但关于地西他滨作为序贯治疗手段，用于预防FA转化的MDS/AML移植后复发的预防治疗尚未见报道。本文通过回顾性分析1例AML（FA进展）接受allo-HSCT后予地西他滨维持治疗的有效性和安全性，为该类疾病的治疗策略提供借鉴措施。

1 临床资料

患儿，女，8 岁，汉族，因发现面色苍白2 年余，于2011 年8 月26 日至苏州大学附属儿童医院就诊。患儿6 岁时体检发现贫血，予“中药”口服2 年治疗无效，且全身出现间断瘀斑瘀点，入院查体：贫血貌，小眼裂，心肺正常，肝脾不大，全身散在咖啡牛奶斑及散在出血点。生后有六指切除术、十二指肠膜疝术等病史。查血常规：WBC 5.4×109/L，NE 3.54×109/L，HGB 70g/L，MCV 108fL，PLT 30×109/L，Ret% 0.08%。外周血染色体脆性试验：阳性，断裂率7.39%。溶血全套：血红蛋白F 31.1%。骨髓穿刺涂片示骨髓有核细胞增生活跃低水平，G:E=0.5:1，全片巨核细胞见1 只。染色体：正常核型，46，XX；FISH：46，XX，100%。骨髓衰竭基因：FANCA基因c.3348+1 G＞A 纯合变异，亲代验证显示该变异来自于母亲，但母亲为杂合变异，父亲无变异，患儿弟弟杂合变异，患儿妹妹无变异。临床诊断为FA。按照再生障碍性贫血予环孢素、安雄等治疗，确诊FA 6 年后（2017 年），患儿出现月经量多、发热、重度贫血等表现，复查骨髓涂片：骨髓有核细胞增生活跃，G:E=2.4:1，髓系增生活跃，红系增生减低，淋巴细胞增生，全片巨核细胞少见，血小板簇状可及，原始细胞占25%。骨髓流式细胞术白血病免疫分型结果示幼稚群体占有核细胞16.8%，MPO 49.8%，CD33 84.6%，CD13 57.8%，CD11b 38.9%，CD64 48.2%，CD36 44.7%，CD15 41.1%，CD117 30.1%，CD34 84.9%，提示髓系表达；骨髓染色体为46，XX；骨髓衰竭基因：FANCA基因c.3348+1G＞A纯合变异（同前）；43种白血病融合基因多重RT-PCR：未检出；修订诊断：AML（范可尼贫血转化）。为彻底根治，患儿行胞弟来源的单倍体移植（6/10）。治疗方案参考Mitchell的FLAG桥接allo-HSCT[7-9]，即先给予“FLAG”方案（氟达拉滨 30 mg·m-2·d-1×5d;阿糖胞苷 2g·m-2·d-1×5d；粒细胞集落刺激因子5 μg·kg-1·d-1×10 d）化疗。21天后复查血常规示WBC 0.08×109/L，NE 0×109/L，HGB 68g/L，PLT 8×109/L。骨髓象：骨髓有核细胞增生重度低下，原始细胞占1.0%。没有肝脾肿大等髓外白血病表现。然后桥接allo-HSCT，预处理方案：全身放疗（TBI）+氟达拉滨+环磷酰胺+ATG（TBI 2Gy，d-8；氟达拉滨 30 mg·m-2·d-1，d-7至d-4；环磷酰胺 10 mg·kg-1·d-1，d-5至d-2；ATG 2.5 mg·kg-1，d-4 至d-3）。回输胞弟外周血干细胞的CD34+/kg为3.68×106/kg，非粒细胞/kg为8.62×108/kg，并辅以第三方脐血一份。患者移植后+15天粒细胞及血小板植入，短串联重复序列（short term relationship，STR）完全嵌合。预处理期间患儿经历“肛周脓肿、左侧小腿软组织感染”，予切开引流及多种抗生素联合抗感染治疗后好转。同时患儿经历严重口腔黏膜炎（Ⅳ级），经对症支持后好转。回输后经历皮肤移植物抗宿主病（graft versus host disease，GVHD，Ⅱ级）、肠道GVHD Ⅳ级，经激素及CD25单克隆抗体治疗后好转。回输后6月，监测WT 1表达水平呈上升趋势，每2 月每次予地西他滨（20mg/m2）预防移植后复发治疗，共计6次。截至2022年12月1日患儿已经移植近6年，身高、体重、女性特征、月经等均正常，已经完成高中学业，考入大学，病程时间轴见表1。

2 讨论

FA 合并血液系统恶性疾病转化者预后差，进行allo-HSCT 治疗后，仍有相当一部分患者出现复发，因此在此类患者移植后，我们应加强随访，预防复发。本例患儿多次完善分子生物学检查，无PMLRARα、AML1-ETO、CBFβ-MYH11和NPM1变异等欧洲白血病网络 (European Leukemia Net，ELN)所推荐用作微小残留灶（MRD）监测的分子标志物[10]，因此选用WT1相对表达量进行移植后分子学监测。肾母细胞瘤(Wilms tumor，WT1)基因是一种重要的调控分子，在细胞的生长发育中起着重要的作用。在正常人的骨髓中，WT1的表达极低。然而，WT 1在多种血液系统恶性肿瘤中异常表达或变异，如AML[11]。根据2017 版ELN 指南，当WT 1相对表达量连续两次超过2.5%时，则考虑原发病分子学复发[12]。目前国际上尚无指南明确推荐WT1用于儿童AML患者MRD的监测，但最近莫晓冬等[13]学者研究中，WT1是儿童AML接受allo-HSCT治疗后复发的独立危险因素，WT1表达≥0.8%表明5年累积复发发生率显著更高，提示应尽早干预。鉴于本例患儿无合适的免疫标记用于MRD监测，我们在对本例患者移植后进行WT1相对表达量监测，发现呈进行性上升，虽未超过0.8%，但考虑到患儿为FA进展为AML，FA 其本身有肿瘤易感性，以及FA 进展为AML后进行allo-HSCT治疗后的高复发率，因此我们移植后予地西他滨维持治疗，预防AML复发，经过治疗，患儿WT 1相对表达量呈进行性下降，后多次复查，患儿处于完全缓解状态。本例患儿的经验为WT1用于儿童AML患者移植后的MRD监测进一步提供可能，但是未来仍应该进一步扩大样本量，明确其可行性。

近年来，地西他滨常用移植后的维持治疗以预防复发的一种去甲基化药物，其主要机制是地西他滨一方面可以通过对于高甲基化的抑癌基因发挥去甲基化作用，激活沉默失活的抑癌基因[14]，另一方面，地西他滨可以引起肿瘤相关抗原的上调，促进特异性T 细胞反应的诱导，更好的发挥移植物抗宿主病（GVL）作用[15]。目前对于地西他滨用于移植后维持治疗的剂量、疗程、给药时间尚无共识。Pusic等[16]研究认为地西他滨 (10 mg·m-2·d-1)×5d可能是移植后患者维持治疗的最佳剂量，虽然血液毒性较小，但在22 例患者中有6 例复发。唐晓文等[17]认为过低的地西他滨剂量与较低的骨髓抑制相关，可能是高复发率的原因，因此认为地西他滨(20 mg·m-2·d-1)×5 d，每3 个月为1 周期，共4～6 个周期，能在不增加血液学毒性的情况下降低AML 患者移植后复发率，3 年累及复发率仅5.9%。近年来，一项多中心临床试验发现rhG-CSF 联合小剂量地西他滨5 mg·m-2·d-1作为AML移植后复发预防的治疗，其2 年总体复发率约15.9%，维持治疗期间多数不良事件为1级或2级，予以对症处理后可改善[18]。目前尚无于FA进展的AML移植后地西他滨维持治疗的报道，考虑到FA患者对放化疗敏感，遗传物质易破坏，未来仍需要进一步开展研究明确地西他滨用于FA 进展AML 患者移植后维持治疗的有效性、可行性、最佳治疗周期及剂量。

综上所述，造血干细胞移植是MDS/AML（FA进展）患者的唯一治愈方式，移植后密切监测，抢先干预，能降低复发率。该例患者的治疗效果是令人鼓舞的，地西他滨可以用于预防FA进展MDS/AML移植后复发的维持治疗。