徐响阳 沈晓涛 周祖艳

随着老龄人口增多, 骨质疏松发病率大幅上升, 老年OVCF 患者也随之增加。OVCF 临床主要采用手术方法治疗, 而首选的则是微创手术。作为OVCF 治疗的主流术式, PKP 具有效果明显、创伤小等优势。治疗中向伤椎中注入骨水泥, 保证椎体的稳固度, 并使得椎体高度得到恢复, 同时减少痛感, 但实践中骨水泥渗漏、椎体高度不理想也发生于部分患者。该治疗方法中扩张球囊是关键环节, 但术中常有回弹效应出现, 造成椎体高度无法充分恢复。VBS 系统能够在撑开球囊的同时, 避免出现腔体大小改变, 不会出现PKP 的不足。为进一步提升OVCF 治疗效果, 明确不同手术方法的疗效, 本研究中选择部分患者, 于2022 年1～12 月在本院接受治疗, 对其分别应用PKP 术中采用VBS 系统治疗和传统PKP 治疗, 进而对VBS 系统在PKP 术中的优劣势进行评价, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2022 年1～12 月在本院接受治疗的100 例OVCF 患者, 随机分为常规组和实验组, 每组50 例。常规组女28 例、男22 例, 平均年龄(66.8±6.5)岁, 骨密度T 值(-3.25±0.38), 14 例病变节段为胸椎、36 例病变节段为腰椎。实验组女29 例、男21 例,平均年龄(66.5±6.6)岁, 骨密度T值(-3.24±0.38), 15例病变节段为胸椎、35 例病变节段为腰椎。两组一般资料比较, 差异均无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。纳入标准：经过相应检查确诊为单节段OVCF；没有脊髓压迫症状, 仅存在骶髂部、胸腰椎疼痛；具有完整的病历资料。排除标准：陈旧性骨折；无法耐受手术；无内固定术史；中途退出研究者。

1.2 方法 实验组患者接受全身麻醉, 常规消毒铺巾后, 在两侧椎弓根投影外侧制作切口, 将穿刺针插入,透视下保证终板和穿刺针尖端平行, 处于椎弓根外源10:00、2:00 方向, 锤击至超过椎体后缘3 cm, 将针芯拔除同时将套管保留, 沿其钻取通道, 至椎体前缘后3 mm, 于两侧将VBS 系统球囊分别插入, 扩张金属支架, 保留支架于伤椎内, 同时将球囊拔除, 并将聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)骨水泥注入, 明确骨水泥未渗出后, 将套管拔除。常规组治疗应用传统PKP 治疗, 传统球囊扩张方法操作参照实验组。

1.3 观察指标 统计并比较两组患者手术时间、术中出血量、透视时间、球囊压力、骨水泥注入量、骨水泥渗漏情况、住院时间、住院费用以及不同时间的VAS 评分、ODI、BECK 指数、伤椎前缘高度、伤椎中部高度、伤椎前缘高度比、伤椎Cobb 角、局部Cobb 角。

1.4 统计学方法 采用SPSS20.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

两组术后连续随访12 个月。两组患者术后1 个月和末次随访的VAS 评分、ODI、BECK 指数、伤椎前缘高度、伤椎中部高度、伤椎前缘高度比、局部Cobb角均优于术前, 实验组患者术后1 个月和末次随访的伤椎Cobb 角优于术前(P＜0.05)；实验组手术时间、透视时间长于常规组, 球囊压力高于常规组, 骨水泥注入量多于常规组, 骨水泥渗漏率低于常规组, 住院费用高于常规组, 且术后1 个月伤椎Cobb 角、末次随访伤椎Cobb 角均小于常规组(P＜0.05)。见表1。

表1 两组临床指标比较( ±s)

表1 两组临床指标比较( ±s)

指标 常规组(n=50) 实验组(n=50) t/χ2 P手术时间(min) 47.43±2.54 63.17±3.85a 24.1304 0.0000术中出血量(ml) 2.07±0.30 2.00±0.31 1.1474 0.2540透视时间(min) 36.19±1.81 45.46±2.92a 19.0800 0.0000球囊压力(psi) 193.81±4.55 219.47±10.83a 15.4460 0.0000骨水泥注入量(ml) 7.57±0.95 9.54±1.31a 8.6083 0.0000骨水泥渗漏 10(20.0) 1(2.0)a 8.2737 0.0040住院时间(d) 6.87±0.78 6.94±0.71 0.4693 0.6399住院费用(元) 39067.59±3566.61 53456.46±1357.22a 26.6618 0.0000

续表1

表1 两组临床指标比较( ±s)

注：与常规组比较, aP＜0.05；与本组术前比较, bP＜0.05

指标 时间 常规组(n=50) 实验组(n=50) t/χ2 P VAS 评分(分) 术前 8.41±0.54 8.27±0.65 1.1715 0.2442术后1 个月 2.07±0.52b 1.94±0.51b 1.2621 0.2099末次随访 1.89±0.35b 1.76±0.36b 1.8308 0.0706 ODI(%) 术前 76.31±5.55 77.47±3.83 1.2164 0.2268术后1 个月 18.11±1.75b 17.64±1.31b 1.5203 0.1317末次随访 16.11±0.74b 16.07±0.81b 0.2578 0.7971 BECK 指数 术前 0.34±0.04 0.35±0.02 1.5811 0.1171术后1 个月 0.75±0.03b 0.76±0.02b 1.9612 0.0527末次随访 0.71±0.04b 0.72±0.02b 1.5811 0.1171伤椎前缘高度(cm) 术前 1.11±0.41 1.17±0.05 1.0272 0.3069术后1 个月 1.91±0.62b 1.94±0.61b 0.2439 0.8078末次随访 1.86±0.81b 1.91±0.76b 0.3183 0.7509伤椎中部高度(cm) 术前 1.35±0.73 1.25±0.05 0.9664 0.3362术后1 个月 1.97±0.01b 2.02±0.19b 1.8582 0.0661末次随访 1.93±0.54b 1.97±0.46b 0.3976 0.6910伤椎前缘高度比 术前 0.74±0.08 0.74±0.06 0 1术后1 个月 0.79±0.03b 0.78±0.03b 1.6667 0.0988末次随访 0.77±0.03b 0.77±0.03b 0 1伤椎Cobb 角(°) 术前 12.41±1.34 12.87±0.75 2.1182 0.0367术后1 个月 11.47±0.45 7.44±0.81ab 30.7535 0.0000末次随访 12.49±0.42 8.34±0.76ab 33.7946 0.0000局部Cobb 角(°) 术前 14.71±0.59 14.87±0.45 1.5247 0.1306术后1 个月 12.12±0.65b 11.84±0.91b 1.7705 0.0789末次随访 12.52±0.54b 12.27±0.75b 1.9128 0.0587

3 讨论

OVCF 临床发病率较高, 临床主要应用手术治疗或保守治疗, 保守治疗患者长期卧床, 同时佩戴支具。虽然保守治疗不会产生手术风险, 但长期卧床极易出现并发症, 例如下肢深静脉血栓、压疮、肺炎等。同时部分患者会出现骨折部位愈合畸形, 使脊柱力学稳定平衡产生影响, 所以临床主要采用手术的方法治疗OVCF［1］。

PKP 是常用手术方法, 具有较多优势, 包括创伤小、手术时间短等明显优势, 适应证包括脊柱血管瘤、创伤性骨折、OVCF, 可使椎体高度获得一定程度的恢复, 并对后凸畸形形成抑制, 减轻疼痛程度, 但也有一些不足存在：首先, 治疗后存在一定风险, 包括邻近或远端阶段骨折, 有研究显示, 约有10%以上VOCF 患者邻近或远端节段发生骨折, 但是对于新发骨折是什么原因导致尚未形成统一论断。其次, 难以完全纠正后凸畸形和骨折, 临床研究显示, 超过30%的患者椎体高度不理想或PKP 术后畸形。再次, 将球囊撤出后,出现显著的“回弹效应”。中椎间隙中易进入骨水泥,同时在球囊退出后, 部分恢复的椎体高度丢失, 对终板骨折复位产生影响［2］。

研究表明, 相对于传统球囊系统, VBS 治疗系统采用钛金属网, 将球囊撤出后, 仍具有稳定的空间, 不会出现明显的回弹效应, 注入骨水泥后具有更好的支撑作用［3］。另外, 还有研究显示, 传统PKP 和VBS 两者均可恢复压缩性高度, 而且VBS 和传统PKP 相对比,将球囊撤出后, 较少丢失已恢复椎体高度［4］。还有研究显示, 通过VBS 能够更好的矫正Cobb 角, 这也是因为金属支架的有效支撑和“回弹效应”降低［5］。VBS系统和传统PKP 具有一致的适应证：①AO 分型A1.1型、A1.2 型、A1.3 型、A3.1 型、A3.2 型；②Tomita分型1 型；③无后壁受累的疼痛型VOCF。禁忌证有：①急慢性脊柱感染；②需重建的前柱病变。VBS 操作要点：①最好选择中号或大号的支架, 保证金属架大小合适［6］；②于中线、椎体前壁中心位置对称放置2 个支架, 再进行定位穿刺, 为降低对骨水泥弥散的影响, 支架需在避免压迫另一支架的同时, 保证具有扩张空间［7,8］；③撑开金属支架的同时, 需匀速扩张两侧,保证椎体处于平衡状态；④为保证有效弥散, 应注入更加稀薄的骨水泥, 获得良好的支撑复位效果［9,10］。

还有学者研究发现, 使用VBS 球囊扩张后, 需将更多的骨水泥注入, 更少的患者出现骨水泥渗漏［11］。外国学者发现, VBS 应用于PKP 相比传统PKP, 骨水泥灌注过程中产生更小的阻力, 可将更多骨水泥灌入,且较少发生渗漏［12,13］。本研究结果和以上部分研究结果一致, 主要是因为, VBS 较大的球囊压力能够增加扩张程度, 将球囊撤出后保留金属支架, 能够预防椎体坍塌。因此, 相对于PKP, VBS 具有更好的效果, 可使得畸形得到有效矫正。

本文中相对于常规组, 实验组具有更长的手术时间、透视时间。但也有研究显示, VBS 应用于PKP 和传统PKP 手术时间、透视时间对比无明显差异。这主要是因为VBS 系统在本院应用不久, 需要具有较高技术水平的医生完成金属球囊置入, 进而缩短手术时间、透视时间。VBS 应用于PKP 和传统PKP 的适应证相似,最后随访发现两组住院时间、功能恢复情况差异不明显, 但将VBS 应用于PKP 具有更好的矫正畸形效果,但需支付更高的治疗费用［14,15］。所以, 具体治疗中医生不仅要考虑适应证, 还需要考虑患者经济水平。

VBS 应用于PKP 的优势包括：①对于椎体后壁破裂的患者, 相对于传统PKP, 骨髓泥渗漏率更低［16］；②能够应用于严重或陈旧性椎体骨折；③可联用钉棒内固定, 以提升脊柱稳定性, 进而有效矫正畸形［17］。劣势包括：①网状结构金属支架受到压力较大时, 金属支架和球囊会有剪切力产生, 进而出现球囊破裂；②和传统PKP 对比, 多置入2 个支架, 使生物力学改变［18］；③金属支架在椎体内长时间滞留会出现生物相容性, 需进一步研究是否影响骨折愈合［19］。

本研究中, 两组患者术后1 个月和末次随访的VAS 评分、ODI 评分、BECK 指数、伤椎前缘高度、伤椎中部高度、伤椎前缘高度比、局部Cobb 角均优于术前, 实验组患者术后1 个月和末次随访的伤椎Cobb角优于术前(P＜0.05)；实验组手术时间、透视时间长于常规组, 球囊压力高于常规组, 骨水泥注入量多于常规组, 骨水泥渗漏率低于常规组, 住院费用高于常规组, 且术后1 个月伤椎Cobb 角、末次随访伤椎Cobb角均小于常规组, 差异均具有统计学意义(P＜0.05)。可见, 两种术式均能使OVCF 患者疼痛得到明显改善, 但PKP 术中应用VBS 系统可使伤椎畸形得到更好的矫正,并明显降低骨水泥渗漏率, PKP 术中应用VBS 透视时间、手术时间更长。

综上所述, PKP 术中应用VBS 系统治疗OVCF, 能够使疼痛得到改善, 并恢复椎体高度和矫正畸形。相对于传统PKP, 其矫形效果好, 但需要透视时间及手术时间更长, 治疗费用更高。本文样本容量小, 且随访时间短, 无法对伤椎再骨折、生物相容性等进行有效评估,还需长期随访大样本进行研究。