丁宇飞 王晓民

输尿管结石伴肾绞痛在临床中属于常见病症, 在上尿路结石患者中65%会出现肾绞痛情况。近年来,输尿管结石伴肾绞痛的发病率不断升高, 治疗不及时会影响患者生活质量和身体健康。在发作时, 该病的临床症状以肾区及下腹部剧烈疼痛为主, 疼痛可沿着输尿管放射到大腿内侧、腹部和会阴部, 会合并泌尿道感染、尿量减少、血压降低等情况［1］。西医治疗多给予非甾体类抗炎镇痛药、解痉药治疗, 帕瑞昔布为新型的非甾体抗炎药, 在体内肝药酶的转化下变为伐地昔布, 虽然能在一定程度上改善症状, 但存在诸多不良反应。中医治疗该病历史悠久效果显著, 四金汤为四金石灵膏的基础方, 结合临床实践辨证加味, 整理出四金石灵膏［2］。四金石灵膏具有通络止痛、活血化瘀、清热排石的功效, 对平滑肌起到舒张作用, 可提高肾脏血流量、增强输尿管蠕动、改善肾功能的作用, 值得深入研究其疗效。本研究探讨湿热瘀阻型输尿管结石伴肾绞痛患者采用帕瑞昔布联合四金石灵膏的临床效果, 现进行如下报告。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2020 年6 月～2023 年4 月本院湿热瘀阻型输尿管结石伴肾绞痛患者116 例, 按随机数字表法分为对照组及观察组, 每组58 例。两组一般资料比较无统计学差异(P＞0.05), 具有可比性。见表1。本研究经医院伦理委员会批准。

表1 两组患者一般资料比较(n, ±s)

表1 两组患者一般资料比较(n, ±s)

注：两组比较, P＞0.05

组别 例数结石类型 平均结石直径(cm)男女性别 平均年龄(岁)平均病程(个月)输尿管结石合并肾积液观察组 58 38 20 44.1±6.3 5.1±1.0 38 14 6 0.6±0.9对照组 58 34 24 43.2±6.4 5.3±1.2 34 16 8 0.5±0.1 χ2/t 0.586 0.763 0.975 0.641 0.841 P 0.444 0.447 0.332 0.726 0.402单纯输尿管结石输尿管结石合并肾结石

1.2 诊断标准

1.2.1 中医辨证标准 符合《中医内科学》［3］“石淋”诊断标准, 证型为湿热瘀阻型, 主症：腰痛尿痛、尿中带血、尿流中断、尿急尿频；次症：小腹坠涨、恶心呕吐、腰酸乏力, 舌黄苔腻, 脉弦数。

1.2.2 西医诊断标准 符合《实用泌尿外科学》［4］输尿管结石伴肾绞痛诊断标准, 存在典型腰腹绞痛, 疼痛沿着输尿管向下放射到会阴部或腹股沟, 时间长短不一, 部分会伴胃肠道症状, 查体初级肾脏或输尿管区存在叩痛或压痛, 尿中红细胞和白细胞增多, 经超声确定结石位置及大小。

1.3 纳入及排除标准

1.3.1 纳入标准 符合西医输尿管结石伴肾绞痛诊断标准及中医湿热瘀阻证患者；无治疗禁忌证；行输尿管镜下钬激光碎石术；已签署知情同意书。

1.3.2 排除标准 为多发性结石患者, 存在尿路梗阻情况, 患有输尿管畸形、狭窄、肿瘤、尿路感染患者；存在凝血功能障碍, 或机体其他重要器官存在严重功能障碍者；对本次研究药物严重过敏者。

1.4 治疗方法

1.4.1 对照组 给予注射用帕瑞昔布钠(辉瑞制药公司, 国药准字J20180034)40 mg, 加入生理盐水10 ml, 待溶解后静脉注射。

1.4.2 观察组 在上述基础上联合四金石灵膏治疗。四金石灵膏组方：金钱草30 g, 海金沙、鸡内金、威灵仙各20 g, 枳壳、郁金各15 g, 滑石、川牛膝、乌药、石韦、冬葵子、王不留行、葶苈子各10 g, 甘草5 g, 加水熬制成膏体, 1 剂/d, 分2 次服用。

1.5 观察指标及判定标准

1.5.1 中医证候积分 治疗前后中医证候积分根据《中药新药临床研究指导原则》［5］评估, 证候包括：小便艰涩、腰腹疼痛、口干欲饮、大便干结, 按照症状严重程度分为无症状0 分、轻症状1 分、中度症状2 分、重度症状3 分, 得分越高则症状越严重。

1.5.2 VAS 评分 治疗前后利用VAS［6］评价疼痛,腰腹部及会阴部疼痛, 肾区叩击痛及输尿管行程压痛,在白纸上画条直线, 从0～10平均画出刻度, 0为无痛感,10 为无法忍受的疼痛。

1.5.3 24 h 尿生化指标 在治疗前后利用全自动生化分析仪(北京普朗医疗, 型号：PUZS-300)检测UA、UOA、U-Ca。

1.5.4 不良反应 记录两组患者在治疗过程中可能出现的不良反应情况。

1.5.5 疗效 临床疗效判定标准参考《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》［7］, 显效：患者疼痛症状消失, 结石顺利排出体外, 经超声检查显示输尿管中结石影像消失；有效：患者疼痛、尿痛症状有所缓解, 经超声检查显示结石体积缩小；无效：未能达到上述有效或显效标准。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

1.6 统计学方法 数据用软件SPSS21.0 统计分析。以均数±标准差(±s)表示计量资料, 行t 检验；以率(%)表示计数资料, 行χ2检验。P＜0.05 为有统计学差异。

2 结果

2.1 两组治疗前后中医证候积分比较 治疗后, 两组腰腹疼痛、小便艰涩、口干欲饮、大便干结中医证候积分均下降, 且观察组腰腹疼痛、小便艰涩、口干欲饮、大便干结中医证候积分均低于对照组, 有统计学差异(P＜0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后中医证候积分比较( ±s, 分)

表2 两组治疗前后中医证候积分比较( ±s, 分)

注：与本组治疗前比较, aP＜0.05；与对照组治疗后比较, bP＜0.05

组别 例数 时间 腰腹疼痛 小便艰涩 口干欲饮 大便干结观察组 58 治疗前 2.19±0.41 2.18±0.39 2.30±0.61 2.31±0.63治疗后 0.20±0.05ab 0.27±0.04ab 0.34±0.04ab 0.34±0.04ab对照组 58 治疗前 2.21±0.39 2.17±0.49 2.29±0.62 2.24±0.59治疗后 0.77±0.11a 0.91±0.08a 0.89±0.21a 0.38±0.05a

2.2 两组治疗前后VAS 评分比较 治疗后, 两组VAS 评分下降, 且观察组低于对照组, 有统计学差异(P＜0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后VAS 评分比较( ±s, 分)

表3 两组治疗前后VAS 评分比较( ±s, 分)

注：与本组治疗前比较, aP＜0.05；与对照组治疗后比较, bP＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗后 t P观察组 58 8.45±2.13 1.22±0.23ab 25.701 0.000对照组 58 8.28±1.24 3.21±0.67a 27.395 0.000 t 0.525 21.394 P 0.600 0.000

2.3 两组患者治疗前后24 h 尿生化指标比较 治疗后, 两组24 h 尿生化指标UA、U-Ca、UOA 均下降,且观察组24 h 尿生化指标UA、U-Ca、UOA 均低于对照组, 有统计学差异(P＜0.05)。见表4。

表4 两组患者治疗前后24 h 尿生化指标比较( ±s, mmol/d)

表4 两组患者治疗前后24 h 尿生化指标比较( ±s, mmol/d)

注：与本组治疗前比较, aP＜0.05；与对照组治疗后比较, bP＜0.05

组别 例数 时间 UA U-Ca UOA观察组 58 治疗前 6.02±1.26 6.72±1.85 0.67±0.21治疗后 2.80±0.95ab 3.27±1.32ab 0.22±0.08ab对照组 58 治疗前 5.95±1.29 6.16±1.32 0.64±0.19治疗后 3.63±1.03a 4.64±0.19a 0.39±0.14a

2.4 两组患者不良反应发生情况比较 治疗后, 观察组不良反应发生率低于对照组, 但差异无统计学意义(P＞0.05)。见表5。

表5 两组患者不良反应发生情况比较［n, n(%)］

2.5 两组患者治疗效果比较 观察组总有效率高于对照组, 有统计学差异(P＜0.05)。见表6。

表6 两组患者治疗效果比较［n, n(%)］

3 讨论

输尿管结石属于泌尿系统结石, 临床发病率较高,发作时以肾绞痛为主要表现。输尿管结石伴肾绞痛主要与肾盏、输尿管中结石发生突发嵌顿或移动有关。输尿管被结石阻塞, 尿流不畅会导致管腔内张力增加,牵拉疼痛感受器而引起疼痛, 另外肾盏内压力升高刺激肾髓质合成大量前列腺素, 引发炎症反应［8］。该病在发作时以肾区及下腹部剧烈疼痛为主, 疼痛可沿着输尿管放射到大腿内侧、腹部和会阴部, 会合并泌尿道感染、尿量减少、血压降低等病症。输尿管平滑肌因结石瘀阻血管, 导致供血不足出现缺血缺氧状态, 炎症致痛因子大量释放, 进一步刺激疼痛感受器, 使痛觉加大［9-11］。

输尿管结石患者发作时表现为急腹痛, 临床绝大多数选择哌替啶为镇痛药, 但会引起恶心呕吐等不良反应。急性肾绞痛患者多因情绪紧张、情绪激动, 不能有效配合治疗［12,13］。对其开展早期镇痛治疗, 不但能安稳患者情绪, 还能让患者开展下一步的碎石治疗。前列腺素在炎症、疼痛、发热中发挥着重要作用, 而环氧化酶影响前列腺素的合成。帕瑞昔布属于非甾体抗炎药, 其对环氧化酶起到选择性抑制作用, 在进入体内后会代谢成伐地昔布, 可有效抑制环氧化酶的表达,以降低前列腺素的合成, 有效发挥抗炎镇痛效果, 另外还能抑制中枢系统中前列腺素的合成, 起到双重镇痛作用［14-16］。相关研究显示［17］, 帕瑞昔布在肾绞痛治疗中应用较少, 输尿管结石急腹痛患者多采用盐酸哌替啶镇痛, 但是临床应用阿片类药物存在诸多禁忌, 大剂量时会出现平滑肌痉挛、嗜睡恶心等不良反应, 不方便临床用药。帕瑞昔布具有双重镇痛作用, 在治疗肾绞痛方面起效快, 不但可松解平滑肌, 还可有效避免阿片类药物呼吸抑制的不良反应, 安全性佳, 但是在急诊肾绞痛中应用时间较短［18-20］。

中医古籍中有关于输尿管结石的记载, 诸淋者,均因肾虚膀胱热所致, 石淋之症与三焦气化瘀滞有关,膀胱内生暗热, 与瘀滞相纠结, 久则成砂石, 堵塞淋道,异常痛楚。中医对输尿管结石的病机认识较成熟, 认为本病归属于“血淋”、“石淋”的疾病范畴, 病机为下焦蓄热, 膀胱气化不利而成为石淋, 日积月累尿中杂质为砂石［16］, 与情志所失、风邪入体、湿热瘀结、气滞血瘀有关, 病位虽在膀胱和肾, 但与脾肝有直接关系。热邪煎熬杂质结为石与西医感染后坏死组织、上皮细胞脱落与尿液中钙离子形成结石的理论相通。中医理论也认为污秽之气侵入膀胱, 湿热瘀阻叠加, 而成血尿,另外湿热内生, 煎熬尿液, 也会形成砂石。七情过激而化火, 火热则伤阴, 损伤肾气精血, 阴虚内热, 气血阻滞, 不通则痛, 也是输尿管结石伴肾绞痛的病因［21］。治疗上应以急则治标, 缓则治本为原则, 配以缓急止痛、利湿清热、通淋排石、通瘀行气的方法治疗。

本研究显示, 治疗后观察组腰腹疼痛、小便艰涩、口干欲饮、大便干结中医证候积分下降幅度较对照组更明显, 在临床疗效和用药安全性上更有优势, 这是因为四金石灵膏在经典方剂基础上精炼而成, 四金石灵膏方中的各味中药相互配伍共奏排石止痛、利湿清热的效果。其中金钱草微寒, 归膀胱经, 具有通淋止痛,排石利尿, 清化湿热的作用, 为治疗结石的要药, 其具有分解湿热, 祛湿而不碍热, 清热而不留湿的特点, 统领全方；滑石性寒, 入膀胱、胃二经, 甘可和胃, 淡可渗湿, 具有清热通淋之效；金钱草和滑石共为君药, 增强利湿清热通淋的作用；石韦性微寒, 入膀胱经, 下利膀胱, 上清肺热, 具有利小便水道功效；川牛膝性平,味酸, 入肝肾经, 行善下行, 走而能补, 通经脉逐气血,理膀胱, 缓解腰腹疼痛症状, 与鸡内金、海金沙、威灵仙合用起到通淋排石、清热止痛功效；乌药、郁金、冬葵子、王不留行等均为佐药, 不但能起到通淋利尿功效, 还能起到利湿化瘀, 引石下行的作用；整个组方通过甘草调和诸药, 去除湿热、防止结石复生、湿热蓄积［22］。结石的形成与尿液中无机盐的沉积密度有关, 含钙结石较为多见。四金石灵膏可化石泻下, 促进结石排出体外, 其有效成分可抑制草酸钙形成晶体, 对尿液中的生化指标水平产生影响。本研究中, 经过四金石灵膏治疗的观察组UA、U-Ca、UOA 指标明显低于对照组, 说明四金石灵膏联合帕瑞昔布治疗可促进结石排出。同时, 治疗后观察组VAS 评分低于对照组,提示观察组经四金石灵膏治疗有效缓解了患者疼痛症状, 效果优于单纯西药治疗, 分析原因可能为四金石灵膏中的有效成分包括鞣质、黄酮、苷类、挥发油等,对平滑肌起到舒张作用, 可提高肾脏血流量、增强输尿管蠕动、改善肾功能的作用, 对泌尿系统排出结石有理想治疗效果。

综上所述, 四金石灵膏联合帕瑞昔布治疗湿热瘀阻型输尿管结石伴肾绞痛患者, 可快速缓解疼痛, 利于结石排出体外, 改善其生命健康质量, 值得推广。