卢仙宝 王昌雄 吴建业 兰金耀 江飞庆 于可

结直肠癌合并急性肠梗阻是腹部外科临床上常见的棘手问题。术前通过肠道支架置入过桥治疗，可迅速解除恶性肿瘤所致肠梗阻症状[1]，同时纠正水、电解质、蛋白质失衡，是一种可为肿瘤择期根治切除创造有利时机的优选方案[2]。水交换结肠镜注入温水缓解肠道痉挛、减轻患者腹痛，借助水的重力作用，减少肠道成角结袢，有利于操作医师分辨肠腔走行[3]，判断肿瘤部位；亲水导丝能减少摩擦阻力，更容易通过狭窄段，可提高肠道金属支架置入成功率。笔者通过透明帽辅助水交换单人肠镜技术置入肠道金属支架，效果较好，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 收集2020 年1 月至2022 年12 月丽水市中医院收治结直肠癌合并急性肠梗阻患者97 例。纳入标准：（1）经X 线或CT 检查证实存在肠梗阻；（2）经CT、MRI 或结肠镜检查提示结直肠恶性肿瘤；（3）患者一般情况可，生命体征平稳，无严重感染、出血等倾向；（4）术前与患者及家属进行充分沟通，签署知情同意书。排除标准：（1）术前证实呈多阶段性肠梗阻者；（2）凝血功能障碍者；（3）有基础疾病（如肺部、心脑血管等严重脏器疾病），无法耐受内镜治疗者；（4）怀疑肠穿孔、肠坏死或活动性出血者。采用随机数字表法分为观察组49 例和对照组48 例，两组患者性别、年龄、肿瘤部位及狭窄长度比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。本研究经本院医学伦理委员会审查通过[批准文号：伦理审查号（2020）临伦审第（Lw—021）]。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 仪器 结肠镜（日本FUJINON 公司，型号：EC-600ZW/M），透明帽（尚贤医疗系统有限公司，型号：XT-DL-128-40），二氧化碳气泵（AGS 医疗科技有限公司，型号：CR4500），斑马导丝（美国Boston Scientific 公司，型号：M00556141），结肠金属支架（韩国Shiyun Medical Device 公司，型号：BP-200823）。

1.3 方法 患者术前充分灌肠，保持清醒状态，内镜前端置透明帽。对照组采用传统单人肠镜技术循腔进镜，在X 线透视下将黄斑马导丝插至狭窄远端，置换造影管注入碘海醇30～50 mL，根据狭窄肠段的部位、长度选择合适的金属支架予以置入。观察组通过水交换单人肠镜技术联合二氧化碳辅助注气循腔进镜，重点观察狭窄肠段下缘6～10 cm 肠腔的清洁情况，若有需要反复注入0.9%氯化钠溶液冲洗肠道，保证内镜视野清晰。距离狭窄肠段下缘3 cm 左右肠腔内（图1A），注入0.9%氯化钠溶液以充盈肠腔，待狭窄裂隙在水下显示得更为明显时（图1B），插入亲水导丝通过狭窄段（图1C），X 线检查予以确认，然后在造影导管内注入碘海醇30～50 mL，判断狭窄段部位、长度，循导丝置入合适的肠道金属支架（图1D、1E），X 线检查观察支架位置（图1F）。

图1 透明帽辅助水交换单人肠镜技术过程图（A：注水前狭窄裂隙，箭头所示为肿瘤狭窄部位；B：注水后狭窄裂隙，箭头所示为肿瘤狭窄部位；C：导丝通过狭窄段；D：循导丝注入支架；E：支架成功释放；F：X 线检查支架位置）

1.4 观察指标 （1）肠道金属支架置入成功率：即支架成功释放并膨胀为置入成功。（2）腹痛评分：采用数字量表法评估腹痛程度，0 分为无痛，10 分为剧痛，由患者自己打分，计算平均值。（3）梗阻缓解率：以术后48 h 内排气或排便为梗阻缓解。（4）支架置入相关并发症包括支架移位、再梗阻、肠道出血、穿孔等情况。（5）肠功能恢复时间：包括首次排气时间、首次排便时间。

1.5 统计学处理 采用SPSS 21.0 统计软件。正态分布的计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验；非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者支架置入成功率、梗阻缓解率、肠功能恢复时间比较 观察组49 例均成功置入结肠支架，对照组成功置入43 例，未成功5 例，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者梗阻缓解、肠功能恢复时间比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。

表2 两组患者支架置入成功率、梗阻缓解率和肠功能恢复时间情况比较

2.2 两组患者腹痛评分的比较 观察组的腹痛评分为3（1，5）分，对照组为5（2，7）分，观察组的腹痛评分较对照组低，差异有统计学意义（Z=-4.479，P＜0.001），说明观察组在减轻患者检查过程中腹痛方面更有优势。

2.3 两组患者并发症发生情况 观察组未见支架移位、再梗阻、肠道出血、穿孔等并发症，对照组发生肠道穿孔2例，未见支架移位、再梗阻、肠道出血等并发症情况，两组比较差异无统计学意义（χ2=2.080，P=0.240）。

3 讨论

结直肠癌是临床常见的恶性肿瘤之一，发病率高、预后差，严重威胁人类健康。我国近年来因人口老龄化及饮食结构变化等因素，结直肠癌发病率和死亡率已呈大幅度上升趋势，其中有40%患者表现为急性完全或不完全肠梗阻[4-5]，常见于中老年患者，因此如何有效解决急性肠梗阻，为肿瘤根治切除创造术前准备的有利时机是临床治疗的关键环节[6]。内镜下自膨式金属支架置入术作为一种有效缓解肠道梗阻的方法，既可为肿瘤一期根治切除创造有利的术前条件，也可作为晚期患者一种姑息治疗手段，亟需在临床推广应用[7-8]。由于中老年患者多合并不同程度的糖尿病、心脑血管等基础疾病，是内镜治疗相对禁忌证。麻醉是一把双刃剑，在降低患者痛苦的同时，可能增加很多额外的风险，不宜作为急诊肠镜治疗的标准方法，且肠道支架置入过程中需要随时调整体位，患者须保持清醒状态，如何安全、快速完成肠道支架置入并减轻患者痛苦一直是临床研究的热点问题。

检查时患者腹痛是影响肠镜治疗依从性的主要因素，也是肠镜操作技术改良的焦点[9]。传统的结肠镜检查引起的不适甚至疼痛感，往往是因为气体引起的肠腔膨胀及镜身牵拉，对照组2 例患者术中因无法耐受腹痛而放弃治疗，考虑与此有关。二氧化碳气体无色、无毒、对人体无害，能扩张肠腔，可以被肠腔快速吸收，减少术后腹胀，为其在肠镜中的应用提供了可能[10]。水交换结肠镜是目前消化道疾病诊断治疗中应用的一种无痛式结肠镜检查法[11]，术中灌注温水有助于缓解肠道痉挛[12]，水重力作用能够使乙状结肠伸直，使肠镜易于通过左半结肠，减少成角、成袢概率[13]。同时通过抽吸肠腔内的空气及粪渣，医师单人操作时右手可以感知进镜阻力，更加及时、有效避免肠腔过度扩张、结攀、牵拉，从而明显减轻疼痛[14]，能够有效提高患者的舒适度及耐受性。在本研究中，观察组水交换单人肠镜加二氧化碳辅助注气成为技术改进的关键点[15]，能明显减轻患者痛苦，更少的患者在操作过程中因无法耐受而停止操作，是一种更舒适及高效的方法[16]。观察组术中注入水液可对肠道进行进一步的清洁，有利于获取更为清晰的视野，随着水液在肠腔内不断充盈，狭窄裂隙在内镜下显示得更为明显，黄斑马导丝拥有亲水涂层，具有良好的水滑性[17]，减少摩擦阻力，使通过狭窄段变得较为容易、顺畅，从而进一步提高肠道支架置入的成功率，与对照组相比差异有统计学意义。透明帽是一种塑料短帽，安装在结肠镜的头端，使得内镜头端与肠道黏膜之间保持3～5 mm 距离，能够改善视野，便于操作，被广泛用于消化内镜的各种治疗当中[18]。

综上所述，本研究虽然发现两组患者的梗阻缓解情况、支架置入相关并发症、肠功能恢复时间等情况比较差异均无统计学意义，但笔者认为观察组将水交换单人肠镜技术与二氧化碳、透明帽辅助技术结合起来，发挥各自独特的优势，与对照组相比，能够明显减轻患者腹痛、提高肠道金属支架置入成功率，是一种更为安全、有效的新技术，值得临床推广应用。