陈米炼，张 辉，董小波，李 启，李 霞

（四川省射洪市人民医院麻醉科，四川 射洪 629200）

术后认知功能障碍（POCD）亦称认知功能衰退、认知功能缺损或认知残疾，是一种持续的认知功能紊乱状态，在老年人口(＞60 岁)中患病率增加，是指麻醉手术后患者出现思维力、定向力、记忆力和专注力障碍，社会活动能力降低的一种并发症[1-2]。认知功能变化可能持续几天，数月或几年，并且有可能进一步恶化，除了导致神经功能紊乱，术后认知功能障碍还可显著增加患者的死亡率[3]。炎症反应已被证实是术后认知功能障碍发生发展的关键环节。外周炎症反应和中枢炎症反应密切相关，两者均参与了该过程[4-6]。小胶质细胞是中枢神经系统中的免疫细胞，可维持神经活动和免疫完整性。但是，在某些病理条件下，过度的小胶质细胞炎症反应会导致促炎细胞因子和促炎酶的表达上调，从而促进炎症引起的神经细胞死亡[7-9]。艾司氯胺酮是N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体拮抗剂，其在临床麻醉中应用广泛。近期有相关基础研究证明艾司氯胺酮具有神经保护作用，可以通过抑制小胶质细胞的激活，抑制炎症反应，进而缓解小鼠的术后认知功能障碍[10]。然而，关于艾司氯胺酮对术后认知功能障碍影响的临床研究仍十分缺乏。本研究旨在探讨艾司氯胺酮对老年患者术后认知功能的影响及相关机制，以期为临床工作提供一些思路。

1 资料与方法

1·1 一般资料

选取2023 年1 月—2023 年7 月于我院拟行腹腔镜下胆囊切除术的患者60 例为研究对象，随机分为对照组和研究组，每组30 例。纳入标准：年龄＞60 岁；美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅲ级。排除标准：术前存在认知功能障碍者；存在精神疾病者；对研究药物过敏者；长期使用麻醉性镇痛镇静药物者。两组患者的基础信息差异无统计学意义（P＞0·05），见表1。本研究已通过射洪市人民医院伦理委员会审查。

表1 两组患者的基础信息

1·2 麻醉方法

所有患者术前常规禁食禁饮、不给予术前用药，入手术室后常规监测生命体征及脑电双频指数（BIS），开放静脉通道，充分预给氧后开始麻醉诱导。对照组及研究组均依次经静脉推注舒芬太尼0·4 ～0·5 μg/kg、顺阿曲库铵0·2 mg/kg、丙泊酚2 ～2·5 mg/kg，达到适当麻醉深度后开始气管插管。麻醉维持时根据术中实际情况经静脉追加适当剂量的舒芬太尼及顺阿曲库铵，调整吸入七氟烷浓度以维持适当的麻醉深度，保持BIS 值在40 ～60 之间。研究组经静脉泵注艾司氯胺酮0·5 mg/(kg·h)（恒瑞医药，批号：220611BL），其余用药及操作均同对照组。手术结束后常规行麻醉复苏并拔除气管导管。

1·3 观察指标

记录并分析术中麻醉药物用量、手术时间、住院时间、出入量及低血压发生情况。术前、术后2 h、术后1 d及术后2 d 采用简易智力状态检查量表(MMSE)评估两组患者的认知功能。同时于上述时间点检测患者血液中炎症相关指标（TNF-α、IL-1β、IL-6）及神经损伤相关指标（S100β、NSE）的变化。

1·4 统计学方法

采用SPSS 22·0 统计软件分析数据。计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用成组t检验。计数资料用百分比（%）表示，采用卡方检验。P＜0·05 时差异有统计学意义。

2 结果

2·1 两组患者的围术期基本情况

两组患者的麻醉药物用量、手术时间、住院时间、出血量、补液量及低血压占比均差异无统计学意义（P＞0·05），见表2。

表2 两组患者的围术期基本情况

2·2 两组患者的MMSE 评分变化

与术前相比，两组患者术后2 h 及术后1 d 的MMSE评分均较低（P＜0·05）；与对照组相比，研究组术后2 h及术后1 d 的MMSE 评分均较高（P＜0·05）。见表3。

表3 两组患者的MMSE 评分（分，±s）

表3 两组患者的MMSE 评分（分，±s）

注：与术前比较，★ P ＜0.05；与对照组比较，# P ＜0.05。

组别 例数 术前 术后2 h 术后1 d 术后2 d对照组 30 28.37±1.85 22.03±2.09* 24.10±2.06* 28.47±1.80研究组 30 28.60±1.07 25.27±1.80*# 26.63±1.71*# 28.57±0.90

2·3 两组患者血液中TNF-α、IL-1β、IL-6 及S100β、NSE 的变化

与术前相比，对照组术后2 h 的TNF-α 水平较高（P＜0·05）。与术前相比，对照组术后2 h 及术后1 d 的IL-1β 水平较高（P＜0·05），研究组术后2 h 的IL-1β 水平较高（P＜0·05）。与术前相比，对照组术后2 h、术后1 d 及术后2 d 的IL-6 水平较高（P＜0·05），研究组术后2 h 及术后1 d 的IL-6 水平较高（P＜0·05）；与对照组相比，研究组术后1 d 及术后2 d 的IL-6 水平较低（P＜0·05）。与术前相比，两组患者术后2 h 及术后1 d 的S100β 和NSE 水平均较高（P＜0·05）；与对照组相比，研究组术后2 h的S100β水平较低（P＜0·05），术后2 h 及术后1 d 的NSE 水平较低（P＜0·05）。见表4。

表4 两组患者血液中TNF-α、IL-1β、IL-6 及S100β、NSE 的浓度（±s）

表4 两组患者血液中TNF-α、IL-1β、IL-6 及S100β、NSE 的浓度（±s）

注：与术前比较，★ P ＜0.05；与对照组比较，# P ＜0.05。

指标 组别 例数 术前 术后2 h 术后1 d 术后2 d TNF-α（pg/mL）对照组 30 34.51±5.24 39.44±6.21* 35.49±5.18 35.40±5.96研究组 30 35.09±5.47 38.03±6.55 34.22±5.22 34.66±5.65 IL-1β（pg/mL）IL-6（pg/mL）S100β（μg/L）对照组 30 25.59±4.55 31.51±4.99* 29.48±4.96* 27.19±5.51研究组 30 25.11±4.74 28.80±5.75* 26.81±5.73 25.07±6.07对照组 30 17.34±2.27 23.91±3.67* 23.65±3.78* 21.56±3.73*研究组 30 18.17±2.14 22.04±3.91* 20.06±3.93*# 18.48±3.97#对照组 30 0.24±0.09 0.84±0.18* 0.33±0.14* 0.26±0.93研究组 30 0.22±0.08 0.60±0.16*# 0.33±0.11* 0.24±0.94 NSE（μg/L）对照组 30 6.01±1.92 16.22±3.60* 11.24±3.61* 6.72±2.86研究组 30 6.30±1.57 10.15±3.42*# 8.15±3.30*# 6.57±2.72

3 讨论

术后认知功能障碍的发生发展与神经系统的炎症反应、氧化应激、神经突触功能及神经递质的病理性改变密切相关，中枢神经系统的炎症反应是术后认知功能障碍的关键环节[11-12]。根据国际术后认知功能障碍研究的数据显示，在老年人口(＞60 岁)中，术后7 天内有25·8%的患者会出现术后认知功能障碍，10%左右的患者其术后认知功能障碍会持续超过3 个月[13]。最近的一项研究显示，老年患者发生术后认知功能障碍的概率为25%～40%[14]。除了发病率较高之外，术后认知功能障碍的危害也不容忽视，其常导致患者智力和记忆力降低，注意力不集中以及心理障碍等。术后认知功能障碍相关的临床症状可持续几天至数月不等，甚至在少数患者身上可遗留永久性损害。因此，针对术后认知功能障碍的有效干预措施在临床工作中具有至关重要的意义。

本试验以在麻醉维持药物中增加艾司氯胺酮为干预措施，研究结果显示艾司氯胺酮的应用对两组患者的麻醉药物用量、出入量及低血压发生情况均无显著影响，这可能与艾司氯胺酮的使用剂量相关。研究组患者术后2 h 及1 d 的MMSE 评分显著高于对照组，此结果提示艾司氯胺酮的使用在短期内可以有效改善老年患者的术后认知功能。

手术期间的各种应激可促进炎性因子的释放，引起外周及中枢的炎症反应，导致神经系统的功能异常，最终引起术后认知功能障碍的发生[15]。研究表明，IL-1β与老年大鼠的空间记忆能力密切相关，TNF-α 的升高可导致海马依赖性的认知缺陷[16-17]。此外，IL-1β 及TNF-α 的升高可通过后续级联反应诱导IL-6 的生成，而IL-6 的水平与组织损伤呈正相关。抑制IL-6 的产生是改善围术期认知紊乱的重要靶点[18-19]。在本试验的结果中，虽然两组患者的IL-1β 及TNF-α 水平在各个时间点均无显著差异，但与术前相比较时可以发现研究组TNF-α 的水平在所有时间点均未出现显著变化，IL-1β仅在术后2 h 时显著增高。此外，研究组术后1 d 及术后2 d 的IL-6 水平明显低于对照组。上述结果均提示艾司氯胺酮可在一定程度上降低炎性因子的水平，抑制炎症反应，改善术后认知功能障碍。

NSE 和S-100β 蛋白在神经元及神经胶质细胞的生长、增殖和分化中发挥着重要作用，当中枢神经系统发生损伤时，可从受损的细胞渗出并通过血脑屏障进入血液循环。血清NSE 和S-100β 蛋白水平变化能反映脑损伤的严重程度，是较早用于术后认知功能障碍评估的血清指标[20-21]。研究组术后2 h 的S100β 水平以及术后2 h和术后1 d 的NSE 水平明显低于对照组，该结果证实研究组的神经损伤程度更低。

综上，艾司氯胺酮可以改善老年患者的术后认知功能，其机制可能与抑制机体炎症反应及神经损伤有关。