李伟，王香，裴丽，高擎擎，黄海超

（天津中医药大学a.研究生院；b.护理学院，天津 301617）

妊娠晚期是指妊娠28 周及以后[1]。 孕晚期由于胎儿生长迅速，孕妇身心负荷加重，加之行动不便、社会功能受限，常出现如焦虑、抑郁、睡眠障碍、肢体疼痛等多种症状[2-4]，其中部分症状之间存在相互协同、强化作用，形成症状群，进一步加重其症状负担，增加围产期母婴不良结局发生风险[5-6]。 症状群是由2 种或以上同时发生、相互关联症状组成[7]，于2001年由Dodd 等[8]首次提出。症状群研究对妊娠晚期孕妇症状的早期识别和有效管理至关重要[9]。 相较于单一症状，对症状群进行识别归纳，可有效提高症状管理效率，提高孕妇生活质量，改善母婴不良结局[10]。目前， 国内外对症状群的研究处于发展阶段且多集中在癌症及慢性病等领域[11-12]，较少关注到孕妇这一群体，现有研究对孕妇症状群的识别归类尚不统一，不利于对孕妇症状群管理。 本研究采用范围综述的方法对国内外妊娠晚期孕妇症状群类型及特点、识别方法、影响因素进行汇总分析，为临床医护人员进行症状群管理提供依据。

1 资料与方法

本研究以澳大利亚JBI 循证卫生保健中心范围综述指南为方法学框架[13]。

1.1 确定研究问题 本研究目的是探讨妊娠晚期孕妇症状群相关问题。 具体如下。 （1）症状群类型及特点如何？（2）识别症状群的测评工具及分析方法有哪些？ （3）妊娠晚期孕妇症状群影响因素有哪些？

1.2 文献纳入与排除标准 纳入标准：（1） 妊娠晚期或妊娠满28 周至分娩前测量孕妇的症状；（2）调查症状群或2 个及以上症状相互关系的研究；（3）使用自我报告的调查、 问卷或睡眠日记来测量主观症状体验的研究。 排除标准：（1）存在妊娠并发症或妊娠合并症的孕妇；（2）症状资料收集时间不明确的研究；（3）非中英文文献、重复发表文献、无法获取全文及研究计划书、会议、综述和意见。

1.3 检索策略 检索PubMed、Embase、CINAHL、PsycINFO、Scopus、中国知网、中国生物医学文献库、维普网、万方数据库，检索时限均为建库至2023 年3 月21 日，并追踪纳入文献的参考文献，以减少遗漏。初步研究表明，症状群术语在妊娠晚期个体症状研究中应用较少。 因此，除使用症状群相关术语外，使用先验方法查找研究妊娠晚期症状的文献。 这些症状包括与疼痛、睡眠、抑郁、焦虑、压力和疲劳有关的术语。 英文检索词为“symptom*cluster*/symptom*clustered/co -occurrence/multiple symptoms/co -ncurrent symptoms/interactive symptoms/combination of symptoms/symptom constellation/symptom constellations/interrelationship of symptoms/interrelati-onships of symptoms/sleep/depression/mood disorders/anxiety/stress/psyc-hological/fatigue/pain”“pregnancy trimester,third/pregnancy trimester,first/pregnancy trimester,second/pregnancy/pregnant women/prenatal care/expe -ctant mother”。 中文检索词为“孕晚期/妊娠晚期/产前/妊娠/孕期/孕妇”“症状群/症状簇/症状对/症状集/症候群”。 采用主题词和自由词相结合方式进行检索。 以PubMed 数据库为例， 检索式为：(“symptom*cluster*”[ti-ab]/ “symptom*clustered”[tiab]/ “cooccurrence”[tiab]/ “multiple symptoms” [tiab]/ “concurrent symptoms”[tiab]/ “interactive symptoms”[tiab]/“combinat- ion of symptoms”[tiab]/ “symptom constellation”[tiab]/”“symptom constella- tions”[tiab]/ “interrelationship of symptoms”[tiab]/ “interrelationships of sym- ptoms”[tiab]/“sleep”[Mesh]/“depression”[Mesh]/“mood disorders” [Mesh]/“anxiety” [Mesh]/ “stress”[Mesh]/“psychological”[Mesh]/“fatigue”[Mesh]/ “pain”[Mesh]”) AND (“pregnancy trimester, third” [Mesh]/“pregnancy trime- ster, first”[Mesh]/ “pregnancy trimester, second” [Mesh]/ “pregnancy”[Mesh]/ “pregnant women”[Mesh]/“prenatal care”[Mesh]/ “expectant mother”[Mesh])

1.4 文献筛选 使用EndNote 20 软件进行文献剔重。 由2 名经过培训的研究者根据纳入和排除标准独立阅读标题和摘要进行初筛，之后阅读全文进行复筛。筛选过程中如遇分歧，通过与第3 名研究者讨论决定。

1.5 数据提取与分析 由2 名研究者使用标准化表格独立进行信息提取，提取内容包括作者、国家、研究类型、孕期、样本量、年龄、分析方法、评估工具、症状数量、症状群类型、影响因素。 提取过程中如遇分歧与第3 名研究者讨论。

2 结果

2.1 文献筛选结果 初检共获得12 126 篇文献，剔除重复文献后剩余5 848 篇。阅读标题、摘要初筛后排除5 673 篇；阅读全文排除162 篇，追溯参考文献纳入4 篇，最终纳入文献17 篇[14-30]。

2.2 纳入文献的基本特征 见表1。

表1 纳入文献的基本特征（n=17）

2.3 妊娠晚期孕妇症状群的类型及特点 17 篇文献根据症状群特点可划分为身体相关症状群、 不良情绪相关症状群和妊娠晚期孕妇特异性症状群3类，其中不良情绪相关症状群涉及的种类最多（n=21）[14-15，17，19，21-24，26-28，30]，主要包括焦虑症状群、抑郁症状群和快感缺乏症状群等。 身体相关症状群的种类相对较少有11 种[15，19-20，22，24-26]，主要涉及一般躯体症状群、睡眠相关症状群和活动无耐力症状群。妊娠晚期孕妇特异性症状群共提取出13 种[16，18，24-26，29-30]，主要由身体形象障碍症状群、害怕生育残疾儿症状群、害怕孩子出生等症状群构成。在本范围综述中，纳入的3 项研究[14，27-28]中识别出的症状群种类具有一致性，均为焦虑、抑郁和快感缺乏症状群，另有2 项研究[24，26]中各症状群的内部组成一致，其他各研究中症状群的种类及构成存在一定差异。

2.4 妊娠晚期孕妇症状群识别要素 涉及症状评估及分析方法2 个方面。（1）症状评估：纳入的17 项研究使用了12 种评估工具，评估工具根据测量症状的数量可划分为单一症状评估工具和多症状评估工具。 其中单一症状评估工具在各研究中应用最多（n=12）[14-18，20-21，23，27-30]，另有5 项研究[19，22，24-26]采用了多症状评估量表， 其中记忆症状评估量表（Memorial Symptom Assessment Scale, MSAS）是最常使用的评估工具（n=4）[22，24-26]。 （2）分析方法：17 项研究均使用定量分析方法识别症状群， 包括探索性因子分析（Exploratory Factor Analysis, EFA）、验证性因子分析（Confirmatory Factor Analysis, CFA）、 主成分分析（Principal Component Analysis, PCA） 和聚类分析（Hierarchical Cluster Analysis, HCA），其中探索性因子分析是最常用的分析方法 （n=9）[14，18，20，24-26，28-30]，5项研究[14，21，27-28，30]应用验证性因子分析方法，5 项研究[15-17，19，23]采用了主成分分析方法，仅有1 项研究[22]使用了聚类分析方法，另有研究（n=3）[14，28，30]使用了探索性因子分析和验证性因子分析2 种分析方法，增加了研究的严谨性。

2.5 妊娠晚期孕妇症状群的影响因素 妊娠晚期孕妇症状群的影响因素众多， 研究中主要涉及社会人口学因素和妊娠晚期孕妇妊娠特征两方面。 社会人口学因素主要包括年龄、 居住地、 家庭月收入、社会支持、产前教育情况、运动频率、孕前体质指数（body mass index, BMI）、与伴侣的关系、自尊等。 妊娠晚期孕妇妊娠特征因素主要包括孕周、产次、剖腹产、有无流产史等，见表2。

表2 妊娠晚期孕妇症状群的影响因素（n=6）

3 讨论

3.1 妊娠晚期孕妇症状群种类多样，然群内构成及命名不统一 妊娠晚期孕妇经历多种不同种类的症状群， 然各症状群的内部组成归类及命名存在一定的差异，有待进一步研究。 刘小玮等[24]研究中将孕妇出现的睡眠问题及便秘归为一般躯体症状群， 而苏比努尔·艾力等将睡眠问题和呼吸困难归为睡眠相关症状群，便秘、便血或肛门疼痛归为肠道相关症状群[25]。 徐晓芳等[26]研究中将孕妇出现的感到紧张、出汗和很难集中注意力症状归为神经精神症状群，Zhang 等[22]将感觉紧张、难以集中注意力症状、缺乏精力和感觉困倦归为情绪疲劳症状群， 出汗和口干归为体液缺乏症状群。 另有研究中各症状归类虽一致，但症状群命名并不相同。一项对妊娠晚期孕妇研究[24]中将孕妇出现体质量增加、皮肤改变症状命名为身体形象症状群，而另一研究[26]中将体质量增加、皮肤改变症状命名为身体形象受损症状群。因此，今后研究应进一步明确各症状群的核心症状， 在此基础上进一步检验症状群内部症状的一致性， 规范症状群的命名方法， 以便对妊娠晚期孕妇症状群进行统一有效管理。

3.2 妊娠晚期孕妇症状群识别方法需进一步探讨目前对妊娠晚期孕妇症状群的调查尚无最优方法。在对妊娠晚期孕妇症状群的研究中，症状群识别涉及症状评估和分析方法两个方面， 其中症状评估工具异质性较大。 在评估孕妇焦虑抑郁等心理症状时，Huizink 等[29]使用妊娠相关焦虑问卷修订版（Pregnancy related anxieties questionnaire—revised, PRAQ-R），Miller 等[21]研究中使用情绪和焦虑症状访谈（Interview for Mood and Anxiety Symptoms, IMAS），另有研究[15]使用贝克抑郁量表 （Beck Depression Inventory-II,BDI-II）。 妊娠晚期孕妇症状群对评估工具异常敏感，不同评估工具识别出的症状群差异较大。 Doster等[16]采用母亲胎儿依恋量表（Maternal Fetal Attachment Scale, MFAS）发现妊娠晚期孕妇存在期待、共情、关怀症状群。 Affonso 等[17]使用基于妊娠和产后指南的情感障碍和精神分裂症量表（Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia-Pregnancy and Postpartum Guidelines, SADS-PPG）发现妊娠晚期孕妇存在身体的担忧、气馁、精神运动迟缓症状群。因此，急需开发统一的症状群评估工具， 形成具有妊娠晚期孕妇特异性、多维度、系统全面的症状群评估量表。 同时在妊娠晚期孕妇症状群的研究领域， 分析方法较为单一。应进一步改进症状群分析方法，尝试使用新的方法或途径调查症状群， 如网络分析、 质性研究等，通过对多种分析方法进行检验与比较，确定最佳分析方法和符合临床实际的症状群。

3.3 妊娠晚期孕妇症状群困扰的影响因素 明确妊娠晚期孕妇症状群的影响因素是对其进行管理的基础和前提， 对症状群的影响因素进行汇总分析，可为医护人员识别重点孕妇，制定干预措施提供依据。 目前对症状群的影响因素的研究相对较少（n=6）[16，19，23-26]， 多集中在社会人口学因素和妊娠晚期孕妇妊娠特征方面。

3.3.1 身体相关症状群的影响因素 主要受年龄、运动频率、既往流产史、孕周等影响。 其中年龄是活动无耐力症状群的危险因素，苏比努尔·艾力等[25]指出，高龄孕妇因身体机能相对较差，更易出现疲乏不适等情况，活动无耐力症状群更明显。 刘小玮等[24]研究结果显示， 运动频率是一般躯体症状群的影响因素，每周运动时间≥3.5 h 孕妇比每周运动时间＜3.5 h孕妇一般躯体症状群得分更低。除此之外，一般躯体症状群还受既往流产史的影响，徐晓芳等[26]研究表明有流产史的孕妇一般躯体症状群更为显著。 孕周是睡眠相关症状群主要影响因素，有研究[25]指出，随着孕周增加，孕妇睡眠问题更加严重，睡眠相关症状群更加突出。 可能是子宫在随孕周增大的过程中加重对膀胱压迫，孕妇易出现夜尿增多，导致其睡眠质量下降。孕妇睡眠问题不仅会导致不良妊娠结局，还是产后抑郁的独立危险因素[31]，故护理人员应重点关注孕妇睡眠问题，加强对孕妇的睡眠管理，及时提供合理的指导。

3.3.2 不良情绪相关症状群的影响因素 家庭月收入、社会支持、与伴侣关系、自尊是不良情绪相关症状群主要影响因素。 其中社会支持和家庭月收入是神经精神症状群的影响因素，徐晓芳等[26]研究结果显示，社会支持是神经精神症状群的影响因素，良好的社会支持可以有效降低孕妇神经精神症状群发生。 另有研究[32]表明，提高孕妇孕期社会支持可以有效缓解和降低妊娠期压力等不良情绪， 提高孕妇分娩自我效能水平。 这提示护理人员可以通过加强家庭、朋友等对孕妇的支持来降低孕期负性情绪，降低不良情绪相关症状群的发生率。 刘小玮等[24]研究结果显示，相比于家庭月收入高的孕妇，家庭月收入低的孕妇神经精神症状群更明显。 另有研究[33]指出，相比于高收入家庭孕妇， 低收入家庭孕妇抑郁症状发生率更高。可能是高收入家庭孕妇生活品质较高，精神文化娱乐生活更加丰富， 利于孕妇保持良好精神状态。 孕妇与伴侣关系和自尊是抑郁症状群的影响因素，Kleiverda 等[19]研究结果表明，怀孕初期与伴侣关系以及怀孕后期的自尊与抑郁症状群有显著关系， 良好的伴侣关系和高的自尊可以有效降低抑郁发生。

3.3.3 妊娠晚期孕妇特异性症状群的影响因素 主要受产前孕周、居住地、孕前BMI、教育程度、年龄、收入等影响。 孕周、居住地和孕前BMI 是身体形象相关症状群的影响因素，刘小玮等[24]研究结果显示，随着孕周增加，孕妇体形发生明显改变，身体形象症状群更加突出。 另有研究[34]指出，因农村孕妇孕期保健健康教育系统不完善等原因，孕期缺少饮食、运动相关指导，体质量控制较差，身体形象障碍更为明显。 苏比努尔·艾力等[25]研究结果显示，孕前BMI 偏高的孕妇身体形象障碍症状群得分更高。Hartley 等[35]也指出，孕前BMI 高于正常值的妇女孕期体型变化更加显著， 更易出现身体形象障碍。这提示护理人员应做好孕妇孕前健康教育，指导合理膳食，适当运动，避免孕前过度肥胖[36]。Doster 等[16]研究表明，孕妇教育程度、年龄、收入是期待症状群的影响因素，同时孕妇的教育程度也是共情症状群和关怀症状群的影响因素，相比于高文化水平的孕妇，低文化水平的孕妇共情症状群和关怀症状群更为明显。

3.4 本研究的局限性 本研究存在一定的局限性：（1） 在本研究中排除了存在妊娠并发症或妊娠合并症孕妇的研究。 因此，妊娠晚期孕妇症状群的类型、内部组成及症状群的影响因素在这些孕妇中可能存在一定差异。 （2）本研究纳入的文献为中英文文献，未纳入会议以及除中英文以外的研究。因此，可能存在一定的偏倚。 （3）按照Arksey 和O’Malley 范围综述方法学[37]对纳入文献质量评价为非必需。 因此，本研究未对纳入文献进行质量评价。

4 结论

本研究通过范围综述发现妊娠晚期孕妇经历多种不同种类的症状群， 然而症状群种类及内部构成存在一定的差异， 提示护理人员应做好孕妇症状群内核心症状的评估， 根据症状群特点制定针对性干预措施。 目前对妊娠晚期孕妇症状群的研究仍处于发展阶段，研究内容较为局限。 妊娠晚期孕妇症状群对评估工具敏感， 然而各研究中评估工具异质性很大，特异性较低。 妊娠晚期孕妇症状群的分析方法较为单一， 现有研究未对不同分析方法的最佳适用条件进行检验。 今后应进一步检验各症状群的内部构成， 扩大对症状群演变轨迹、症状群间关系等领域研究，进一步开发统一系统评估妊娠晚期孕妇症状的特异性工具， 拓展调查症状群途径，优化症状群的识别，依据各症状群种类特征构建精准化的症状管理方案， 提高症状群管理效率。