★ 李福生 王茂泓 吴国庆 罗学文 皮持衡,3（1.江西中医药大学附属医院 南昌 330006；2.皮持衡全国名中医传承工作室 南昌 330006；3.江西中医药大学 南昌 330004）

皮持衡教授系第四届国医大师，从事中医临床、教育、科研工作近60 年，学术造诣深厚，临床经验丰富，对中医内科病证及疑难杂病具有深厚的辨证施治功底，尤其擅长肾病的临床辨治，专注于肾系病证的研究40 余年，颇有心得，提出慢性肾病诊治“四难”、肾病“五论”等学术思想，广泛运用于临床，疗效显著［1］。在多年的临证中积累了丰富的临床经验，对于慢性肾病的病因病机、各种肾病的证候特点及治疗用药选方，如何多途径早期防治肾功能损害等，均有自己独到的认识与见解。笔者有幸侍诊于旁10 余年，目睹皮老运用自创三仁泄浊膏加减治疗各类慢性肾衰竭，获益良多。本文将其经验介绍如下。

1 病因病机

中医学中无慢性肾衰竭的病名，据其临床表现可归属于“溺毒”“关格”“虚劳”等范畴。其病机多以正虚为纲，邪实为目，二者互为因果，往往是虚实夹杂，杂证丛生，病情复杂。

在慢性肾衰竭的发生、发展中，虚、湿、瘀、毒共同构成其四大基础病机，且四大因素相互影响，互为因果：“虚”可导致水湿停积，血行涩滞，尿毒蕴积；“湿”可阻碍血运，损伤脏腑，衍生湿毒；“瘀”则造成脏腑失养，水湿停滞，尿毒内聚；“毒”则耗损正气，留滞水湿，阻滞血运，其中以“虚”为其发生、发展的根本。本病病位主要在脾肾，病性虚实夹杂，病情缠绵难愈［2］。

1.1 脾肾虚衰，多脏受累

慢性肾衰竭由多种慢性肾病迁延不愈，病情日渐加重，导致多脏腑、气血精液的虚损，或功能异常。

1.2 脏气虚弱，水滞湿遏

慢性肾衰竭的“湿”是指水湿、水气，既是肾病发展的致病因素，亦是慢性肾衰竭的病理产物。水湿产生一是因脾肾气（阳）虚损，气化无力，水湿内停；二是体虚肺气不足，感受外邪，肺失通调，水湿内停；三是脏腑亏虚，血瘀肾络，气机阻滞，水湿内停。

1.3 泌浊受阻，尿毒积蓄

慢性肾衰竭的“毒”是指体内的代谢产物，既是慢性肾衰竭的病理产物，亦是导致生命垂危的诱发因素，谓之“尿毒”或“溺毒”。“溺毒”的产生一是由于久病致肾络瘀阻，尿毒排泄障碍；二是因脾肾衰败，三焦气化不利，体内代谢产物蓄积所成；三是久病水湿不愈，湿阻气机，湿聚浊留，蕴而成毒。

1.4 久病脏损，血络瘀阻

慢性肾衰竭病情缠绵，常导致气血运行不畅，血壅于经脉或脏腑之内，所谓“久病入络”。究其原因有三：（1）因虚致瘀。因气阳虚，久而成瘀；或阳虚阴寒内生，血涩于脉络之中；又有久病营阴耗损，津液不足以载血；或阴虚内热，煎熬阴血而血液黏滞成瘀。（2）因水病及血。肾虚则气化无力，水湿不化，壅滞经络，气机受阻不畅则血行涩滞而成瘀，即经曰“孙络水溢，则经有留血”。（3）因湿毒致瘀。由于脏腑功能失调，升降开合失常，当升不升，当降不降，当藏不藏，当泄不泄，精微不摄而漏出，水浊不泄而滞留，因而产生湿毒之邪。湿毒致瘀，其因有二：其一，肾失开阖，清浊不分，湿浊内壅或湿毒伤络，血行失畅，故而成瘀；其二，湿浊郁而化热，湿热内盛，阻滞气机或热盛煎熬津血也可致瘀。

2 临证治要

2.1 治本宜缓，治标当急

慢性肾衰竭患者长期久病不愈，补虚非一朝一夕所能救，缓缓调补、渐渐振复，即所谓“治本宜缓”。湿、毒、瘀邪不同程度存在于慢性肾衰竭病程中，且病邪日渐加重，最能使病情深重，造成三焦逆乱，阴阳乖戾危及生命，因此及时祛邪可缓解危殆，即“治标必急”。

2.2 复气化促湿化

慢性肾衰竭主要由于脾肾虚衰分清降浊功能丧失，一旦湿浊尿毒停留体内，始终难于清除，且呈不断加重趋势，一方面影响正气的振复，另一方面亦在不断加速脏腑、气血精液的耗损，病情在邪毒的肆虐下日渐严重，故清除和排出湿浊尿毒，平衡阴阳十分重要。由于湿浊尿毒的产生源于肾脏气化重损，以致清难升、浊失降，湿浊尿毒潴留于内，故治疗势必总以振复其气化为前提，化湿解毒于始终。

2.3 和营化瘀贯穿全程

血行瘀滞是影响慢性肾衰竭脏气振复的主要因素之一，提供充盈的气血循环，是振复脏气的主要手段。因此，全程的和营活血（化瘀）尤为必要。

2.4 治法交替

慢性肾衰竭病情复杂，处方用药较棘手，皮老常常采用交替疗法：据其正虚邪实的偏胜偏衰而采用或补泻交替，扶正祛邪；或敛散交替，摄精散邪；或养阴与温阳交替，调整阴阳；或升降交替，疏利气机。这些交替治疗常获得较为满意的疗效。

3 三仁泄浊膏

（1）方剂组成：苦杏仁10 g，白蔻仁10 g，薏苡仁10 g，法半夏10 g，竹叶10 g，当归20 g，川芎20 g，乌贼骨24 g，茜草6 g，何首乌30 g ，鱼腥草30 g，威灵仙30 g ，青皮15 g，陈皮15 g，土茯苓30 g。（2）功效：清腑降浊，畅中行气，化瘀通络。（3）主治：用于气机逆乱、清浊相干之慢性肾功能不全。（4）方解：慢性肾衰竭的形成存在“虚、瘀、湿、毒”四大基本病机，虽然概括为“脾肾亏虚为本，邪实内聚为标”，但其实质是三焦气化不利，饮食水谷不能化为津液，反转化为湿浊；气机升降失调，当升不升，当降不降，当藏不藏，当泄不泄，精微不摄而漏出，水湿不泄而滞留，酝酿成痰。亦可由于病程冗长，久病导致血脉瘀滞，即所谓“久病入络”而络阻血瘀也。方中以杏仁辛开宣利上焦肺气，气行则湿化；白蔻仁芳香化湿、行气宽中，畅中焦之脾气；薏苡仁甘淡渗湿利水以健脾，使湿热从下焦而去，三仁合用以通利三焦，是为主药。竹叶、鱼腥草甘寒淡渗，加强君药清热利湿之功；法半夏、陈皮、土茯苓燥湿化痰、解毒除湿、和胃降逆，寓二陈汤之意；乌贼骨、茜草走血分，收敛止血，凉血化瘀，两者合用，一散一收，以奏祛瘀生新之效；再用当归、川芎、何首乌活血行气、润肠通便，以青皮疏肝破气，使补而不滞。全方攻中有补，攻补兼施，且方中以川芎行气升清阳，二陈和中降浊阴，一升一降以调畅气机。诸药合用使湿浊内化，脉络通畅，脾胃调和，清升浊降，则瘀浊可除。现代药理学研究表明，苦杏仁、白蔻仁、薏苡仁、法半夏、陈皮、青皮、土茯苓、威灵仙均具有抗菌消炎，降低肠道毒素，抑制肠道细菌繁殖等作用，且白蔻仁、青皮尚有促进胃肠蠕动作用，从而抑制毒素在肠道内被重吸收；竹叶、鱼腥草能利尿、抗炎；当归、川芎、何首乌可以促进血红蛋白及红细胞生成，促进骨髓造血功能，从而改善肾性贫血，并能扩张血管，增加肾脏灌注量以减轻肾脏缺血。（5）随症加减：大便秘结者，加大黄10 g；胸闷、气逼者，去竹叶、当归、川芎、乌贼骨、茜草，加枳壳10 g、竹茹10 g、丹参15 g；关节痉挛疼痛者，加蚕砂10 g、木瓜30 g；血瘀症状明显者，合用丹黄化瘀汤（丹参、大黄、川芎、泽兰、桃仁、水蛭）；痰热症状明显者，合用温胆汤加味，交替服用，隔日1 剂。

4 验案举隅

患者罗某，男，65 岁，2017 年8 月28 日初诊。病史：患者于2015 年上半年体检时发现尿蛋白（3+），肾功能异常，血肌酐（Scr）160 µmol/L。在当地医院诊治，诊断为“慢性肾功能衰竭”，予以肾衰宁、尿毒清、百令胶囊、包醛氧淀粉、黄葵胶囊等治疗，期间未规律复查肾功能。2017 年7 月26 日因疲乏感明显，在省内某三甲医院住院治疗。查肾功能：BUN 22.3 mmol/L，Scr 433.7 µmol/L，UA 471 µmol/L，血常规RBC 2.52×1012/L（3.5～5.5），Hb 86 g/L（110～160），PLT 135×109/L，尿PRO（3+）。诊断为“慢性肾脏病5 期、肾性贫血、肾性高血压病”，予以肾衰宁、百令胶囊、碳酸氢钠、左卡尼汀等治疗，病情未见缓解。主治医师建议患者行替代治疗准备，患者拒绝并自动出院。近半个月感恶心呕吐，2017 年8 月24 日复查肾功能+电解质示：BUN 31.5 mmol/L（2.9～7.1），Scr 624 µmol/L（35～110），UA 537 µmol/L（135～420），血清K 3.8 mmol/L（3.5～5.5），血清Na 140.8 mmol/L（135～145），血清Ca 2.1 mmol/L（2～2.8），血CO2CP 7.3 mmol/L（20～28）。故来我院国医堂诊治。

现症：精神萎靡，神疲乏力，恶心呕吐，纳差，口干，口苦，自觉口中尿臊味，面色暗黄，寐浅多梦，左腰酸胀，大便日行3～4 次，夜尿2～3 次、泡沫多，舌质暗淡，苔黄厚腻，脉弦偏滑。诊断：肾衰病（脾肾亏虚，痰瘀互结）。治法：先以清热化痰、降逆和络治其标，后以健脾益肾复其本。处方：（1）肾衰泄浊汤（院内制剂）：150 mL×28 袋，口服，150 mL/次，2 次/d；（2）三仁泄浊膏化裁：杏仁10 g，白蔻仁10 g后下，薏苡仁30 g，法半夏10 g，青皮10 g，陈皮10 g，土茯苓30 g，枳壳15 g，竹茹15 g，炙甘草6 g，生姜5 片，丹参15 g，泽兰15 g，丝瓜络10 g，瓦楞子15 g，田七粉3 g冲服。7剂，每日1/2剂，水煎，中餐后服。（3）降压药、纠正贫血药：暂同前服用。

2017 年9 月3 日二诊：复查生化指标等。BUN 14.9 mmol/L，Scr 364.0 µmol/L，UA 509 µmol/L，β2-MG 16.8 µmol/L（0～3），血清Ca 1.8 mmol/L，甲状旁腺激素205.7 pg/mL（12～88）；尿常规PRO（2+）；血常规RBC 2.46×1012/L，HGB 76.7 g/L。患者药后精神好转，自觉全身轻松，恶心、呕吐感大减，口中尿臊味减轻，颜面与双下肢轻度浮肿，四肢偶有抽搐，纳食好转，睡眠不深，夜尿6～7 次，大便日行5～6 次、不成形，小便有泡沫，舌质淡暗，苔黄腻，脉沉弦。处方：（1）肾衰泄浊汤、降压药及纠正贫血药暂同前服用；（2）守上方，加益智仁20 g、鸡血藤30 g。14 剂，每日1/2 剂，水煎，中餐后服；（3）碳酸钙D3片：1 片/次，1 次/d。

2017 年10 月20 日三诊：复查肾功能等。BUN 23.8 mmol/L，CREA 348.0 µmol/L，UA 440 µmol/L，CO2CP 10.7 mmol/L；尿常规BLD（+-），PRO（3+），VC（+-）。患者神志清，精神可，感全身困重，偶有头晕，不思饮食，厌油腻食物，口干不苦，四肢仍有抽搐，寐可，夜尿4～5 次，小便有泡沫，大便稀溏、日行4～5 次，畏寒，舌淡，苔白腻、有裂纹，脉沉弦。处方：（1）肾衰泄浊汤：同前服；（2）右旋糖酐铁分散片、碳酸钙D3片、苯磺酸氨氯地平片：同前服用；（3）调整三仁泄浊膏化裁。处方：杏仁10 g，白蔻仁10 g，薏苡仁30 g，法半夏10 g，竹叶10 g，通草6 g，茜草6 g，乌贼骨24 g，当归20 g，川芎20 g，青、陈皮各10 g，土茯苓30 g，木瓜30 g，益智仁20 g，田七粉3 g冲服。14 剂，每日1/2 剂，水煎，中餐后服。

2017 年11 月20 日四诊：复查肾功能。PRO（2+），BLD（-），CREA 281.7 µmol/L，BUN 20 mmol/L，UA 474 µmol/L，CO2CP 19.1 mmol/L。患者：精神可，神志清，偶有头晕，经常夜晚全身瘙痒，口中和，纳可，寐欠安，大便日行2～3 次、质偏稀，小便有泡沫，夜尿5～6 次，舌质淡胖，苔黄腻，脉沉缓。处方：（1）肾衰泄浊汤：同前服；（2）守上方，加白鲜皮30 g、地肤子20 g；（3）右旋糖酐铁分散片、碳酸钙D3片、苯磺酸氨氯地平片：继服。后患者病情稳定，Scr 控制在300 µmol/L 左右。至今仍在门诊治疗。

按语：本案患者病史冗长，就诊时Scr 高于600 µmol/L，已进入终末期肾病。据其当前主要症状恶心呕吐、口干口苦及寐浅多梦等，结合舌红苔黄腻、脉弦滑，辨证为痰热蕴结、浊毒上逆之标证，加之久病入络多瘀，故初诊时基于《内经》之“间者并行”治则，先以肾衰泄浊汤通腑泄浊解毒，再将三仁化浊膏调整为三仁温胆汤加丹参、泽兰、三七粉清热化痰、降逆和络，后以琥珀酸亚铁片等纠正贫血药培补气血。二诊时患者诸症缓解，实验室指标有所好转，效不更方。据患者夜尿频多、四肢抽搐，酌加益智仁温肾纳气、缩尿止遗，鸡血藤活血止痛、舒筋和络。三诊时痰热之象已明显减轻，以浊毒之症为甚，故而调整处方为三仁泄浊膏加木瓜、益智仁温肾纳气、舒筋和络。四诊时患者指标已明显好转，据个别症状微调处方，守法继进。

“肾者水脏，主津液”，为五脏之本，故一切致病因素凡可损及肾的正常生理功能时，皆易发生水液代谢异常而致停痰聚湿成饮，或内外之湿相合，久而化热，湿热蕴积必阻三焦气机，且部分肾病治疗中激素的运用更增加了湿热证的发生机率，从而为三仁泄浊膏的应用提供了依据。在此基础上，再辨湿热之轻重，上中下焦之缓急，随证化裁，使三利三焦又各有侧重，总以宣上、畅中、渗下、分消走泄为宗旨，使湿去热孤，终达湿热之邪去而诸症消。