改良俯卧位通气对急性呼吸窘迫综合征患者呼吸功能及预后的影响

2024-03-12白奎郭凤杰秦国泉

河南医学研究 2024年3期

白奎,郭凤杰,秦国泉

(河南大学第一附属医院 ICU,河南开封 475000)

急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)属于临床常见的重症疾病之一,指的是心源性之外多种与肺部相关因素引起的急性呼吸衰竭,患者多表现出呼吸功能障碍,该种疾病起病急且病情进展迅速,在短期内病死率较高[1-2]。机械通气是ARDS患者常用干预方式,目的是有效降低不良事件的发生率及死亡率[3]。ARDS患者机械通气多采取俯卧位通气,能够有效减少患者心脏纵隔对下垂肺区的压迫,提高胸腔顺应性,改善患者机体氧合状态[4],但长期采取传统的俯卧位通气容易造成气管导管阻塞、压力性损伤等现象发生[5]。基于此,对传统俯卧位通气进行改良至关重要,主要包括对俯卧位通气体位的改进,对于降低不良事件的发生具有显著意义[6]。故本研究通过对52例患者进行前瞻性分析,旨在探究改良俯卧位通气对ARDS患者一系列临床指标、不良事件发生及预后情况的影响,为患者获得更理想的干预结果提供科学意见。

1 资料与方法

1.1 一般资料

前瞻性选取河南大学第一附属医院2020年3月至2022年6月收治的98例ARDS患者作为研究对象。纳入标准:(1)符合《急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南(2006)》[7]中关于ARDS诊断标准,且经影像学确诊;(2)符合俯卧位通气适应证,存在通气障碍,特别是有氧合障碍;(3)通气时间>24 h;(4)氧合指数≤200 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);(5)无妊娠期女性;(6)患者及其家属知情。排除标准:(1)不可逆器官损伤;(2)通气前心力衰竭;(3)精神疾病;(4)恶性肿瘤;(5)出血;(6)胸腹部大手术后。通过随机数字表法分为A、B组。A组52例患者中男性31例、女性21例;年龄51～84岁,平均(68.50±7.23)岁;体重指数(body mass index,BMI)18～25 kg·m-2,平均(23.65±1.04)kg·m-2;APACHEⅡ评分(17.56±4.10)分;病因为重症肺炎40例、胰腺炎8例、其他4例;病程(15.32±3.25)h;合并高血压5例、糖尿病6例。B组46例患者中男性27例、女性19例;年龄53～86岁,平均(69.76±6.94)岁;BMI 17～25 kg·m-2,平均(23.57±1.10)kg·m-2;APACHEⅡ评分(17.48±4.07)分;病因为重症肺炎37例、胰腺炎7例、其他2例;病程(15.20±3.18)h;合并高血压4例、糖尿病5例。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),存在可比性。本研究经医院医学伦理委员会审批通过。

1.2 干预方法

B组:接受传统俯卧位干预,操作成员包括医生、呼吸治疗师、护士等5名。在实施操作前60 min停止胃肠营养并进行胃肠排空,采取镇静镇痛措施,清除气道内、声门下、口鼻腔分泌物,固定气道导管等管路,使用泡沫减压贴覆盖患者面部、肩部等位置。操作者站立在患者床头、床旁,辅助患者翻身并在其身下垫滑布。通过滑布帮助患者对侧方向翻身,翻转90°侧卧位,在髂部、肩部、膝盖下方垫软垫,翻转90°呈俯卧位,在患者头面部垫马蹄形乳胶垫减少压迫。在患者背部安贴电极,每间隔2 h翻身并将患者头部托起1次,连续俯卧位通气16 h后改成仰卧位。

A组:俯卧位操作与B组一致,两组俯卧位均按照院内规范,所有医护人员均进行严格培训。加入改良式操作,即利用翻身床床头抬高并将侧卧功能调整为目标体位。主要为:在患者双侧放置长方形软垫,防止患者移位,在操作面板调节翻身床位置,使患者保持头高脚低30°,而后将整体侧卧位调整为30°,间隔2 h自动更换左右侧整体侧卧位并手动托头1次,16 h俯卧位后改为仰卧位。

1.3 观察指标

(1)对比两组机械通气时间、撤机成功率。(2)采用多功能监护仪监测两组患者干预前、干预后(俯卧位通气4 h后)血流动力学指标心率(heart rate,HR)、平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)、中心静脉压(central venous pressure,CVP)。(3)采用哈美顿GALILEO伽利略呼吸机,通过同步间歇指令通气(SIMV)模式,将潮气量设置为6 mL·kg-1,通过吸气末屏气法监测患者呼吸动力学指标气道阻力(airway resistance,R)、静态肺顺应性(static compliance,Cst)。(4)抽取所有患者干预前后动脉血3 mL,通过床旁血气分析仪检测氧合指数;依据2006年世界腹腔间隔室综合征联合会中关于膀胱内侧压法[8],检测患者腹腔压力。(5)观察两组不良事件发生情况,包括压力性损伤、急性胃肠损伤、意外脱管、恶心呕吐等。(6)对所有患者进行3个月随访,观察病死情况。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组机械通气时间、撤机成功率比较

A组机械通气时间低于B组,撤机成功率高于B组,组间差异具统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 两组机械通气时间、撤机成功率比较结果

2.2 两组患者干预前后血流动力学指标比较

干预前,两组患者HR、MAP、CVP水平比较,组间差异无统计学意义(P>0.05);干预后,两组患者HR均较干预前上升,干预前后组间差异有统计学意义(P<0.05);两组干预前后差值比较,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 两组患者干预前后血流动力学指标比较结果

2.3 两组患者干预前后呼吸动力学指标比较

干预前,两组患者R、Cst水平比较,组间差异无统计学意义(P>0.05);干预后,两组Cst水平均较干预前上升且A组高于B组,组间差异有统计学意义(P<0.05);两组干预前后差值比较,差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 两组患者干预前后呼吸动力学指标比较结果

2.4 两组患者干预前后氧合指数、腹腔压力比较

干预前,两组患者氧合指数、腹腔压力水平比较,组间差异无统计学意义(P>0.05);干预后,两组腹腔压力均较治疗前上升且A组低于B组,组间差异有统计学意义(P<0.05);两组干预前后差值比较,差异有统计学意义(P<0.05),见表4。

表4 两组患者干预前后氧合指数、腹腔压力比较结果

2.5 两组患者不良事件发生情况比较

A组不良事件总发生率低于B组,组间差异有统计学意义(P<0.05),见表5。

表5 两组患者不良事件发生情况比较结果[n(%)]

2.6 两组患者随访情况

对所有患者进行3个月随访,结果显示,A组病死率为23.08%(12/52),B组为43.48%(20/46),A组低于B组,组间差异有统计学意义(χ2=4.620,P=0.032)。

3 讨论

ARDS以顽固性低氧血症为主要特征,患者多处于重症监护室,患者多存在血流动力学、呼吸功能不稳定的现象[9]。研究指出,俯卧位通气治疗能够改善患者塌陷肺泡的复张情况,促进氧合作用,有效改善ARDS病情,但长期的俯卧位通气会导致患者呕吐、压力性损伤等风险上升,从而延长患者治疗时间并造成更庞大的经济支出,不利于患者康复且给其家庭带来沉重负担[10]。改良式俯卧位通气在传统俯卧位体位基础上进行改进,加入了长方形软垫,并改进了整体侧卧位,明显减少身体压迫[11]。本研究将该种方式应用在ARDS患者中,展现出较好的干预效果。

本研究结果显示,干预后两组HR水平均高于干预前,两组在干预后血流动力学指标比较差异无统计学意义,表明患者的血流动力学并没有因体位改变而发生较大的差异。A组Cst水平高于B组,表明患者在通气干预后心率状况均发生变化,Cst为静态肺顺应性,表示患者呼吸过程中气流阻塞情况,与肺部组织的弹性有关[12]。改良式俯卧位通气更好地改变了患者肺部的顺应性,加入了长方形软垫固定患者位置,将抬起角度控制在30°,使背侧肺泡复张更有效,使纵隔与心脏对背侧区域的压迫减少,从而使背侧肺部通气效果提高,改善了胸肺顺应性。。A组患者腹腔压力高于B组,原因可能是改良俯卧位时,由于体位改变,腹壁受到更大张力,导致腹腔压力升高,另外抬高床头可能改变膈肌位置,从而影响腹腔压力分布[13]。ARDS因疾病的影响,血液中包含较多的炎症因子,从而发生全身性炎症反应综合征的可能性高,多存在急性胃肠受损情况[14],故改良式俯卧位通气通过对患者体位的调整,进一步减少了胃内容物反流误吸,缺氧的纠正改善了胃肠道氧供。除此之外,A组不良事件总发生率较B组低,且3个月后的病死率较B组低,提示采用改良式俯卧位通气能够降低患者不良事件发生风险,短期预后佳,探究其原因在于:改良式俯卧位通气采用头高脚低30°,能够使重心下移,有效减轻头部压迫,且通过翻身床进行头高脚低、整体侧卧位调整,能够减少对患者的移动,避免频繁翻身及软垫移位导致的擦碰[15],一定程度上减轻了护士人员的工作量。