阳王磊 孔令韬 李 珍

1.南京市高淳中医院泌尿外科 (江苏 南京 211300)

2.南京市高淳中医院超声科 (江苏 南京 211300)

肾及上段输尿管结石均是泌尿系统常见结石类型，该疾病近年来呈现出明显的增加趋势[1]。肾结石主要发生于肾盂和肾盏，其发生与晶体物质在肾内的过度沉积有关[2-3]。上段输尿管结石主要发生于上段输尿管的结石。肾及上段输尿管结石对患者肾脏功能有一定影响，患者可能伴随尿频、尿急、尿痛、血尿等症状[4]。该疾病的治疗随着医学手段的不断迭代而更新[5]。输尿管软镜具备微创、安全的优势，在肾及上段输尿管结石的治疗中发挥了重要作用[6]。经尿道输尿管软镜钬激光碎石术(Flexible Ureterosc opic Holmium Laser Lithotripsy，FURS)可发挥良好的碎石作用[7]。但FURS干预后，患者可能伴随一定程度的肾损伤。因此，本研究对经尿道FURS对肾及上段输尿管结石患者的排石效果及肾功能的影响进行分析，以明确该手术对肾功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料研究数据源于2021年9月-2023年10月内本院收治的84例肾及上段输尿管结石患者病历资料。84例患者中男性50例(59.52%)，女性34例(40.48%)，年龄范围：23-81岁，平均年龄(65.89±13.25)岁，体质量指数：18-23kg/m2，平均体质量指数(22.71±1.25)kg/m2，合并基础疾病：高血压24例(28.57%)，高血脂20例(23.81%)，糖尿病17例(20.24%)，结石直径：1-2.5cm，平均结石直径(2.03±0.40)cm，肾结石51例(60.71%)，上段输尿管结石11例(13.10%)，肾结石合并上段输尿管结石22例(26.19%)。

纳入标准：于我院确诊为肾结石或上段输尿管结石；临床资料齐全。排除标准：精神疾病或认知障碍者；存在心、肝等异常损伤者；其他疾病引起的肾功能异常；存在血液相关疾病或消化系统疾病或恶性肿瘤者；既往输尿管手术史；伴随髋关节畸形者；截石位困难者。

1.2 方法经尿道FURS治疗。所有患者实施麻醉后，取截石位，消毒。先以F8/9.8输尿管硬镜探查输尿管，如输尿管管腔狭窄，留置双J管二期手术，如已一期置双J管后，取出双J管，输尿管镜探查输尿管后，逆行置入斑马导丝，退出输尿管硬镜，随后沿导丝将软镜鞘置于肾盂，取出鞘芯、导丝，建立尿道外口至肾盂的通道，置入storz或沃克输尿管软镜，采用无锡大华钬激光碎石机进行碎石，参数设置：200μm光纤，能量及频率分别为1.0～1.5 J、15～25Hz，置入激光光纤实施碎石，较大结石碎块予取石网篮抓取，术后留置双“J”管及导尿管。

1.3 观察指标及评价标准(1)排石效果。记录患者术后半月及术后1月的结石清除率。结石清除有效的评价标准：以KUB平片或CT或超声进行检查，检查结果显示，患者结石大小＜4mm，则说明结石清除有效。(2)术后及术后情况。记录患者手术时间、住院时间，置鞘成功率，术中、术后碎石情况。(3)肾功能损害相关指标水平。分别于治疗前后收集患者静脉血，以说明书中详细步骤测定肌酐、尿素氮、半胱氨酸蛋白酶抑制剂C(cystatin C，Cys-C)的含量。(4)并发症。记录患者术后发生肾实质损伤、发热、出血、撕脱、输尿管穿孔以及尿源性脓毒血症的例数。

1.4 统计学方法以SPSS 26.00分析数据，手术时间、住院时间、肌酐、尿素氮、Cys-C等计量数据以(±s)描述，t检验，三个时间点的比较以F检验，结石清除率、置鞘成功率、并发症等分类变量以[n(%)]描述，c2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 排石效果术后半月结石清除例数为62例，结石清除率为(62/84)73.81%；术后1月结石清除例数为71例，结石清除率为(71/84)84.52%。

2.2 术中及术后情况所有患者手术时间为40min～100min，平均手术时间(76.85±10.85)min。全部病例软镜鞘的置鞘成功率为(84/84)100%。本组84例患者中仅2例为铸型结石，实施二次碎石后取净，其他患者均一次碎石成功。84例患者中33例输尿管上段结石均一次取净结石。患者住院时间为4～6d，平均住院时间(4.24±0.55)d。

2.3 肾功能指标比较与治疗前相比，经尿道FURS治疗12h后患者的肌酐、尿素氮、Cys-C水平均升高，差异显著(P＜0.05)，与治疗后12h相比，治疗后72h各指标水平均降低，差异显著(P＜0.05)。见表1。

表1 肾功能指标比较

2.4 并发症经尿道FURS治疗后，术后2例患者发热，经过对症处理后均明显好转，并发症总发生率为2.38%，无其他并发症。

3 讨 论

肾及上段输尿管结石的形成及进展机制暂不明确。截至目前，主要将该疾病的发生归结于肾内结晶沉积、性激素水平异常变化、微生物群的改变、巨噬细胞分化等[8-11]。结石类型以钙结石为主[12]。经尿道FURS是肾及上段输尿管结石的有效治疗手段。但其可能引起的肾损害还需要进一步评价。

本研究将经尿道FURS应用于肾及上段输尿管结石的治疗中，结果显示，经尿道FURS干预后手段的排石效果良好，术后半月及1月的结石清除例数分别为73.81%、84.52%，手术时间及住院时间也较短，并发症发生率低。这可能是由于FURS通过建立直达肾脏的干预通道，并在钬激光碎石术的处理下，取出部分结石，下盏结石或者碎石存在难度的肾盂结石，可以石网篮抓取，输尿管上段结石可通过碎石冲至肾上中盏后实施碎石，从而有效清除患者的肾内及上段输尿管结石，提升患者的结石清除率，获得较好的治疗效果。同时，FURS未进行肾造瘘管，患者术后恢复快，住院时间短。同时，FURS术中不需大幅度调整患者体位，对患者呼吸及循环系统的影响较小，可降低不良事件的发生率[13-14]。另外，FURS的治疗主要通过全身麻醉发挥作用，其经过自然腔道，无需建立人工通道，对肾实质的损伤程度较小，患者发生并发症的风险也相对较低。本研究结果还显示，在术后12h，患者肌酐、尿素氮、Cys-C明显升高，术后72h，患者肌酐、尿素氮、Cys-C呈现出一定程度的降低。肌酐、尿素氮、Cys-C的异常变化可能参与肾损伤的发生发展，Cys-C水平随着肾损伤的加重而增加。当肾小管发生损伤时，患者肾功能相关指标出现异常，肾小球滤过率降低，患者肌酐、尿素氮过量堆积。由于FURS无需建立肾脏通道，对肾功能的损伤较轻，且是可逆的，肌酐、尿素氮、Cys-C可在短期内逐渐恢复[15]。肖召强等人研究显示，经尿道FURS对肾结石患者有良好的结石清除作用，其对肾功能损伤程度较轻，炎症反应较轻，患者恢复较快[16]。李思宁等人研究也显示，经尿道FURS具有较好的排石作用，具有创伤小、恢复快、并发症少的优势[17]。这与本研究结论相符。

综上所述，经尿道FURS对肾及上段输尿管结石患者有良好的排石效果，对患者肾功能损伤较小，并发症少，安全有效。但本研究具有一定局限性，研究的样本量有限，且尚缺乏对照研究，研究结果及结论还有待进一步纳入对照患者进行验证。另外对于经尿道FURS对机体炎性因子及氧化应激的影响还暂不明确，后续可进行针对性研究，以明确该手术的作用机制。