文｜袁畅 吕光

日本1922 年《健康保险法》的出台，至今仍然是日本国民健康保险制度的理念之一和法律渊源。

日本是较早实现医疗保险制度全民覆盖的发达国家之一，早在20世纪50年代，日本就开始建立起了全民医保制度。不过，研究日本的医疗保险体系，不得不提及该国的第一部社会保障法律——《健康保险法》。

正如前文所述，日本“健康保险”的法制化，始于健全面向产业劳动者的扶助和补偿。究其“立法”过程，则受到了“西风东渐”后日本社会对于“劳动保险”“健康保险”的研究不断深入的影响。1887年9月14日，日本的《时事新报》评论文章呼吁劳动工会、社会互助团体加强对国民医疗负担的一般性扶助、救助，在这篇文章中，首次提出“健康保险”一词。

1921年8月，日本政府的农工商省主持制定的《劳动保险法案要纲》（以下简称《要纲》）草案完成，并于1922年3月正式在当时议会会议上提出，经两周左右时间的审议获得通过，并最终将法案定名为《健康保险法》。尽管《健康保险法》并非“社会福祉”或曰“社会保障”性质的法律，但其“健康保护”的立法目的和“保险制度”的初设至今在一部分学者看来，是日本“社会保险制度”的开端。

图1 《健康保险法》立法目的

本文主要从日本《健康保险法》立法目的、内容概要、特征及其局限性等方面进行逐一论述,探讨《健康保险法》对于日本社会发展和社会保障事业发展的历史意义。

《健康保险法》立法目的

根据《要纲》，其立法目的为增强劳动者的劳动能力，劳资双方的圆满协调，产业发展的健全。《健康保险法》肯定《要纲》的上述提法，将立法目的，或曰立法宗旨，描述为“为提高劳动生产力，促进产业发展并消除劳动者的生活不安并保护其合法权益……”从立法目的上来，日本社会保障制度前史时期，《健康保险法》的推出是为了产业经济发展服务。从立法机构上看，也可以证明这一点，明治以来日本有关医疗健康诸政策都由内务省提出，而1922年《健康保险法》的立法则由农工商省负责。

以产业经济发展作为“立法目的”，造就了日本社会保障体制的“先天不足”。首先，政府从立法初衷上并未从全民福祉出发。这与当时历史条件、社会发展背景、发展理念相关，但站在“产业经济发展”的立场上，则使得保险的受众范围受限，即保险的被保险人只能是产业劳动者群体，而这一群体在资本主义发展初期的日本只占少数。其次，政府的立场有利于企业主，或曰“资本家”。日本在19世纪20年代进入垄断资本主义发展时期，政府态度的“暧昧”从某种意义上说，并不利于对劳动者的健康保护，相反会使得企业主、资本家的“剥削”成本降低。再次，《健康保险法》毕竟将劳动者的“不安”和“权益保护”作为立法目的的一环固定下来，对“劳动者”的权利、义务也就有了最初的法律保护意识，也正是基于这一“意识”，研究者们才将这部法律视为日本社会保障制度的渊源。

《健康保险法》的立法过程

对于“健康保险”的法制化，日本始于健全面向产业劳动者的扶助和补偿。但究其“立法”过程则受到了“西风东渐”后对“劳动保险”“健康保险”的研究不断深入的影响。如前所述，1887年9月，日本的《时事新报》评论文章呼吁劳动工会、社会互助团体加强对国民医疗负担的一般性扶助、救助，首次提出“健康保险”一词。不过，此前在1877年，永田健助在其《百科全书：人口扶贫及保险》一书中详细介绍了英国的保险事业及经营方式。在10多年后，也就是1880年代以后，日本的新闻传媒机构才陆续将西欧的灾害保险、劳动保险以及疾病保险等相关劳动保险制度进行介绍、报道。耐人寻味的是，这些报道都以社会慈善，即对劳动者的“关爱”“友爱”为基调，甚至将劳动者的概念等同于城市贫民。有鉴于此，日本最初谈及劳动保险就像论述“防贫”和“扶贫”对策一般，带有社会救济的色彩和方向，并未形成“社会保障”意识，更遑论建立社会保障制度了。

进入1890年代，即明治30年代，日本曾有一次不成功的社会保障方面的立法经验。这次立法是由时任内务省卫生局局长后藤新平主持，法案名称为《劳动者疾病保险法案》。这部法案的先进性在于它提出对于劳动者的诊疗费、伤病补助金、丧葬费等由劳动者与企业主分别负担；企业中必须设立工会，并强制工会必须是参加保险的基本单位。但这部法案的立法初衷还是建立在“救济”的方针上，其立法宗旨是“国民生产力的本源是社会中下层贱民劳动者的健康”。这部法案在1898年因本国“卫生设施尚不完备”而被否决。

及至1905年，农工商省也开始在相关领域进行立法实践，它参考了内务省《劳动者疾病保险法案》，针对劳动者在从业中可能遇到的灾害制订了《劳动者保险法草案》，并提出将《工厂法》中对企业主的规制结合劳动工会的组织力量，在劳动者遇到劳动灾害时给予适当的扶助、补助义务。由此可以看出，在制度前史阶段，日本政府的构想是将劳动者的疾病与劳动灾害分别由内务省和农工商省分别管理；立法宗旨为改善中下层劳动者的劳动卫生状况，并对其提供具有法律强制力的制度保障；负担形式为：企业主、劳动工会、劳动者分别按不同比例分担。但农工商省的法案还未实施日本便遭逢日俄战争，紧接着又是一战（1914—1918年）的战时军需的外需旺盛，法案随即被束之高阁。

健康保险法制化

对于“健康保险”的法制化，日本始于健全面向产业劳动者的扶助和补偿。但究其“立法”过程则受到了“西风东渐”后对“劳动保险”“健康保险”的研究不断深入的影响。

进入1910年，日本的现代医疗机构、医师制度发展逐渐步入正轨。自1906年《医师法》《齿科医师法》公布后（见前文），1915年日本又公布了医师、齿科医师、药剂师等资格取得办法等相关法律规制。特别是1916年，日本成立了“医师会”，首任会长为北里柴三郎。在此期间，医师作为重要的社会团体开始对社会问题予以关注并发出自己的声音，其中最为引人注目的是1913年（大正2年），在日本国家医学会例会上，医师石原修发表题为“女工与结核”的主题演讲，石原修对工厂女工患肺结核并因病离职还乡的状况进行了多年的观察，根据其观察结果显示，女工因患肺结核而致死的比率较常人高出许多——这一情况是日本“富国强兵”国策最大的障碍。上村等人的努力直接导致了1919年《肺结核防治法》的出台，这一法律的公布标志着对劳动者的“健康诊断”，亦即“体检”被纳入企业福祉项目，而从“事后”扶助、补偿的劳动卫生保护措施开始就已经进入“预防”与“补偿”并重阶段——这不仅是理念的进步，更是社会福祉思想深入的结果。

1918年，日本政界人士众议院议员上村耕作在该年度3月的议会会议中再次提出《有关制定劳动保险法的建议案》（以下简称《建议案》），根据上村耕作的《建议案》，“一战爆发以来的产业迅速发展造成了贫富分化严重现象”，特别是1916年以来，“由于劳动争议引发的社会性群体事件不断发生”，因此，“社会政策层面第一要务即制定劳动保险法”。而且，“先进国家在劳动保险制度中建立有关疾病、伤病、残疾等一系列相关规制是十分必要的”。1919年8月，日本政府将劳动问题的管辖权确定为农工商省权限范围，此后，农工商省特设“劳动科”开始全面对全国的工厂、产业工人的劳动情况以及劳动灾害等进行统计调查。

从1919年9月到1921年年中，农工商省劳动科的调查报告，包括“全国工厂伤害疾病统计”“全国工厂设施调查概要”；以及“工厂灾害和职工负伤死亡率及其原因”，细分为“遇灾时间、职工年龄、雇佣期间、地域差别、每月诊疗费、诊疗机构等调查”；还有“重要工业地区的劳动者生活调查”等等。

根据这些调查，首先，政府在立法前对劳动者的健康状况及生活恶化的情况、工厂医疗设备状况等进行“摸底”；其次，对《工厂法》实施以来的经验进行总结，对未来“保险制度”的导入进行“技术”上的实践；再次，在立法目的上，充分考虑国民健康、社会政策以及职工保护等目标，最终确定以职工保护为目的，特别是以“疾病保险”为目的进行立法实践。

《健康保险法》内容概要

保险适用主体：《健康保险法》在适用主体上延续了之前《矿业法》《工厂法》的规定，并将两法的适用主体统一到“健康保险”的适用范围内。根据《健康保险法》“被保险者为两法适用的工厂、事业所的劳动者及年收入在1200日元以下的职员……”从这一主体中我们可以读出，两法即《矿业法》《工厂法》所适用的工厂为大中型工厂，也就是非临时性职工在15名以上的工厂；但“事业所”的名词出现即工厂的行政派出机构或小型大工厂下有“承包”“分包”合同的小作坊亦囊括在“适用主体”中，这不能不说是一个进步，即将企业规模扩大到非临时性职工在10人以上的企业；从另一方面看，这也是对中小企业发展的一个促进，既保障了大企业内劳动力稳定性，也为劳动力流向中小企业提供了制度性福祉保障。而1933年以后，修正案将人数继续扩大到非临时性职工在5人以上的企业，这是后话。

保险范围：根据《健康保险法》，保险范围为劳动者工作中、工作之外所遇灾害、疾病以及死亡、分娩等，保险险种为单一险。这一立法延续并综合了《矿业法》《工厂法》的相关规定，同时，与当时农工商省对产业劳动者的调查结果有关，即“劳动者因劳动灾害所致贫困同时生活上的贫困、疾病等不良状况”导致“工薪劳动者的生活不安”。诚然，对于劳动者生活的关注是《健康保险法》的应有之义，但其局限性也正出于此。作为健康保险，以伤病发生的“工作内外”为条件，是短视的，它着眼于短期伤病的消除，而忽视对因伤病造成的长期影响——这一点带有强烈的时代色彩，即劳动者劳动力的恢复和促进，并非真正现代意义上的“健康”诸福祉的保障。

保险金及负担：这里有一个日语译成汉语的“字面”问题，对于此时代的保险参加者，日语用了“使用者”这一词汇，尽管与日本现代保险用语有一定区别，笔者还是将其译为“参加者”。《健康保险法》的保险使用者，即保险参加者为资本家和劳动者，按原文显示“劳资折半”，意即企业与劳动者各自承担保险费的50%。当劳动者发生伤病等需要保险负担时，在正常工作内保险参加者可以全额得到偿付；而在正常工作外，劳动者需要自己负担2/3，即67%；其余1/3由保险负担，见表1。

表1 《健康保险法》保险金及负担

劳动者负担率比起早期《矿业法》《工厂法》的相关规定有所提高，而且，将“正常工作外”的伤病、死亡等情况也列入保险范围，但根据《健康保险法》，当需要保险的事情发生后，劳动者负伤的前14周时间范围内获得赔付——这一点显然是参考了英国的相关法律，英国在此款上的规定为“劳动者负伤13周内可以获得保险偿付”。

保险的管理机构：保险的管理原则上由政府掌控，“非临时性雇工在300人以上的大企业可以设立健康保险工会组织”以便统一进行管理。这一点正是《健康保险法》作为第一部日本近现代社会福祉、社会保障类法律文件的明证。但从行政机构的演变沿革看，从最初的内务省主持一般社会、劳动问题；之后，过渡到内务省与农工商省并立：内务省负责医疗卫生问题；农工商省负责劳动问题；最后，《健康保险法》的立法全由农工商省担任……这一脉络本身就能说明彼时的《健康保险法》是从产业发展促进角度出发，政府作为保险的管理机构，同时开始重视“劳动组合”的诉求，在大企业中，通过设立“健康保险工会”对健康保险的参加者——劳动者进行统一管理，这并不是政府与健康保险工会两个管理机构，而是通过大企业健康保险工会统一与政府进行健康保险相关的“对话机制”。

尽管，政府充当了健康保险的实质上的管控者，但在《健康保险法》中，企业主或曰资本家的“位置”表现得相当“模糊”。这一点从政府助力产业经济发展的角度看不难理解，但从社会再分配、福祉社会建立的角度上讲则相去甚远。但毕竟从社会救济理念发展而来的类社会福祉法律制度——《健康保险法》，其立法目的的维护，即保护并提高劳动者的劳动能力；消除劳动者的不安因素；全面为产业经济政策实施服务。

从社会阶层角度分析，《健康保险法》的出台，将大企业、中小企业的劳动者囊括其中，为“工薪阶层”提供医疗保障，使其后顾无忧，在工业化、城镇化发展初期，确实起到了吸引、扩大劳动者群体的目的。当社会阶层开始进入现代意义的分化的同时，这样的健康保险制度对扩大中产阶层群体有很大裨益——加入工薪阶层的人数迅速增多，当这部分人群成为社会中流（主流）的时候，健康保险制度的社会福祉意义就会扩展到最大多数的人群，从而实现全社会保障的目的。

工业化、城镇化、医疗保障社会化在对产业政策的扶持视角下，或者说在经济发展的牵引下同时兼顾，这样的制度创造在节省制度成本的考量下，最大程度地维护了经济发展的稳定。这样的制度设计笔者认为它既是日本国民健康保险制度前史阶段，经济产业发展的必然，也造就了随后战时医疗保险制度建立的路径依赖。而且，这一影响，在今天仍然是日本国民健康保险制度的理念之一和法律渊源。