温楠楠,方文超,杜超群,杨莉莉

1.浙江中医药大学护理学院,浙江杭州 310053;2.浙江大学医学院附属第一医院,浙江杭州 311100

垂体瘤(pituitary adenoma)是常见的颅脑内良性肿瘤,多发生于垂体前后叶和颅咽管残存上皮细胞,约占全部颅内肿瘤的10%～15%,发生率居颅内肿瘤的第3位[1-3]。随着神经显微外科技术的进步,神经内镜下经鼻蝶入路手术已成为治疗垂体瘤的首选手术治疗方式[4]。便秘是经鼻蝶垂体瘤切除术后并发症的主要影响因素之一[5]。如便秘问题未及时解决,患者可能因用力排便、腹压增高、颅内压上升等系列变化而导致脑出血、脑疝等恶性结局[6]。常规导泻治疗如开塞露灌肠,虽能快速促进排便,但对肠黏膜的刺激性较大,既不利于正常排便行为的建立,也易让患者形成药物依赖[7]。神阙穴给药吸收度高、吸收速度快,避免口服用药导致的胃肠道刺激,利用药物和穴位刺激的双重效应提高治疗效果,具有疗效显著、侵袭性小、耐受性佳、费用低廉等优点[8-9]。多元化肠道管理通过专业的饮食调节、生活方式改变、腹部按摩、盆腔锻炼等方式,促进患者的肠道功能恢复。因此,本研究观察神阙穴贴敷联合肠道管理在预防经鼻蝶垂体瘤切除患者术后便秘中的应用效果,现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

纳入标准:年龄18～70岁;符合垂体瘤的诊断标准,并经CT/MRI证实;拟行经鼻蝶入路手术;术前无便秘史;生命体征平稳,认知、意识正常,经口进食,预计术后住院时间≥1 周;知情并自愿加入本研究。排除标准:存在精神障碍,无法正常沟通者;既往有明确的结直肠器质性病变,心、肾、肝功能不全者;有皮肤损伤,不适合穴位贴敷者;对本研究使用的药物有变态反应者;预计术后禁食时间>2 d;妊娠状态。以便秘发生率作为主要效应指标,参考黄玥等[10]的研究结果进行样本量估算,将观察组便秘发生率设定为30.0%、对照组便秘发生率设定为57.5%,输入梅斯医学样本量计算工具,得出每组样本量为41例,以失访率10%进行计算,得出每组例数为46例。2022年3月至2023年3月,选取浙江大学医学院附属第一医院神经外科2个楼层收治的符合纳入、排除标准的垂体瘤患者为研究对象,为避免组间沾染,将不同楼层的患者分为观察组和对照组,各46例。本研究经医院伦理委员会批准(批件号:浙大一院伦审2023研第0421号-快)。

1.2 方法

1.2.1对照组

参考中国神经外科术后加速康复外科(ERAS)专家共识[11]、中国垂体腺瘤外科治疗专家共识[12],给予常规治疗、护理及康复训练,连续干预1周。常规治疗包括血压、血糖调整、改善脑循环,积极防治并发症;常规护理包括心理护理、用药护理、并发症护理及健康教育;康复训练包括早期下床活动、日常生活活动能力训练、脑神经功能障碍康复等。在此基础上,进行肠道管理。参考相关专家共识、指南[13-15],完成系统全面的肠功能持续评估,同时评估患者的身体功能、知识水平以确定患者照护需求,连续干预1周。患者入院时及手术当日,责任护士告知患者便秘的危害及预防便秘对术后快速康复的重要性,教会患者使用床上坐便器;患者每天增加膳食纤维总量至18～30 g,增加饮水量至1 500～2 000 mL;调整日常生活习惯,每日适当运动,以不感气促、心悸为宜,建立良好的排便习惯;遵医嘱使用促胃肠动力剂如盐酸伊托必利等药物,刺激平滑肌收缩蠕动,加速结肠运动。肠道功能训练自患者术前3 d启动,持续至术后7 d,早、晚餐后1 h各1次,训练方案为腹式呼吸5 min,腹部环形顺时针按摩10 min,床上脚踏车动作训练10 min,腰骶部热敷5 min。进行健康教育,线上应用微信专项教育,线下采用面对面健康宣教方式开展便秘预防指导。研究者对2个楼层的全体护士统一培训肠道管理内容,并进行一对一考核,全体通过考核。护士长每周不定期抽查护士实施情况。

1.2.2观察组

在对照组基础上采用神阙穴中药贴敷,由经过培训并考核合格的护士进行,于患者手术结束回病房后开始贴敷,时间为1次/d,24 h/次,连续干预1周。采用临方炮制的脐疗通便膏,取大黄32 g、厚朴16 g、枳实8 g、沉香曲4 g、川牛膝4 g、芒硝4 g,将其研粉充分混匀,取凡士林调成膏状。嘱患者取仰卧位,充分暴露神阙穴,并以等渗盐水清洗,取3 g脐疗通便膏置于规格为9 cm×10 cm的无菌敷贴中间3 cm×3 cm区域内,压平,制成厚薄均匀的药贴贴敷于神阙穴及其周围。

1.3 效果评价

术后1周内,由护士收集并统计以下指标,进行效果评价。

1.3.1便秘症状积分

采用便秘评估量表(Constipation Assessment Scale,CAS)[16]进行评估,该量表共8个条目,包括腹部膨胀或胀气、排气量改变、排便次数减少、稀便、直肠梗阻感或压迫感、排便时疼痛、粪便量少、有便意但排不出等,每个条目采用3级评分法,“无”计为0分,“有一些”计为1分,“严重”计为2分。总分0～16分,总分≥1分表示存在便秘,分数越高表示便秘越严重。该量表的Cronbach's α系数为0.79。

1.3.2焦虑状况

采用焦虑自评量表(Self-Rating Anxiety Scale,SAS)[17]评价患者的焦虑状况,SAS包含20个反映焦虑主观感受的条目,每个条目根据症状出现的频度,分为1～4级评分,1分表示“没有或很少时间有”,2分表示“有时有”,3分表示“大部分时间有”,4分表示“绝大部分或全部时间都有”。各条目得分相加的总得分为SAS粗分,标准分=粗分×1.25,取整数。SAS总分为25～100分,得分越高代表患者焦虑状况越严重,该量表的Cronbach's α系数为0.759。

1.3.3便秘发生率

便秘定义参照罗马Ⅳ标准[18],诊断标准要求出现以下2种及以上症状:≥25%的排便存在费力;≥25%的排便存在粪便坚硬;≥25%的排便存在大便不尽感;≥25%的排便有直肠粪便嵌顿;≥25%的排便需要人工取便;每周排便次数<3次。

1.3.4其他观察指标

包括术后3 d内两组患者排便状况及术后1周内两组患者灌肠发生情况(同一患者发生多次相同情况只计为1例)。

1.4 资料收集

资料收集前研究者对2个楼层的资料收集者及评定者分别进行培训,使其掌握资料收集方法。一般资料如性别、年龄、文化程度、垂体瘤类型等,在患者入院时收集,对评定者设盲,即评定者不清楚患者所在分组。以相同的量表调查和评价研究对象。本研究共发放92份调查表,回收84份,有效回收率91.3%。为提高数据的准确性,由不知晓分组情况的研究人员双人录入数据,录入之前均认真检查、核对所有资料,必要时进行资料补充或重新调查。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 研究对象一般资料比较

本研究共纳入92例垂体瘤患者,其中观察组中止1例(中途转院1例)、脱落4例(提前出院3例、自愿退出1例),对照组中止1例(自愿退出1例)、脱落2例(提前出院2例),最终共84例完成研究。两组患者性别、年龄、文化程度、垂体瘤类型等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

2.2 两组便秘相关情况比较

两组患者的便秘症状积分、术后3 d内排便状况及术后1周内便秘发生情况、灌肠发生情况等比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组便秘相关情况比较

2.3 两组患者SAS评分比较

干预1周后,观察组患者SAS评分低于对照组,比较差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 两组SAS评分比较

3 讨论

3.1 神阙穴贴敷联合肠道管理预防经鼻蝶垂体瘤切除患者术后便秘的作用机制

临床实践中,因垂体瘤术中患者全身麻醉气管插管、术后鼻腔填塞纱条48～72 h、绝对卧床休息,缺少早期活动,肠蠕动减弱,影响肠内容物及水分吸收,易发生便秘、腹胀[3,19]。另外颅内肿瘤术后,中枢神经系统损伤易导致自主神经功能紊乱,引起胃肠蠕动失常,导致便秘发生[20]。穴位贴敷疗法是一种中医外治法,以中医经络学说为理论依据,将中药制成的丸剂、软膏放在敷料上,贴敷于一定体表穴位上。根据中医“腧穴所在,主治所在”的理论,选取神阙主穴。神阙,又名气舍,此为“人身神气出入之门”,故将临方炮制品贴于此促进气之出入。根据中医传统医学理论,垂体瘤切除术后患者便秘属“肠结”范畴,也属于肠道实热证[21]。《素问·五脏别论》记载:“六腑者,传化物而不藏,故实而不能满也”。六腑以通为用,“肠结”为肠腑气机运行不畅且积实不行,治法当行气导滞,通腑攻下,以消肠梗阻。临方炮制的脐疗通便膏组方为大黄、厚朴、枳实、沉香曲、川牛膝、芒硝。大虚之后有实症,即当以实治之也。故术后虽以虚为本仍选用大承气汤为底方。方中大黄苦寒,泻下攻积,清热泻火。厚朴味苦辛性温,燥湿消痰,下气除满。枳实味苦辛性微寒,破气除痞,化痰消积。川牛膝味甘微苦性平,通利泄降,利尿通淋[22]。芒硝味咸性寒,泻下、软坚、清热,常与大黄相须为用,增强泻下之功效。沉香曲为中药复方制剂,由沉香、姜厚朴等24种药物组成,味苦香性温,疏表化滞,舒肝和胃[23]。诸药合用,共奏清热通腑、行气泻下之功效。肠道管理是近年来科学、有效防治便秘的综合干预措施,其中饮食与生活习惯的调节是治疗便秘的一线方法,每天增加饮水及膳食纤维摄入能够增加大便体积,改善大便质地,增加排便次数,减轻腹部症状[24]。肠道功能训练借助踩脚踏车运动、腹式呼吸,锻炼腹部肌肉,促进腹部血液循环,刺激腹内各脏器的活力。因此,将其联合用于经鼻蝶垂体瘤切除患者术后预防便秘的护理中,以增强护理效果。

3.2 神阙穴贴敷联合肠道管理预防经鼻蝶垂体瘤切除患者术后便秘及其他症状的疗效分析

本研究结果显示,观察组患者术后1周便秘症状积分、便秘发生率及术后3 d内无排便发生率均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05) ,提示临方炮制的脐疗通便膏神阙穴贴敷联合肠道管理用于预防经鼻蝶垂体瘤切除患者术后便秘效果更好,与白薇等[25]研究结果一致。本研究结果还显示,观察组患者术后1周SAS评分、灌肠发生率均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。术后3 d内观察组患者无排便发生率为31.7%,对照组为55.8%,均处于较高水平。究其原因,可能是垂体瘤切除患者术后鼻腔填塞物填塞48～72 h,填塞物拔除后方可下床活动,导致术后便秘、焦虑等,通过神阙穴贴敷联合肠道管理的干预,患者能自主参与更多的疾病治疗及评估,有助于焦虑等消极情绪减退,减轻术后便秘症状,提高生活质量。