段昱,毕淑珍,陈锦华,刘强,李卿

镇静类药物误服或有意自杀导致的中毒是急诊科较为常见的病例。镇静类药物本身具有抑制中枢神经系统、促进睡眠的作用,适量服用可起到抗惊厥、安定、松弛横纹肌的效果[1]。若一次摄入过量会引起中枢神经系统过度抑制,引起呼吸障碍、急性肺水肿、昏迷等不良后果,严重可危及患者生命[2]。盐酸纳洛酮是治疗急性中毒的一线药物,可通过抑制镇静类药物的药效,有效缓解中毒症状,促进患者苏醒[3-4]。但其药理作用较短,停药后会出现嗜睡、昏迷、乏累等不良反应,且单一使用该药的临床疗效有一定局限性。血液灌流是急诊科抢救重症中毒患者最有效的方式之一,可达到净化血液的目的[5]。本研究将血液灌流联合盐酸纳洛酮对急性重症镇静药物中毒患者进行治疗,从血气状况、炎性因子水平等方面探究其临床药效,报道如下。

1 资料与方法

1.2 病例选择标准 (1)纳入标准:①出现昏迷、意识模糊、呼吸抑制等症状,经临床检查确诊符合急性重症镇静药物中毒相关诊断标准[6];②中毒至入院时间≤6 h;③年龄≥18岁;④一般资料齐全。(2)排除标准:①合并脑血管疾病、脑外伤、脑肿瘤等;②长期服用镇静类药物;③对本研究药物存在禁忌证;④合并肾功能不全及肝脏疾病;⑤血液循环及免疫系统障碍者。

1.3 治疗方法 对照组:给予吸氧、维持水电解质平衡、催醒、机械通气、洗胃、导泻等对症支持治疗。在此基础上,给予盐酸纳洛酮(成都苑东生物制药有限公司)1.0 mg混入氯化钠注射液250 ml中静脉滴注,可根据患者病情调整剂量,总剂量不得超过10 mg。研究组:在对照组基础上给予血液灌流。首先对患者进行股静脉置管以建立血管通路,采用SWS2000A血液灌流机进行血液灌流,抗凝采用枸橼酸钠溶液(成都青山利康药业有限公司)。灌流开始后,其初始速度100～120 ml/min,观察患者体征状况,枸橼酸钠速度为灌流流速的1.2～1.5倍,无异常后可逐渐加至150～200 ml/min,灌流持续时间120～150 min。完成灌流后,监测患者血钙值,必要时给予相应处置。2组持续用药直至患者意识恢复。

1.4 观察指标与方法

1.4.1 临床表现:观察记录患者意识清醒时间、中毒症状消失时间、住院时间。

1.4.2 血气指标检测:于治疗前、后采用梅州康立高科技有限公司生产的BG-800血气分析仪测定pH、动脉血氧分压(PaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)。

1.4.3 血清炎性因子检测:于治疗前及治疗后患者意识恢复时采集空腹肘静脉血5 ml,常规离心后留取血清,采用酶联免疫吸附法检测血清白介素-4(IL-4)、IL-6、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平,试验步骤严格按照IL-4、IL-6、TNF-α ELISA试剂盒(上海酶联生物科技有限公司,货号:ml058093、ml028583、ml077385)说明书进行。

1.4.4 记录并发症:主要包括低血压、呼吸衰竭、肝肾功能障碍、肺部感染等。

1.5 疗效判断标准 参照参考文献[7]评估临床疗效。显效:治疗5 h内临床症状消失,呼吸、脉搏及意识恢复正常;有效:治疗5～10 h内临床症状基本消失,呼吸、脉搏及意识恢复正常;无效:治疗15 h内临床症状未消失,呼吸、脉搏及意识未恢复正常,甚至病情加重,出现呼吸衰竭等症状。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

2 结 果

2.1 2组临床疗效比较 研究组治疗总有效率为93.33%(56/60),高于对照组的76.67%(46/60),差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 对照组与研究组急性重症镇静药物中毒患者临床疗效比较 [例(%)]Tab.1 Comparison of clinical efficacy between the control group and the study group in patients with acute severe sedative drug poisoning

2.2 2组患者意识清醒时间、中毒症状消失时间、住院时间比较 治疗后,研究组患者意识清醒时间、中毒症状消失时间、住院时间短于对照组(P均<0.01),见表2。

表2 对照组与研究组急性重症镇静药物中毒患者意识清醒时间、中毒症状消失时间、住院时间比较Tab.2 Comparison of conscious awakening time, disappearance time of toxic symptoms, and hospitalization time between the control group and the study group of patients with acute severe sedative drug poisoning

2.3 2组患者血气指标比较 治疗前2组患者pH、PaO2、PaCO2比较,差异均无统计学意义(P>0.05); 治疗后意识清醒后2组PaCO2显著下降,pH、PaO2显著上升,且研究组降低/升高幅度大于对照组(P均<0.01),见表3。

表3 对照组与研究组急性重症镇静药物中毒患者血气指标比较Tab.3 Comparison of blood gas indicators between the control group and the study group in patients with acute severe sedative drug poisoning

2.4 2组患者血清炎性因子水平比较 治疗前2组患者血清IL-4、IL-6、TNF-α水平比较,差异无统计学意义(P>0.05); 治疗意识清醒后2组血清IL-4、IL-6、TNF-α水平均下降,且研究组下降幅度大于对照组(P<0.01),见表4。

表4 对照组与研究组急性重症镇静药物中毒患者炎性因子水平比较Tab.4 omparison of inflammatory cytokine levels between the control group and the study group in patients with acute severe sedative drug poisoning

2.5 治疗后2组并发症比较 治疗后研究组并发症总发生率为3.33%(2/60),低于对照组的15.00%(9/60)(χ2=4.904,P=0.027),见表5。

表5 对照组与研究组急性重症镇静药物中毒患者治疗后并发症比较 [例(%)]Tab.5 Comparison of post-treatment complications between the control group and the study group of patients with acute severe sedative drug poisoning

3 讨 论

镇静类药物可使大脑皮质轻度抑制,减轻中枢神经兴奋性,消除躁动,恢复安静,使用不当会造成药物中毒,其危险性较高,中毒患者应立即送往医院抢救,错过最佳时机会严重危害患者生命[8]。对于急性重症镇静药物中毒患者的抢救方式较多,抢救原则在于尽快清除中毒物,恢复中枢神经系统兴奋性[9]。临床上常用吸氧、维持水电解质平衡、催醒治疗、机械通气、洗胃、导泻等对症支持治疗,但是进入血液中的毒物通过常规洗胃并不能达到清除目的[10]。因此,临床上急需探讨一种较为理想的治疗方案,以提高临床疗效,促进患者尽快苏醒及恢复。

中毒患者由于服用较大剂量的镇静类药物,血药浓度较高,因此在治疗时首先要考虑降低血药浓度,缓解毒物引起的临床症状[11]。盐酸纳洛酮是当前临床上应用较为广泛的阿片受体拮抗药,可用于急性中毒的解救,能够快速通过血脑屏障降低急性中毒患者血药浓度,促进患者意识恢复,减轻毒物对脑部组织和细胞的损害[12]。但单一用药存在一定的局限性,盐酸纳洛酮属于短效药物,长期使用会对肝肾功能造成损伤,因此需要结合其他方式进行治疗。血液灌流是通过体外循环将血液引流到装有固态吸附剂的容器中,吸附剂通过吸附外源性或内源性毒物,达到清除毒物目的,再将净化后的血液输回体内的治疗方式[13-14]。血液灌流是利用灌流器中活性炭的吸附作用达到消除内源性或外源性毒物的目的,将2种治疗方法结合使用,可有效缓解患者中毒症状,稳定生命体征[15]。因此本研究采用血液灌流联合盐酸纳洛酮治疗急性重症镇静药物中毒患者,结果发现,与单一使用盐酸纳洛酮治疗相比,使用血液灌流联合盐酸纳洛酮治疗患者临床总有效率较高,意识清醒时间、中毒症状消失时间、住院时间较短,血气状态明显改善。提示血液灌流联合盐酸纳洛酮治疗可显著缩短患者意识清醒时间、中毒症状消失时间及住院时间,改善血气状态,促进患者尽快恢复。分析原因:盐酸纳洛酮是一种阿片受体拮抗剂,可通过血脑屏障抑制β-内啡肽的释放,使其失去活性,对脑损伤的过程发挥阻断作用,减轻毒物对脑部组织和细胞的损害作用[16]。而血液灌流将血液引流到外部灌流器内,可通过活性炭等吸附剂与血浆蛋白竞争结合药物,高效快速清除毒物,再将血液输注到患者体内,可有效改善患者中毒症状[17],因此二者联合在急性重症镇静药物中毒患者治疗中具有较高的价值,在有利于患者恢复的同时又缩短了住院时间,给家庭减少经济负担,也给社会节省了医疗资源[18]。

本结果表明,急性重症镇静药物中毒患者治疗前血清IL-4、IL-6、TNF-α水平较高,经治疗后显著下调,这与李勇等[7]研究结果一致。这是由于患者发生急性中毒后,会引起炎性反应,导致炎性因子上调,改变血管壁通透性,引起电解质紊乱,导致组织和器官发生水肿及损伤[19]。治疗后血清IL-4、IL-6、TNF-α水平显著下降,且2种治疗方式联合治疗的下降幅度更大,说明联合治疗可有效控制炎性反应,缓解组织、器官的进一步损伤。另外,研究组治疗后并发症总发生率显著低于对照组,提示血液灌流联合盐酸纳洛酮治疗可有效降低低血压、呼吸衰竭、肝肾功能障碍、肺部感染等并发症的发生,具有较高的安全性。

综上所述,血液灌流联合盐酸纳洛酮治疗急性重症镇静药物中毒患者,可有效缩短意识清醒时间、中毒症状消失时间及住院时间,改善血气状况,降低炎性反应,促进患者恢复,值得推广。需要注意的是,虽然联合治疗的疗效显著,但治疗前常规的洗胃、维持水电解质平衡、机械通气等操作也是必不可少的,多种治疗方式进行综合救治,方能最大程度改善患者病情。

利益冲突:所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明

段昱:提出研究方向、研究思路,研究选题,设计论文框架,撰写论文;毕淑珍:设计研究方案、研究流程;陈锦华、刘强:实施研究过程,数据收集,分析整理;李卿:进行文献调研与整理