图达吉·吾布力哈斯木,张浩沙强,王志刚,李坤

(新疆维吾尔自治区人民医院骨科中心,新疆 乌鲁木齐 830000)

高尿酸血症(hyperuricemia,HUA)是外周血中嘌呤代谢产物尿酸(uric acid,UA)异常所致的一种代谢性疾病,中国成人HUA患病率为14.0%,男性与女性患病率分别为24.5%和3.6%[1]。当尿酸浓度超过7 mg/dL时,组织间液变得尿酸过饱和并进一步在组织间隙形成尿酸单钠(monosodium urate,MSU)晶体[2]。临床上无尿酸钠晶体引发炎症发作(痛风发作)的HUA被称为无症状HUA[3]。长期无症状高尿酸血症不仅与高血压、慢性肾脏疾病、心血管疾病等多种系统性疾病之间存在关联,高血尿酸还会影响肌腱组织功能和结构的完整性[4-8]。

肩袖撕裂是常见的肩关节疾病,通常是由外伤或年龄相关性变性引起的[9],关节镜下肩袖修补术为首选治疗方法。手术修复能恢复损伤肌腱与其附着骨组织的连接,但止点处无法恢复原有骨腱界面结构,易发再次撕裂[10]。为改善手术效果并减少术后再次撕裂,治疗中控制影响肩袖愈合的危险因素极为重要。从代谢因素方面考虑,高血脂、高血糖都是影响肌腱愈合的高危因素[11-12]。研究结果显示痛风会影响肌腱细胞功能并增加患者发生肩袖撕裂的风险,特别是在未使用药物控制血尿酸的患者中[13]。一篇文献报道长期无症状高尿酸血症会影响关节镜下肩袖修补术后肌腱的愈合及肩关节功能的恢复[14]。目前国内外关于无症状高尿酸血症对肌腱愈合影响的相关研究较少。本研究回顾性分析关节镜下行肩袖修补术的患者资料,进一步研究无症状高尿酸血症对肩袖修补术后疗效的影响,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：(1)明确诊断为肩袖撕裂并需要在关节镜下进行修补的患者;(2)肩袖撕裂≤4 cm;(3)随访时间超过6个月,资料完整患者;(4)患者及家属同意并签署知情同意书。排除标准：(1)合并盂唇损伤或者肱二头肌腱损伤;(2)术后出现感染、臂丛神经损伤等并发症患者;(3)合并糖尿病等其他内分泌疾病的患者;(4)已出现痛风相关临床表现的患者。

回顾性分析新疆维吾尔自治区人民医院骨科中心2021年11月至2023年1月收治的55例肩袖撕裂患者资料。根据血尿酸水平分为高尿酸血症组26例和血尿酸正常组29例(HUA诊断标准为非同日两次血尿酸>420 μmol/L)。高尿酸血症组男17例,女9例;年龄38～69岁,平均(53.4±8.8)岁;血尿酸水平449～811 μmol/L,平均(535.5±79.7)μmol/L;身体质量指数(body mass index,BMI)平均(27.5±3.2)kg/m2;血糖(5.1±1.1)μmol/L;总胆固醇(4.6±1.1)μmol/L;撕裂大小(2.3±0.8)cm。血尿酸正常组男16例,女13例;年龄44～74岁,平均(53.9±11.3)岁;血尿酸水平156～398 μmol/L,平均(292.8±60.3)μmol/L;BMI平均(26.1±3.5)kg/m2;血糖(5.7±2.8)μmol/L;总胆固醇(4.7±0.8)μmol/L;撕裂大小(2.4±0.7)cm。两组患者术前一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 手术治疗 患者均全身麻醉下取60 °侧卧位,患肢前屈30 °,外展50 °持续牵引架皮肤牵引并固定。首先,取肩关节后外侧、前内侧两处肩关节镜标准入路。手术由同一名主刀医师完成,术中关节镜依次探查肩胛下肌、盂唇上方、肱二头肌腱等结构。予以刨刀切除增生滑膜及黏连滑囊,射频止血,充分暴露冈上肌肌腱肱骨止点,用探针测量撕裂大小。于肌腱撕裂软骨缘处予以双固定系统固定,修补缝合肩袖,探查肩袖张力恢复,电刀止血,大量生理盐水冲洗关节腔。

1.3 术后处理 术后所有患者均用肩外展枕固定保护,术后4周开始每日2次进行摆锤运动、被动前屈和内外旋运动。被动前屈至可接受的范围内,被动外旋和内旋30 °内。8～12周：术后8周开始进行主动辅助训练,此后逐步进行肌肉强化训练,每日2次,1次20 min,逐渐恢复对肩部要求较高的体力劳动。3个月后积极进行关节周围肌肉训练及抗阻力锻炼,每日30 min,逐步恢复肩关节活动度。

1.4 术后随访及观察指标 所有患者术后3个月、6个月在门诊就诊随访。随访过程中由专人记录并比较两组患者肩关节前屈活动度、外旋活动度、内旋活动度、疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS),Constant-Murley肩关节评分,美国肩肘外科医师协会评分(American shoulder and elbow surgeons,ASES)评估肩关节功能。末次随访时完善肩关节X线片和肩关节MRI检查,参照Sugaya评价标准评价肩袖愈合情况。

2 结 果

55例患者术后均获得随访,随访时间6～8个月,其中高尿酸血症组和正常组平均随访时间分别为(6.56±0.64)个月和(6.62±0.62)个月,两组随访时间比较,差异无统计学意义(t=-0.256,P=0.771)。两组患者肩关节前屈活动度、外旋活动度、内旋活动度、VAS评分、Constant-Murley肩关节评分、ASES肩关节评分的比较见表1。重复测量方差分析结果见表2。两组患者术后各项观察指标均较术前明显改善(P<0.05)。术后3个月、6个月的随访结果显示,血尿酸正常组患者术后上述观察指标均优于高尿酸血症组患者,差异有统计学意义(P<0.05)。末次随访时43例患者完善肩关节MRI检查。根据Sugaya标准评价结果为高尿酸血症组I级2例,II级8例,Ⅲ级11例,Ⅳ级2例;血尿酸正常组I级4例,Ⅱ级11例,Ⅲ级4例,Ⅳ级1例;血尿酸正常组MRI分级优于高尿酸血症组,两组之间差异有统计学意义(Z=-1.985,P=0.047)。

表1 两组手术前后肩关节活动度、疼痛及功能评分比较

表2 两组手术前后肩关节活动度、疼痛及功能评分的重复测量方差分析

典型病例一为血尿酸正常组患者,男性,56岁,以“右侧肩关节疼痛1年余”为主诉入院,入院查体：血尿酸224.23 μmol/L,诊断：右侧肩袖损伤,右肩关节滑膜炎,撕裂大小为2 cm×2 cm。入院后第3天在关节镜下行右侧肩袖修补术(右侧冈上肌),术后肩袖愈合良好(见图1～2)。典型病例二为高尿酸血症组患者,女性,56岁,以“右侧肩关节疼痛2个月”为主诉入院。入院查体：血尿酸538 μmol/L,诊断：右侧肩袖损伤伴高尿酸血症,撕裂大小为3 cm×2 cm。入院后第3天在关节镜下行右侧肩袖修补术(右侧冈上肌),术后肩袖愈合不佳(见图3～4)。

图1 术前MRI示肩袖撕裂

图3 术前MRI示肩袖撕裂

3 讨 论

随着人们饮食习惯从传统碳水化合物和蔬菜为主的模式改变为肉类、奶制品和其他富含嘌呤食物为主的模式,高尿酸血症和痛风的发病率逐渐增高。尿酸是嘌呤核酸、腺嘌呤和鸟嘌呤的代谢合成物。在生理pH值下,尿酸在体内主要以可溶性尿酸形式存在并且具有抗氧化作用[15-16]。体内可溶性尿酸(uric acid,UA)水平超过阈值时逐渐引起UA晶体在关节、肌腱等软组织中形成和沉积,进一步引起各种组织损伤相关疾病,其中最常见的是痛风[17]。根据病程将高尿酸血症分为无症状期和有症状期[18]。研究表明无症状高尿酸血症也是肌腱疾病发生的高风险因素,尿酸通过直接影响肌腱细胞和炎症反应引起肌腱稳态的破坏和肌腱损伤后愈合的欠佳。为了进一步观察无症状高尿酸血症对肩袖修补术后疗效的影响,本研究对55例患者术后肩关节功能恢复及肌腱愈合情况进行了初步研究。结果显示,无症状高尿酸血症患者术后肩关节活动度、疼痛程度、功能评分及愈合情况较血尿酸正常患者差,说明高尿酸血症影响肩袖修补术后恢复,本研究结果与其他相关研究结果一致。

无症状高尿酸血症期MSU晶体不仅沉积在关节内,近期许多研究还发现髌腱、跟腱、冈上肌腱、肩胛下肌腱其他软组织中也存在MSU晶体的沉积[19-20]。研究发现,MSU晶体沉积物周围存在以多种组织细胞为主的炎性浸润,导致肌腱细胞的坏死,其中炎性细胞产生的分解代谢酶也可能促进肌腱的降解[21]。痛风患者肌腱结构分析结果显示,在MSU晶体沉积的部位可见胶原纤维组织紊乱和断裂。肌腱结构的破坏会损害肌腱的整体功能,并限制肌腱自身修复的能力,因为胶原纤维排列的变化对肌腱愈合很重要[22]。MSU晶体还降低肌腱胶原和基质蛋白的mRNA表达,抑制胶原蛋白的形成并影响肌腱在损伤后形成新基质的能力[23-25]。除此之外,MSU晶体抑制肌腱细胞分解代谢基质金属蛋白酶(matrix metalloproteinase,MMP)-2、MMP-3和血小板反应蛋白解整合素金属肽酶(recombinant a disintegrin and metalloproteinase with thrombospondin,ADAMTS)的表达。酶活性降低也可能阻碍肌腱自身修复的能力,因为MMP和ADAMTS可在健康肌腱中表达,对于肌腱修复和维护起很重要的作用[26]。

HUA患者中病情发展到痛风的患者只占36%,大多数患者只表现出可溶性UA水平升高及无尿酸钠晶体沉积[27]。目前为止,有关尿酸对肌腱作用的相关研究主要集中在MSU晶体诱导过程上[28]。近期研究发现可溶性尿酸也在肌腱组织中诱导促炎细胞因子,如白介素(interleukin,IL)-1β、IL-6和肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor,TNF)-α的基因上调和免疫细胞的主动浸润,破坏肌腱细胞和细胞外基质引起肌腱组织的结构紊乱。肌腱组织的愈合过程可分为三个阶段：炎症期、细胞增殖期和细胞重塑期。炎症期是肌腱愈合的初始阶段,包括炎症反应和血管生成过程。虽然炎症反应是肌腱愈合的重要组成部分,但炎症反应紊乱或过度都会阻碍肌腱愈合,过度炎症会导致损伤部位形成瘢痕[29]。研究表明肌腱干/祖细胞(tendon stem/progenitor cells,TSPCs)在肌腱愈合的三个阶段中具有积极作用,它不仅能调节炎症反应,还能抑制瘢痕和纤维化的形成。研究还证明TSPCs可抑制淋巴细胞的增殖,淋巴细胞是白细胞的一种,可释放多种炎症因子并加剧炎症反应,而TSPCs可抑制淋巴细胞的增殖,从而抑制炎症反应[30]。在增殖和重塑阶段,TSPCs细胞增殖并沉积在损伤部位,分化成纤维软骨样细胞的功能[31],以及在肌腱愈合过程中形成骨-肌腱界面纤维软骨过渡区[32-33]。同时TSPCs可促进胶原蛋白的生成,并使胶原纤维有序化。可见TSPCs在骨-肌腱愈合中起重要作用。最近的研究证明高水平可溶性尿酸通过抑制蛋白激酶B/哺乳动物雷帕霉素靶蛋白信号通路,直接降低TSPCs的生存能力,阻碍其调节肌腱稳态的正常功能,进一步影响肌腱的愈合及恢复[34]。

综上所述,关节镜下肩袖修补术后患者中,血尿酸正常患者肩关节功能、疼痛及肌腱愈合优于高血尿酸患者。高尿酸血症主要通过直接破坏肌腱细胞和其他肌腱组织正常功能,影响关节镜下肩袖修补术后肌腱愈合和肩关节功能的恢复。因此,肩袖撕裂合并无症状高尿酸血症患者行手术治疗时,控制血尿酸水平对术后疗效可能有一定的帮助。