黄雅云,黄勇翔,黄 琴,侯 婷

(樟树市人民医院,江西 樟树 331200)

作为一种常见的高发病--慢性肾脏病(CKD)的发病原因复杂,患病后肾脏的结构和功能会出现障碍,无法正常工作,因此肾脏过滤血液并去除代谢废物的能力逐渐减退,同时该病不可逆转[1]。随着CKD的恶化发展,肾脏对磷酸盐的排泄降低,会发生骨重塑障碍和骨吸收增多,进而引发矿物质和骨异常(MBD)[2]。由于CKD-MBD中,高磷血症是其主要的作用因素,因此治疗中以控制磷的水平作为重点,血液灌流与血液透析都可帮助机体清除毒素,但长期使用会造成钙磷代谢紊乱。阿法骨化醇是治疗佝偻病和甲状旁腺功能减退症的常用药,可调节体内钙磷的平衡[3]。本研究通过对比CKD-MBD患者采取血液灌流与血液透析和阿法骨化醇联合血液灌流与血液透析治疗的应用效果,探究后者对肾功能的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料:关于本次研究可能产生的收益及风险,所有患者及其家属均充分知晓,同时本研究经我院内医学伦理委员会协商批准。选择本院收治2019年1月～2022年8月患者,依据随机数字表法的分组方法,将全部研究对象均分为两组,研究组31例和对照组31例。研究组男17例,女14例,年龄53～76岁,平均(60.39±5.14)岁;透析时间25～41个月,平均(30.96±2.55)个月;对照组男18例,女13例,年龄54～77岁,平均(60.50±5.10)岁;透析时间25～42个月,平均(31.01±2.53)个月。两组临床资料等信息差异无统计学意义(P>0.05),可对比。诊断标准:以《慢性肾脏病早期筛查、诊断及防治指南(2022年版)》[4]中的相关标准为诊断依据。纳入标准:①符合上述诊断标准者;②透析规律且保持2～3次/w者;③年龄<80岁者;④生命体征较为平稳者;⑤能够自行或在他人帮助下配合研究开展者。排除标准:①合并多种严重并发症者;②先天性肾功能不全者;③具有其他血液系统疾病者;④同时进行腹膜透析治疗者。

1.2方法:对照组采取血液灌流和血液透析血液灌流,使用1.8 m2透析膜面积的灌流仪器,保持血流量200～250 ml/min;同时血液透析的透析液选择碳酸氢钠,流量500 ml/min,依据患者病情进行RA100血液灌流和HD14L血液透析,4 h/次,2～3次/w。两组予以45 d的连续治疗。研究组采用血液灌流和血液透析后再给予阿法骨化醇软胶囊(华润双鹤药业股份有限公司,国药准字H20074109,规格:0.25 μg),0.5 μg/次,1次/d。

1.3观察指标:①临床治疗效果:显效:关节瘙痒、疼痛等骨异常症状消失;有效:关节瘙痒、疼痛等骨异常症状改善;无效:关节瘙痒、疼痛等骨异常症状未改善或加重。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。②钙磷代谢指标:采用全自动生化分析仪测定,包括治疗前后血清钙(Ca)、磷(P)、全段甲状旁腺激素(PTH)水平。样本采集:于治疗前后抽取5 ml静脉血,之后高速离心10 min,3 100 r/min,继而得到上清液。③肾功能:使用全自动生化仪测定,包括治疗前后血清尿酸(UA)、尿素氮(BUN)、肌酐(Scr),样本采集和血清制备方法同②。④不良反应:包括治疗期间发生恶心呕吐、食欲减退、低血压、肌肉痉挛和心律失常等情况,不良反应的发生率=不良反应例数之和/总例数×100%。

1.4统计学方法:采用SPSS26.0软件进行分析,用t及χ2检验。

2 结果

2.1两组临床治疗效果比较:研究组治疗总有效率90.32%(28/31,显效11例,有效17例,无效3例)高于对照组的67.74%(显效7例,有效14例,无效10例),差异有统计学意义(χ2=4.769,P<0.05)。

2.2两组治疗前后钙磷代谢指标比较:治疗后两组Ca水平高于治疗前,且研究组高于对照组,血清P、PTH水平低于治疗前且研究组低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组治疗前后钙磷代谢指标比较

2.3两组治疗前后肾功能比较:治疗后两组血清UA、BUN、Scr水平低于治疗前,且研究组低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后肾功能比较

2.4两组患者不良反应比较:研究组不良反应的发生率6.45%(2/31,恶心呕吐1例,食欲减退1例)低于照组25.81%(8/31,恶心呕吐3例,食欲减退2例,低血压1例,肌肉痉挛1例,心律失常1例),差异有统计学意义(χ2=4.292,P<0.05)。

3 讨论

由于CKD影响骨的合成,使得骨成形率和骨细胞功能受到影响,MBD是CKD常见的并发症,临床表现包括骨矿化、转化和强度异常、维生素D代谢、钙磷、甲状旁腺素等异常[5]。CKD-MBD发生的系统性病变主要有生化改变,即Ca、P、甲状旁腺激素和维生素D代谢异常,肾性骨病和异位钙化。利用弥散原理,血液透析可以将血液中的代谢有害物质排出,再联合血液灌流能弥补由于血液透析半透膜孔小,导致大分子有机物无法析出的问题,二者联合进而能提高清除率,但长期进行血液透析联合血液灌流会引发机体钙磷失衡[6]。

P是由肾脏排泄的物质之一,P水平在CKD患者体内会出现一定程度的异常,可反映肾脏损伤,P在体内水平高会对骨骼、内分泌、心血管等系统产生无法逆转的影响,甚至危及远期生存率。Ca与肾脏关系密切,Ca主要通过尿液流失,当肾脏出现疾病时会使得大量的Ca从尿液流出,而若肾脏处于健康状态下几乎全部的Ca都可通过肾脏微血管被重吸收。CKD-MBD患者由于长期患病,其肾脏功能已受到损害,肾脏1-α羟化酶水平低于正常值,二羟基维生素D3水平也会随着减少,更加重钙磷代谢紊乱。作为骨化三醇类似物--阿法骨化醇可与维生素D受体结合,通过提高机体血液循环中1,25-二羟基维生素D3水平,增强肠道对Ca的吸收能力,在肝内能被快速羟化转化后变成人体最利于吸收的形式,在肠道中发挥作用,不仅能减少骨钙的消溶,减少PTH的合成和分泌,同时促进骨钙进入血液,进而使得钙盐沉积得以平衡,利于肾小管对Ca的重吸收[7]。并且阿法骨化醇可直接作用于靶细胞,因此磷酸代谢产物无法对其进行干扰,有助于P的排泄[8]。此外,阿法骨化醇还能通过促进骨骼肌肉和血液的状态增强,提高骨再生因子水平和骨细胞活性,改善骨代谢状态[9]。此次的研究内容中,研究组治疗后总有效率、血清Ca水平高于对照组,血清P、PTH水平低于对照组,且治疗期间不良反应发生率低于对照组,说明阿法骨化醇联合血液灌流与血液透析能改善CKD-MBD患者钙磷代谢,减少不良反应的发生,且疗效更高,与仇琳等[10]的研究相符。BUN是机体蛋白质代谢的终末产物,在肾功能不全的失代偿期,BUN水平会显著升高,因此其多在诊断原发性或继发性的肾炎、肾肿瘤中应用。Scr由肌肉分解,包括内源性和外源性两种,其水平高低主要由肾小球滤过率决定,当Scr水平升高,提示肾脏功能受损已较为严重。UA有内源性和外源性两种产生方式,UA不仅可以自由通过肾小球,还可经肾小球排泄出去,可提示肾小球滤过能力,当肾功能减退UA水平会升高。有研究发现,活性维生素D除了能抑制肾素活性,调节免疫功能,还通过单独或联合介导,进而发挥抗增殖、抗纤维化,调节细胞凋亡的作用,通过介导免疫反应的作用,完成保护肾功能的目的,CKD-MBD患者应用活性维生素D能通过激活维生素D受体进而降低尿蛋白含量[11]。继发性甲状旁腺功能亢进加之低钙血症,会使得骨组织中的Ca大量流失,造成囊性纤维性骨炎、软骨症等情况。阿法骨化醇可在机体维生素D受体的相互作用中发挥促进其生物学活性的作用,调节肾素-血管紧张素-醛固酮系统,发挥对肾脏的保护作用,保护肾小球和肾小管的功能[12]。本研究中,研究组治疗后血清UA、BUN、Scr水平低于对照组,说明阿法骨化醇联合血液灌流与血液透析能保护CKD-MBD患者肾功能,改善病症,与陈剑霞[13]的研究相符。

综上所述,阿法骨化醇联合血液灌流与血液透析能保护CKD-MBD患者肾功能,改善钙磷代谢,减少不良反应的发生,且疗效更高。但本研究样本量较少,研究时间较短,因此后续还需进行更深入的探究。