梁启权,谢志辉,曾胜宏,邓文森

(中山大学附属第三医院粤东医院 1全科医学科,广东 梅州 514700;2.心血管内科;3.重症医学科)

近年来急性心肌梗死(AMI)发病率随社会老龄化步伐推进呈递增趋势,起病急骤,病情凶险,发病后患者常需卧床干预,加之咳嗽反射减弱或消失,气道纤毛清除病原菌能力下降,易引发肺部感染[1]。AMI伴肺部感染不仅可延长患者住院时间,亦增加了病死的风险,因此早期明确诊断至关重要。促血管生成素2(Ang-2)在急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征患者中表达均高于健康体检者,提示与急性呼吸系统疾病密切相关,但在AMI伴肺部感染患者中作用尚不明确[2-3]。微小RNA-302b(miR-302b)是诊断急性心力衰竭的潜在生物标志物,并能负性调节白细胞介素-1(IL-1)、白细胞介素-6(IL-6)等炎性因子,参与感染后炎性反应,故推测与肺部感染有关[4-5]。本研究探讨Ang-2、miR-302b、IL-6在AMI伴肺部感染患者早期诊断及心肌损伤评估中价值。

1 资料与方法

1.1一般资料:选取2019年1月～2021年12月中山大学附属第三医院粤东医院AMI伴肺部感染患者49例作为感染组,同期选取62例AMI患者作为未感染组。本次研究经过本院医学伦理委员会同意。两组性别、既往急性AMI发病史、年龄、体重指数(BMI)、合并疾病等资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较[n(%)]

1.2纳入、排除标准:纳入标准:均符合AMI诊断标准[6];肺部感染的诊断根据症状、肺部影像学检查、病原学培养等确诊;肝肾功能无明显异常。排除标准:合并恶性肿瘤者;合并其他感染类疾病者;近期有外伤史者;合并神经系统疾病者;先天性心脏病者;严重凝血功能障碍者。

1.3方法

1.3.1血清Ang-2、miR-302b、IL-6检测:入院时、入院48 h后、出院时分别采集肘部静脉血5 ml,3 000 r/min离心10 min,分离血清。采用上海瑞番生物科技有限公司双抗体夹心酶联免疫吸附法(ELISA)试剂盒检测血清Ang-2水平;采用艾美捷科技有限公司双抗体夹心酶联免疫吸附法试剂盒检测血清IL-6水平;取200 μl外周血标本,加入裂解液(德国QIGEN公司)1 000 μl,室温静置15 min,应用RNA提取试剂盒(德国QIGEN公司)提取总RNA,PrimeScript miRNA cDNA合成试剂盒(日本Takara公司)反转录为cDNA,应用荧光定量PCR仪(美国Applied Biosytem公司,ABI 7500型)扩增,试剂均购于日本Takara公司,引物由北京擎科生物科技有限公司合成,均按照试剂盒说明书进行操作,反应条件95℃ 30 s,90℃ 5 s,65℃ 30 s,共40个循环。以U6作为内参,用2△t表示miR-302b。

1.3.2心肌酶谱指标检测:采用全自动生化分析仪(美国雅培AEROSET型)及宁波瑞源生物科技有限公司酶偶联法试剂盒检测肌酸激酶同工酶(CK-MB)、谷草转氨酸(AST)水平,采用化学发光免疫分析法检测血清肌钙蛋白(cTnI)水平,试剂盒购于基蛋生物科技股份有限公司。

1.3.3心肌损伤评估标准[7]:①12导联心电图提示异位心动过度、ST-T改变、窦性心动过缓或过度等心电异常现象;②超声心动图提示心功能下降或心脏增大。以上两项中若存在1项异常即可判定心肌损伤。

1.4观察指标:①比较两组入院时、入院48 h、出院时Ang-2、miR-302b、IL-6水平;②分析Ang-2、miR-302b、IL-6诊断AMI伴肺部感染的截断值、敏感度、特异度;③比较轻度、中重度心肌损伤患者入院时、入院48 h、出院时Ang-2、miR-302b、IL-6水平;④比较轻度、中重度心肌损伤患者入院时、入院48 h、出院时心肌酶谱指标:CK-MB、cTnI、AST水平;⑤分析Ang-2、miR-302b、IL-6与心肌酶谱指标相关性。

1.5统计学方法:采用SPSS22.0统计学软件进行t及χ2检验,采用受试者工作特征(ROC)曲线及ROC下面积(AUC)分析Ang-2、miR-302b、IL-6诊断AMI伴肺部感染的价值,采用Pearson分析Ang-2、miR-302b、IL-6与心肌酶谱指标的相关性。

2 结果

2.1不同时间段Ang-2、miR-302b、IL-6水平:入院48 h后两组血清Ang-2、miR-302b、IL-6水平达到峰值,感染组血清Ang-2、miR-302b、IL-6水平高于未感染组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 不同时间段Ang-2、miR-302b、IL-6水平

2.2血各指标单一或联合诊断AMI伴肺部感染价值:ROC显示联合诊断AMI伴肺部感染价值的AUC>入院48 h后Ang-2>入院48 h后miR-302b>入院48 h后IL-6。见表3,图1。

图1 血各指标单一与联合诊断ROC曲线

表3 血各指标单一或联合诊断AMI伴肺部感染价值

2.3轻度、中重度心肌损伤患者不同时间段血各指标:入院48 h后中重度心肌损伤及轻度损伤患者血清Ang-2、miR-302b、IL-6水平达到峰值,中重度心肌损伤患者血清Ang-2、miR-302b、IL-6水平高于轻度心肌损伤患者,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 心肌损伤和轻度心肌损伤患者不同时间段血清学指标比较

2.4轻度、中重度心肌损伤患者不同时间段心肌酶谱指标:入院48 h后中重度心肌损伤及轻度心肌损伤患者血清Ang-2、miR-302b、IL-6水平达到峰值,中重度心肌损伤患者血清CK-MB、cTnI、AST水平高于轻度心肌损伤患者,差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 心肌损伤和轻度心肌损伤患者不同时间段心肌酶谱指标比较

2.5血各指标与心肌酶谱指标相关性比较:Ang-2、miR-302b、IL-6均与CK-MB、cTnI、AST呈正相关(P<0.05)。见表6。

表6 血各指标与心肌酶谱指标相关性

3 讨论

约10%的AMI患者可发生肺部感染,肺部感染与心功能不全互为凶果,是造成AMI患者预后不良的重要原因,但AMI伴肺部感染时,可表现出与心功能不全的相似特征,临床诊断困难,易漏诊、误诊,因此加强对AMI伴肺部感染、心肌损伤的评估意义重大。

在肺部感染病程中,病原体-宿主相互作用可引起炎性反应和肺屏障功能障碍。Ang-2系血管生成素家族成员之一,能通过与酪氨酸激酶受体相互作用调节血管生成和血管重构[7]。根据Gutbier等[8]报道,在体外溶血素能增强内皮Ang-2的释放,并增加内皮通透性,而Ang-2基因敲除小鼠的通气和灌流肺对溶血素刺激的通透性降低,提示Ang-2在肺炎引起的炎性反应和通透性中起着重要作用。高水平Ang-2可减少微循环灌注,且能拮抗内皮细胞酪氨酸激酶受体,抑制促血管生成素与受体的结合,促进内皮细胞凋亡,增强中性粒细胞黏附,增加内皮细胞通透性,介导并加重肺部炎性反应,降低肺内皮屏障功能,故与AMI伴肺部感染有关[9-10]。进一步的ROC分析显示,入院48 h后Ang-2诊断AMI伴肺部感染的AUC为0.816,呈现出较高的诊断价值,可为临床提供客观数据参考。CK-MB、cTnI、AST是临床常用的心肌损伤指标,本研究发现,Ang-2均与CK-MB、cTnI、AST呈正相关,提示检测Ang-2还能评估患者心肌损伤情况,为临床决策、干预提供重要的参考信息。

miR-302b是miR-302/367家族中一个重要成员,定位于人染色体4q25上,可调控细胞损伤、坏死、凋亡,目前关于其研究多集中于恶性肿瘤领域,在AMI伴肺部感染领域的报道鲜见[11-12]。本研究结果提示miR-302b与AMI伴肺部感染有关。陈雪媛等[13-14]的报道采用miR-302模拟物上调miR-302的表达,发现流感病毒在细胞内复制和转录增多,而转染miR-302抑制剂降低miR-302表达后,流感病毒复制、转录被抑制,提示miR-302参与宿主的抗病毒调控机制。故推测miR-302b在AMI伴肺部感染患者中呈高表达可能与病原菌入侵肺部后,激活了机体抗微生物调控机制有关,但由于这一观点的新颖性,目前尚缺乏更多研究去论证,仍需后续研究的进一步验证。且本研究提示IL-6还与心肌损伤有关,能辅助评估心肌损伤情况。

IL-6是趋化因子家族的细胞因子。本研究显示,AMI伴肺部感染患者入院48 h后血清IL-6水平较高,诊断AMI伴肺部感染的AUC为0.706,截断值>22.32 pg/ml,可为临床诊断疾病提供量化参考。IL-6在压缩性骨折术后肺部感染、慢性阻塞性肺疾病伴肺部感染患者中表达显著高于未感染患者,均提示IL-6与肺部感染有关[15-16]。Chen等[17]研究指出,肺部感染时,IL-6水平可在早期即表现出显著升高,本研究观点与之相似。肺部感染后,在病原菌刺激下,巨噬细胞、淋巴细胞等被激活,合成IL-6,并促进激活的巨噬细胞分化,介导黏附分子黏附,因此在AMI伴肺部感染时呈现出较高水平,有助于疾病的诊断[18-19]。且本研究发现,IL-6均与CK-MB、cTnI、AST呈正相关,说明IL-6还与心肌损伤有关,能辅助评估心肌损伤情况。本研究不足之处在于,未分析血清Ang-2、miR-302b、IL-6鉴别心肌损伤的具体截断值,在患者出现肺部感染相关症状时,仍需临床进行专科心肌损伤的评估,以明确鉴别,为临床提供更准确的参考信息。