倒刺线缝合子宫血管在经脐单孔腹腔镜下大子宫切除术中的应用

2024-02-18张燕刘琴张庆兵

中国内镜杂志 2024年1期

张燕，刘琴，张庆兵

（昆山市第一人民医院妇科，江苏昆山 215300）

1991年，PELOSI等[1]报道了经脐单孔腹腔镜子宫切除术和双侧输卵管卵巢切除术。与多孔腹腔镜相比，经脐单孔腹腔镜手术可减少对腹壁的创伤，增加美容效果。然而，由于技术上的困难，妇科医生尚未广泛使用经脐单孔腹腔镜下子宫切除术。子宫血管的处理：子宫动脉离子宫越近，就变得越粗，与阴道动脉吻合的周边小动脉就变得发达。单孔腹腔镜下切断子宫动脉时，需要将子宫移向对侧，才能使手术器械达到手术部位，尤其是切除大子宫，这时子宫动脉变成拉伸状态，使用能量器械将其切断时，出血的概率变大[2]，增加了术中大出血的风险。另外，如：器械拥挤、碰撞和三角丢失等技术难题，给临床实践中的可行性带来了困难。本研究采用倒刺线缝合子宫血管3 至4 针，降低了单孔腹腔镜大子宫切除术中，使用传统腹腔镜器械发生大出血的风险，通过改良脐部切口设计，以及从侧方下推膀胱的方法，提高安全性，以期为手术的开展提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经昆山市第一人民医院伦理委员会批准后进行本研究（批件号：2-22-030031-K01）。选择2021 年6 月—2022年6月于本院就诊的子宫肌瘤或子宫腺肌病患者41例，按不同手术方法，分为A组（实验组，n=20）和B 组（对照组，n=21）。A 组行经脐单孔腹腔镜下大子宫切除术，B 组行传统四孔腹腔镜下大子宫切除术。A 组中，5 例有一次剖宫产史，1 例有结扎术史，1 例有胆囊切除术史，1 例有阑尾切除术史；B 组中，6 例有剖宫产史，2 例有阑尾切除术史。两组均无严重合并症。两组患者年龄、体重指数（body mass index，BMI）、术前血红蛋白（hemoglobin，HGB）（A 组因术前HGB 低于80 g/L 输血600 mL 的5 例，B 组6 例）等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者临床资料比较（）Table 1 Comparison of clinical data between the two groups（）

纳入标准：1）无生育要求；2）月经量多，合并贫血，或有压迫症状、痛经进行性加重等；3）术前行宫颈人乳头瘤病毒（human papilloma virus，HPV）和液基薄层细胞学检查（thin-prep cytology test，TCT），排除宫颈病变；4）术前行分段诊刮术来排除子宫内膜病变；5）术前根据影像学检查及妇科查体，子宫大小≥孕12 周且≤孕16 周，或术后子宫称重＞500 g[3]；6）配合术后随访者。排除标准：1）子宫活动差，或固定不活动，考虑严重粘连者；2）有两次以上手术史者；3）有严重合并症，且病情不稳定者；4）宫颈肌瘤或阔韧带肌瘤者。

1.2 A组手术方法

1.2.1 术前准备术前30 min 应用预防性抗生素等。采用膀胱截石位，通过气管插管实现全身麻醉，导尿后，置入举宫杯。

1.2.2 切口于脐孔正中横行切开2.0 cm，再依次切开皮肤、皮下脂肪和筋膜，腹膜切开长约2.5～3.0 cm。方法是：提起脐孔上下缘，先将表皮切开，即可暴露筋膜，再提起筋膜并横行切开，放置单孔腹腔镜手术穿刺器（生产厂家：INNOVEX），将切口尽量撑开成横椭圆形（图1），气腹充气至13 mmHg，将镜头置于中央，在镜头两侧操作，探查盆腹腔。

图1 横切口Fig.1 Transverse incision

1.2.3 手术视野当子宫肌瘤的位置影响手术视野时，需要将子宫肌瘤剥除，并且缝合创面止血。先将垂体后叶素6 u 溶于20 mL 生理盐水中注射宫体，待宫体变白后，剥除子宫肌瘤，缝合瘤腔。再用超声刀切断圆韧带和阔韧带，用双极电凝超声刀切断卵巢固有韧带或骨盆漏斗韧带。在分离阔韧带的前后叶后，确定膀胱腹膜反折，从膀胱左侧缘进入膀胱宫颈组织间隙，下推膀胱至宫颈外口水平，一边下推膀胱，一边用超声刀切开膀胱腹膜反折，显露举宫杯缘，并在前方继续解剖，在腹腔镜下，将膀胱从子宫下段移出达阴道水平（图2），从而暴露宫旁的子宫血管，将子宫举向对侧，于举宫杯的杯缘水平以1-0 倒刺线缝合。

图2 切开膀胱腹膜反折Fig.2 Incision of bladder peritoneum with retroversion

1.2.4 缝合子宫血管缝合3至4针（图3）。缝合2 针后拉紧，第3 至4 针接近杯缘缝合，以尽量关闭所有子宫血管及分支，然后拉紧，缝合完成后，两侧的倒刺线留在原处，在靠近宫旁用双极电凝子宫血管，再用超声刀切开。

图3 以倒刺线缝合子宫血管3至4针Fig.3 Suture uterine blood vessels with 3 to 4 stitches using barbed thread

1.2.5 阴道手术切开阴道壁，用手术刀或剪刀从阴道中取出子宫标本，取出子宫后，用留在原处的两根倒刺线，分别缝合阴道壁和后腹膜（图4）。

图4 阴道手术Fig.4 Vaginal Surgery

1.2.6 盆腔和切口处理术毕，彻底冲洗整个盆腔和手术部位，以确保手术结束时完全止血。取下单孔腹腔镜手术穿刺器后，确定脐带伤口两侧筋膜。然后，用2-0 可吸收鱼钩线连续缝合筋膜和下层腹膜，用剩余的鱼钩线缝合皮下脂肪组织，将脐孔直接固定在下面的筋膜上。最后，使用4-0可吸收线连续皮内缝合，修复皮肤（图5）。

图5 关腹Fig.5 Closure of abdomen

1.3 B组手术方法

四孔腹腔镜操作过程与经脐单孔腹腔镜大致相同，但打孔数不同，而且缝合子宫血管时，可以采用普通的1-0可吸收线。

1.4 手术器械

包括传统双极、单极L形钩、剪刀、非创伤性抓取器、腹腔镜持针器、抽吸灌溉系统和超声刀系统。

1.5 术后处理

术后24 h拔除尿管，患者在达到以下情况后才可出院，包括：至少24 h 无发热状态，无手术并发症，伤口愈合良好，胃肠功能完全恢复，正常饮食和大便通畅。术后2个月内禁止阴道性交。

1.6 观察指标

1.6.1 术中指标手术时间：从切口开始到缝合皮肤切口结束。子宫重量：术后子宫称重。术中出血量：按照1 mL=1 g血换算，出血量=术后纱布重量-术前纱布重量+吸引器瓶总量-冲洗量。输血情况：术中是否输血，以及输血量。有无合并其他手术方式。

1.6.2 术后指标术后第1天HGB水平、术后肛门排气时间、术后住院时间和术后疼痛情况。术后24 h，采用疼痛视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评估疼痛情况。0分为无痛；1～3分为轻度疼痛；4～6分为中度疼痛；7～10分为重度疼痛。

1.6.3 术后发热和中转开腹发热指：术后24 h后连续2 次，相隔4 h 测量体温超过38.0℃。中转开腹指：因术中损伤子宫血管，无法充分止血，导致大出血或者严重粘连等原因而中转开腹。

1.6.4 并发症包括：泌尿系损伤、胃肠道损伤、出血量大于500 mL、术后发热、肠梗阻和术后阴道残端裂开等。

1.7 术后随访

出院后1 周进行电话随访，术后6 周返回医院复查，包括：伤口愈合情况、有无切口疝、有无腹痛发热、有无阴道流血、二便情况、盆腔B超和血常规等。

1.8 统计学方法

选用R 3.6.1 软件分析数据，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验比较，计数资料用例表示，采用χ2检验比较。P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中指标比较

两组患者均成功完成手术，无中转开腹，无输血等并发症发生。A 组2 例术后体温有一次超过38℃（38.3 和38.2℃），予物理降温后，4 h 内降至38℃以下。B组有4例术后体温超过38℃（38.1、38.2、38.3和38.2℃），物理降温后，4 h内降至38℃以下。A组有2 例，B 组有3 例，术后出现少许阴道流血，予以消炎止血后痊愈。两组术后均无泌尿系损伤，无肠梗阻及切口疝发生。A组手术时间明显较B组长，差异有统计学意义（P＜ 0.01）。两组患者术中出血量和子宫重量比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。A组有3例合并行双侧附件切除术，3例合并行一侧卵巢囊肿剥除术，1 例合并行一侧附件切除术；B组有4 例合并行双侧附件切除术，3 例合并行一侧卵巢囊肿剥除术，1例合并行一侧附件切除术，两组患者比较，差异无统计学意义（χ2=0.12，P=0.990）。

表2 两组患者术中指标比较（）Table 2 Comparison of the intraoperative indexes between the two groups（）

2.2 两组患者术后指标比较

两组患者术后第1天HGB、术后住院时间、术后肛门排气时间和术后24 h 疼痛VAS 比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表3。术后病理：A组中，子宫肌瘤8 例，子宫腺肌病7 例，子宫肌瘤合并子宫腺肌病5 例；B 组中，子宫肌瘤8 例，子宫腺肌病6例，子宫肌瘤合并子宫腺肌病7 例，均无恶变病例。术后切口复查见图6。

图6 术后6周复查切口Fig.6 The wound was reexamined 6 weeks after surgery

表3 两组患者术后各项指标比较（）Table 3 Comparison of the postoperative indexes between the two groups（）

3 讨论

3.1 倒刺线缝合在腹腔镜下大子宫切除术中的应用

临床上，腹腔镜下切除大子宫较为困难。由于盆腔空间较小，血管供应广泛，盆腔解剖结构扭曲，增加了出血等并发症的发生风险，且需要更长的手术时间[4]。本院最初开展经脐单孔腹腔镜子宫切除术时，选取小于孕8周的子宫，且处理子宫血管时采用能量器械，但仍然无法将宫旁的血管及其分支彻底阻断，从而导致出血较多，使手术变得困难。因此，笔者想到缝合血管的方法，初期采用倒刺线缝合2针，但效果不理想，仍有较多出血，而缝合3 至4 针，基本可以解决这个问题，有了这项技术，笔者开始选择孕3个月以上子宫，效果满意。考虑到倒刺线比较昂贵，两侧缝合血管后将其留在原处，待经阴道取出子宫后，用以缝合阴道残端及后腹膜。有文献[5-6]报道，在腹膜后找到子宫动脉起始部，并将其切断，因切断部位较细，而且不处于拉伸状态，可减少出血。CHOI等[7]在腹膜后子宫动脉起始处结扎，以减少单孔全腹腔镜子宫切除术中出血，但是这种方法较复杂，且易受BMI的影响，导致手术失败。本研究以倒刺线缝合子宫血管的方法，可以减少术中出血，简单、容易掌握，且不受BMI的影响，本研究中，多数为围绝经期患者，偏胖，最大BMI 为36.05 kg/m2，平均26.44 kg/m2。

3.2 经脐单孔腹腔镜大子宫切除术的相关要点

3.2.1 手术入路和器械的选择卢杰平等[8]在多孔腹腔镜中采用膀胱侧入层次分离法切除大子宫。本研究中，笔者从膀胱左侧进入膀胱宫颈组织间隙，再下推膀胱，避免了传统腹腔镜器械互相阻挡视野的缺点，在单孔腹腔镜手术中使用直器械，顺利完成了所有手术，且术后未发生泌尿系统并发症。

3.2.2 切口疝发生情况脐孔切口选择2.0 cm 横切口，切开表皮及皮下脂肪后，提起筋膜切开直至腹膜后，再提起筋膜和腹膜向两侧延伸并横行切开，即可避免损伤腹直肌。关腹时，逐层缝合，避免形成切口疝，术后严密观察伤口愈合情况。横切口的优点是：将镜头置于脐孔中央，在镜头两侧操作，可在有限的空间内形成小的三角，减少“筷子效应”，使得单孔腹腔镜操作变得简单易行。本研究发现，A组术后无明显伤口痛，术后疼痛VAS与B组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），术后随访至今，均无切口疝发生。有文献[9]报道，单孔腹腔镜并发症的发生率为2%～10%。有专家共识[10]汇总了国内11 家医院10 808 例单孔腹腔镜妇科手术的临床资料，结果显示：脐部切口并发症发生率为1.18%，低于既往报道。其中，切口疝的发生率为0.10%，切口裂开发生率为0.16%，切口感染发生率为0.93%，血肿发生率为0.03%。BOWREY 等[11]在1991 年—1999 年，对320例腹腔镜术后患者随访6 周～ 81 个月，平均随访12个月，切口疝出现的时间为4～ 21 个月，平均12 个月。本研究最后1例患者截止发稿已随访超过4个月，未发现切口疝，但是仍需继续随访。

3.2.3 垂体后叶素的注射垂体后叶素可使全身小动脉及毛细血管收缩，引起血压波动[12]。其半衰期仅为10～20 min，人体应用最大剂量可达20 u，但对于高血压和冠心病患者仍要谨慎。本研究结果显示，在注射垂体后叶素5 min后，患者血压有小幅度波动，在麻醉满意的前提下，仅有2 例（两组各1 例）需给予短效扩血管降压药以维持血压平稳，整个过程中，患者心率无明显变化，证明：垂体后叶素是相对安全的。

3.2.4 经脐单孔腹腔镜大子宫切除术的应用情况 YOU 等[13]研究了经脐单孔腹腔镜大子宫全切术，32%的子宫重量为500 g，达到技术能力需要20例，67%的初始病例需要额外的辅助端口。本研究中，A组共20例，无1例需要额外的辅助端口，这与笔者前期选择小于孕8 周子宫进行大子宫切除术有关。当临床医生掌握了手术要点，并能够熟练完成小于孕8周的单孔腹腔镜子宫切除术后，再选择孕12周以上的子宫，可以顺利进行手术。大于500 g的子宫，所需的手术时间较长，可能是因为：手术期间，组织收缩受限，器械拥挤[14]，剥除肌瘤及缝合瘤腔的时间延长，经阴道取出亦需要较长时间。本研究中，A组手术时间明显长于B组（P＜ 0.01），可能与手术熟练程度有关。笔者已经成功开展10 年余，完成近千例多孔腹腔镜子宫全切术，而单孔腹腔镜手术只开展了2 年，仅约50 例。两组患者术中出血量、子宫重量、术后第1天HGB、术后住院时间、术后肛门排气时间和术后24 h 疼痛VAS 比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。A 组有3 例合并行双侧附件切除术，3 例合并行一侧卵巢囊肿剥除术，1例合并行一侧附件切除术；B 组有4 例合并行双侧附件切除术，3 例合并行一侧卵巢囊肿剥除术，1 例合并行一侧附件切除术，两组患者比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3.2.5 并发症发生情况据文献[15-17]报道，腹腔镜子宫切除术的并发症发生率为5%～13%。本研究中，无大出血及严重并发症的病例。有文献[18-20]报道，子宫重量不是影响手术结果的唯一因素，粘连、既往手术史（尤其是剖宫产或腹部手术）和BMI也是导致手术并发症的独立危险因素，术中出血量和器官损伤亦有影响。本研究排除了严重粘连的病例，且手术史小于2次，但笔者发现，采用缝合子宫血管的方法，不受BMI的限制，本研究无1例严重并发症发生。

3.3 倒刺线缝合子宫血管的技术要点

1）采用倒刺线靠近宫旁缝合子宫血管3 至4 针，可以减少出血；2）单孔腹腔镜下的缝合技术，当多发性子宫肌瘤的大子宫位置影响手术视野时，需要将子宫肌瘤剥除，缝合创面止血，以利于手术的进行，本研究两组患者术中出血量无明显差异，与操作者娴熟的缝合技术密切相关；3）从膀胱左侧缘进入膀胱宫颈组织间隙，下推膀胱至宫颈外口水平，显露举宫杯缘；4）采用横切口，提起脐孔上下缘，横行切开表皮，暴露下面的筋膜，再提起筋膜，横行切开筋膜及腹膜向两侧延伸，即可避免损伤腹直肌；5）镜头位于中央，器械在镜头两边操作；6）助手需密切配合，由于本研究采用的是传统腹腔镜器械，术中容易发生器械拥挤碰撞，助手需要知道如何调整镜头的位置和方向，举宫的助手需要知道如何恰当地调整子宫的方向，以便更好地暴露手术视野；7）麻醉师给予合适的肌肉松弛药物剂量，避免术中肠管的扩张及过度蠕动，影响手术视野的暴露；8）娴熟的传统多孔腹腔镜手术基础，是完成单孔腹腔镜复杂手术的前提。