赵娟，涂发平，陈一丁，杨瀚

610041 成都，四川省肿瘤临床医学研究中心，四川省肿瘤医院·研究所，四川省癌症防治中心，电子科技大学附属肿瘤医院 麻醉科（赵娟、陈一丁），影像科（杨瀚）；637007 四川 南充，川北医学院附属医院 麻醉科（涂发平）

全身麻醉诱导后低血压与麻醉诱导用药和诱导前患者容量不足密切相关，而诱导前容量不足是诱导后低血压的主要原因［1］。胃肠道手术患者需常规禁食禁饮、术前肠道灌洗、胃肠减压等，均可造成患者血容量不足，全麻诱导后更容易发生低血压，故诱导前进行容量评估显得尤为重要。传统评估指标如平均动脉压（mean arterial pressure， MAP）、中心静脉压缺乏及时性和灵敏性，且当患者腹内压增大时（如肥胖或气腹），无法准确评估容量反应性［2］。而准确性较高的指标如每搏量变异度、脉压变异度等，需要有创操作且费用昂贵，临床应用存在局限［3］。近年来，超声因其方便、即时、无创等优点，已用于临床评估患者围术期容量状态和容量反应性，并逐渐成为研究热点［3］。颈动脉校正血流指数（corrected flow time， FTc）与颈动脉峰值流速变异度（respirophasic variation in carotid artery blood flow peak velocity， ΔVpeak-CA）作为新的监测指标，还具有快速、易掌握等优点。因此，本研究拟评价颈动脉FTc 与ΔVpeak-CA 预测胃肠道肿瘤患者麻醉诱导前容量反应性的准确性，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2019 年7 月至2021 年11 月因胃癌和肠癌等胃肠道肿瘤拟行手术需要术前肠道灌洗的患者，性别不限，年龄18～65 岁，BMI 18～30 kg/m2，ASA I 或Ⅱ级，试验前心脏超声检测无异常［射血分数（ejection fraction，EF）≥50%］，颈动脉超声检测血管无斑块、狭窄和畸形等异常者。本研究经医院伦理委员会批准［2019ER（R）069-01］，患者或家属签署知情同意书。

1.2 监测方法及指标

患者入麻醉准备间后行无创监测，监测心率（heart rate，HR）、MAP、血氧饱和度、心电图。采用超声测量颈动脉收缩期时间（systolic flow time，ST）、心动周期（cycle time，CT）、颈动脉峰值流速最大值（maximum carotid peak velocity，Vpeak-max）和最小值（minimum carotid peak velocity，Vpeak-min）。参照Barjaktarevic 等［4］的方法行颈动脉超声测量：患者仰卧位平静自主呼吸，头偏向左侧，应用Mindray M9彩色超声多普勒仪，选择线阵探头置于右侧颈总动脉甲状软骨下缘水平，B 超模式下获取右侧颈动脉长轴横截面，选用PW 模式将取样线置于血管中心测量血流频谱。参照杨曦仑等［5］的方法经胸心脏超声测量EF 和每博输出量（stroke volume， SV）：患者取仰卧位，选用心脏超声探头置于左侧胸骨旁3 或4肋间，并将其声束指向右侧胸锁关节方向，然后适当旋转调整位置，获得一个完整胸骨旁左室长轴图像，然后选用M 模式将取样线置于左室长轴方向，测得患者EF 和SV。试验中连续获取3 个图像清晰的心脏切面图，且每张图像均进行3 次测量，取其9 个测量数据平均值作为患者数据。同时记录第3 次心脏切面图获取完毕时的HR 与MAP，设定此测量时点为T0。5 min 后开始输注复方氯化钠液10 mL/kg，于25～30 min 内匀速输完（容量负荷试验）［6］，容量负荷试验后5 min（T1）再次测量并记录ST、CT、Vpeak-max、Vpeak-min、EF、SV、HR 和MAP。 记录T0、T1时 的ST、CT、Vpeak-max、Vpeak-min、EF、SV、HR 和MAP。颈动脉= （Vpeak-max-Vpeak-min）/［（Vpeak-max + Vpeakmin）/2］×100%［3］，均取三次测量结果平均值作为患者数据。

1.3 容量反应性确定

本研究参照Duus 等［7］判断容量反应性的方法，SV 增加率ΔSV=［（SV 补液后-SV 补液前）/SV 补液前）］×l00%。若患者容量负荷试验后ΔSV ≥10%，即纳入有容量反应性组（responder 组，R 组）。反之，则为无容量反应性组（non-responder 组，N 组）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析。正态分布计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用成对样本t检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。采用散点图和Pearson 相关系数（r）检验测量参数与容量反应性的相关性。绘制颈动脉FTc、ΔVpeak-CA 的受试者工作特征（receiver operating characteristic， ROC）曲线，计算曲线下面积（area under the curve， AUC），通过约登指数确定最佳截断值。以P＜ 0.05 为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者基本临床特征比较

本研究初始纳入76例患者，其中9例拒绝试验，1 例有心律失常，2 例超声发现颈动脉斑块和狭窄，3例超声显像不清晰，最终纳入61 例。其中无容量反应者（N 组）21 例，有容量反应者（R 组）40 例。两组患者年龄、性别、BMI、ASA 分级和合并症等差异无统计学意义（P＞ 0.05；表1）。

表1 两组患者基本临床特征的比较Table 1.Baseline Characteristics in Two Groups

2.2 两组患者不同时点HR、MAP、SV、颈动脉FTc、ΔVpeak-CA 的比较

与T0时比较，T1时R 组和N 组SV、颈动脉FTc 均明显升高（P＜ 0.05），ΔVpeak -CA 均明显降低（P＜ 0.05）。T0时N 组SV 和颈动脉FTc 明显高于R 组（P＜ 0.05），N 组ΔVpeak-CA 明显低于R 组（P＜ 0.05）。两组HR、MAP差异无统计学意义（表2）。

表2 两组患者不同时点HR、MAP、SV、颈动脉FTc、ΔVpeak-CA 的比较（±s）Table 2.HR， MAP， SV， Carotid FTC， and ΔVpeak-CA at Different Time in the Two Groups（±s）

表2 两组患者不同时点HR、MAP、SV、颈动脉FTc、ΔVpeak-CA 的比较（±s）Table 2.HR， MAP， SV， Carotid FTC， and ΔVpeak-CA at Different Time in the Two Groups（±s）

HR: Heart rate； MAP: Mean arterial pressure； SV: Stroke volume； FTc: Corrected flow time； ΔVpeak-CA: Respirophasic variation in carotid artery blood flow peak velocity.aDifference between non-responder group and responder group， P ＜ 0.05；bDifference between T0 group and T1 group， P ＜ 0.05 .

ΔVpeak-CA（%）T0Non-responder group76±1386±1490.05±14.13a11.38±0.34a8.32±2.13a Responder group76±1491±1477.68±16.3110.89±0.4610.61±2.18 T1Non-responder group70±1187±1496.15±14.97b11.67±0.42b6.4±1.46b Responder group71±1192±1594.95±19.51b11.82±0.49b7.06±0.89b TimeGroupHR（beat/min）MAP（mmHg）SV（mL）Carotid FTc（ms0.5）

2.3 颈动脉FTc 及ΔVpeak-CA 预测容量反应性的ROC 曲线对比分析

颈动脉FTc 的AUC 为0.774（95%CI: 0.652～0.897，P＜ 0.001），最佳截断值为11.10 ms0.5，敏感性为80%，特异性为71.4%（图1）。ΔVpeak-CA 的AUC 为0.768（95%CI: 0.646～0.890，P＜ 0.001），最佳截断值为8.95%，敏感性为77.5%，特异性为61.9%（图2） 。

图1 FTc 预测容量反应性ROC 曲线图Figure 1.ROC Curve of FTc Predicting Fluid Responsiveness

图2 ΔVpeak-CA 预测容量反应性ROC 曲线图Figure 2.ROC Curve of ΔVpeak-CA Predict Fluid Responsiveness

2.4 颈动脉FTc 及ΔVpeak-CA 与ΔSV 的相关性散点图对比分析

颈动脉FTc 与容量负荷试验后ΔSV 呈负相关，相关系数为r=-0.67（图3）。ΔVpeak-CA 与容量负荷试验后ΔSV 呈正相关，相关系数为r=0.425（图4）。

图3 FTc 与ΔSV 相关性散点图Figure 3.Scatter Plot of Correlation between ΔSV and FTc

图4 ΔVpeak-CA 与ΔSV 相关性散点图Figure 4.Scatter Plot of Correlation between ΔSV and ΔVpeak-CA

3 讨 论

近年来胃肠道肿瘤发病率呈上升趋势，而胃肠道恶性肿瘤死亡率高居所有恶性肿瘤的第3 位［8］。有研究报道［9］，我国胃癌的发病率及死亡率均处于全球较高水平，患者早期往往没有特殊症状，但伴随病情进展随之出现食欲下降、腹泻、呕血或便血等症状，造成容量丢失。临床上对于胃肠道肿瘤的治疗是以外科为主的综合治疗，而围手术期准确的容量评估是实施手术治疗的前提，容量不足常常导致器官灌注不足，组织氧供缺乏，但若补液过多则会导致组织间质水肿，细胞代谢障碍，伤口愈合不良或不愈合。此外，胃肠道手术属于清洁-污染手术，常涉及消化道重建，拟行胃肠道手术的患者术前需行肠道准备以保证术野清晰同时降低术后感染的发生。此类患者较其他类型手术患者容量丢失明显易导致血容量不足，从而增加全麻诱导后低血压发生等风险［10］。

全身麻醉诱导后低血压的发生常由多种因素所致，包括术前因禁饮禁食时间过长或体液丢失所致低循环血容量、麻醉药物心血管抑制和外周血管扩张作用，以及患者自身相关危险因素等［11］。液体治疗是麻醉诱导后低血压的有效治疗方法之一，容量管理是围麻醉期的重要组成部分。容量反应性是容量管理的核心，为心脏随液体负荷的增加而提高其每搏量的能力，可以反映心脏对前负荷的储备潜能。根据Frank-Starling 曲线，扩容仅对左右心室均处于曲线上升支的患者有益，增加心脏前负荷可明显提高SV 和心输出量（cardiac output，CO），即具有容量反应性；液体治疗前评估患者是否存在容量反应性，是决定液体治疗效果的重要保障［12］。因此，精准评估胃肠道肿瘤患者全麻诱导前容量反应性可降低因液体治疗不足或过量引起的相关并发症，优化容量管理并改善预后具有重要临床意义。

床旁超声在容量反应性评估中的应用越来越广泛，如经食道超声测量降主动脉FTc 是评估患者容量反应性的有效指标［13］。然而食道超声操作技术要求高， 仅局限于镇静和气管插管患者，临床应用有局限。颈动脉属于主动脉分支血管，具有位置表浅、易获取和距离心脏近等优点，有学者认为测量颈动脉血流是替代监测CO 的良好方法［14-16］。本研究结果显示，颈动脉FTc 作为一种较新颖的床旁超声测量指标，容量负荷试验后明显升高，与SV 的变化有较高相关性，其预测患者容量反应性的AUC 为0.774，是评估麻醉诱导前自主呼吸患者容量反应性的可靠指标。

颈动脉超声可以获得的另一个指标是ΔVpeak-CA，通过连续测量3 个呼吸周期内的Vpeak-max 与Vpeak-min 计算获得。本试验中，ΔVpeak-CA 预测患者容量反应性的AUC 为0.768，最佳截断值为8.95%，其预测容量反应性的敏感度为77.5%，特异度为61.9%。本结果与Kim 等［17］的结论相似，他们认为当ΔVpeak-CA ≥9.1%时，其预测患者具有容量反应性的敏感度为72.7%，特异度为77.1%。但与陈耀武等［18］的最佳截断值12.36%存在一定差异，出现差异的原因可能是他们的研究对象为实施机械通气治疗的外科ICU 患者，而本试验对象为安静时自主呼吸患者。正压机械通气时，胸膜腔内压（intrapleural pressure，ITP）增高使阻碍静脉回流的右心房压力增加，并且ITP 增高压迫腔静脉，导致静脉回心血量进一步降低，从而引起左心前负荷降低；而自主呼吸时由于胸腔内负压吸引作用，回心血量增加，心脏前负荷增加［19］。因此，ΔVpeak-CA 的最佳截断值不同可能与胸内压力不同有关。

本研究的不足之处有以下几点。首先，试验对象处于麻醉诱导前平静自主呼吸状态，对于机械通气患者的评估有待进一步研究。其次，本试验纳入对象是ASA 分级为 I～II 级拟行胃肠道手术患者，患者及手术纳入种类有待进一步丰富。

综上所述，经超声测量颈动脉FTc 和ΔVpeak-CA 对胃肠道手术患者麻醉诱导前容量反应性评估均有一定预测价值，且在本实验条件下，颈动脉FTc的预测价值优于颈动脉ΔVpeak-CA。

作者声明：本文全部作者对于研究和撰写的论文出现的不端行为承担相应责任；并承诺论文中涉及的原始图片、数据资料等已按照有关规定保存，可接受核查。

学术不端：本文在初审、返修及出版前均通过中国知网（CNKI）科技期刊学术不端文献检测系统的学术不端检测。

同行评议：经同行专家双盲外审，达到刊发要求。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

文章版权：本文出版前已与全体作者签署了论文授权书等协议。