王思凡,杨 琪,李艳红,贾 静,樊雨楠,李 妍

河北中医学院第一附属医院 河北省中医院,河北 石家庄 050000

缺血性中风后尿失禁是由于脑部血液循环障碍不同程度地影响神经系统正常运行,导致膀胱尿道功能受到损害所造成的排尿功能异常。根据脑卒中后分期不同具有不同的临床表现,包括尿频、尿急、尿潴留与尿痛等,此外还可引起多种长期并发症,如泌尿系感染、尿路结石、肾积水甚至肾功能衰竭[1-2]。目前缺血性中风后尿失禁临床在积极应对原发病的基础上主要采取保守治疗,包括行为疗法、物理疗法与药物疗法等,但药物疗法副作用较多[3-4]。神经源性下尿路功能障碍采用传统保守治疗往往不能取得很好的疗效,手术治愈率低且并发症较多。盆底生物反馈电刺激疗法是一种非侵入性的物理治疗方法,是其临床指南推荐的一种康复方式,具有便于操作、无创伤性等特点,有较好的治疗效果[5]。该病在中医上属于“遗尿”、“小便失禁”等范畴,与脾、肾联系密切,多由于病后气虚、疲劳与老年肾亏等使下元不固、膀胱失约所致,针刺疗法治疗中风后尿失禁具有较好的疗效[6]。故本研究选取2020年3月—2022年3月来本院治疗的缺血性中风后尿失禁患者43例,探讨固本理气针刺法联合盆底生物反馈电刺激治疗缺血性中风后尿失禁的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年3月—2022年3月来本院治疗的缺血性中风后尿失禁患者43例,采用区组随机法分为对照组22例和观察组21例,其中对照组男性13例,女性9例,年龄41～72岁,平均年龄(58.47±5.96)岁,平均病程(8.37±1.67)月。观察组男性12例,女性9例,年龄42～72岁,平均年龄(58.52±5.92)岁,平均病程(8.34±1.64)月。两组性别、年龄与病程等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理审批通过(伦审号:HBZY2021-KY-083-01)。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 符合由脑梗死后引起的膀胱和尿道功能障碍,存在强烈尿意的不受意识性的漏尿,临床表现为尿失禁、尿频和尿急,患者虽知尿意,但不能控制排尿[7]。

1.2.2 中医诊断标准 中医辨证为脾肾两虚证,主症:行走或站立有尿液流出;次症:①食少纳呆、夜尿频多、体倦乏力、精神萎靡、大便异常和腹胀;②神疲懒言;③性欲减退、腰膝酸软和畏寒肢冷;④舌质淡,舌体有齿印或舌体胖,或舌质淡苔薄白;⑤脉细弱。具备以上主症和2项次症即可诊断[8]。

1.3 纳入标准

①符合缺血性脑卒中中西医诊断标准,符合尿失禁中西医诊断标准;②脑卒中发作后生命体征平稳48 h以后,并在6个月以内;③年龄18～75岁;④意识清醒,既往无精神病史,能配合治疗;⑤发病前无尿失禁病史,尿失禁评估程度Ⅲ及以上;⑥患者自愿接受本治疗并签署知情同意书。

1.4 排除标准

①年龄<18岁或>75岁者;②并发心肌梗塞或合并肝肾功能障碍、重症感染、严重糖尿病与肿瘤等病患者;③意识不清,无法配合治疗者;④既往有精神病史;⑤因糖尿病、前列腺炎与周围神经病变等其他病引起的尿失禁;⑥正在参加影响本研究结果评价的其他临床试验者。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组 给予盆底生物反馈电刺激,采用生物反馈治疗仪,参数设置为:刺激波形为单项波,频率为10～50 Hz,脉宽400 μs,上升和下降时间均为0.5 s,每个周期时间为600 s,每次2个周期,1个周期时间为15 min,1次/d。患者保持侧卧位,将电极棒置入直肠,第1次使用时,首先评估盆底支持结构肌肉纤维的控制力和收缩力,通过结果设置体化的治疗模式,刺激电流大小根据患者可感觉到肌肉跳动感或收缩而不产生疼痛为标准,根据盆底肌的压力波形及电值变化从而指导患者进行相应盆底肌肉放松和收缩训练,根据每次完成效果从而调整下一次电刺激强度。

1.5.2 观察组 在此基础上联用固本理气针刺法,取穴:中极、曲骨(双)、水道(双)、归来(双)、三阴交(双)、中脘、气海、关元、大敦(双)与行间(双);保持仰卧位,采用华佗牌一次性针灸针(0.30 mm×40 mm)快速进针,中极、曲骨、水道与归来穴直刺进针,使针感放射至会阴部,针刺三阴交时沿胫骨内侧缘与皮肤呈45°斜刺,进针30 mm左右,用提插补法,使患侧下肢抽动 3 次为度;中脘、气海与关元直刺进针,进针后行提插捻转补法,直刺行间穴行提插捻转泻法;大敦穴快速刺入,采用平补平泻手法。1次/d,30 min/次,每周治疗5次,共治疗4周。

1.6 疗效判定标准

痊愈:尿急、尿频等症状基本消失,能够随意控制排尿,排尿频率为I度,中医症候积分降低≥95%;显效:尿急、尿频等症状明显改善,能够随意控制排尿,排尿频率提高Ⅱ度,中医症候积分降低为70%～94%;有效:尿急、尿频等症状有所缓解,排尿频率提高I度,中医症候积分降低30%～69%;无效:未达到以上标准者[9]。

总有效率(%)=(治愈+显效+有效)例数/总例数×100%。

1.7 观察指标

1.7.1 尿失禁程度 治疗前后评定两组尿失禁程度,根据尿失禁程度分级分为I度、Ⅱ度、Ⅲ度和Ⅳ度4级。Ⅰ度:无尿失禁;Ⅱ度:用力、屏气时出现尿失禁;Ⅲ度:行走、活动时出现尿失禁;Ⅳ度:直立、平卧翻身时出现尿失禁[10]。

1.7.2 国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表(ICI-Q-SF) 治疗前后采用ICI-Q-SF评分评价两组尿失禁改善情况,包括漏尿的次数、漏尿量等,总分为21分,评分越低代表尿失禁改善越好[10]。

1.7.3 膀胱残余尿量 治疗前后采用B超测定两组膀胱残余尿量。

1.7.4 急迫性尿失禁临床症状评分 治疗前后根据美国老年学会制定的失禁程度量表评价两组症状评分,大便失禁、小便失禁、排尿次数、尿急和夜尿根据炎症程度评分为0～4分,最高分为12分,正常为0 分,12 分为最高分,评分越高症状越严重[11]。

1.7.5 SF-36量表评分 治疗前后采用SF-36评分评价两组生活质量,包括总体健康、生理职能等4项,每项总分为100分,评分越高生活质量越好[12]。

1.7.6 中医症候积分 治疗前后对两组主症(刺痛或酸痛、转侧不利和肢体沉重等)和次症(舌质瘀斑,舌苔白滑,脉沉)根据严重程度进行评分,每项主症评分0～6分,每项次症评分0～3分,评分越高代表症候越严重。

1.7.7 血清IL-6、TNF-α和CRP水平 治疗前后采用酶联免疫吸附法测定两组血清IL-6、TNF-α和CRP水平[9]。

1.8 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者治疗前后ICI-Q-SF评分、膀胱残余尿量和急迫性尿失禁临床症状评分比较

治疗前两组ICI-Q-SF评分、膀胱残余尿量和急迫性尿失禁临床症状评分差异无统计学意义(P>0.05);治疗后两组ICI-Q-SF评分、膀胱残余尿量和急迫性尿失禁临床症状评分较治疗前均明显降低(P<0.05),且观察组ICI-Q-SF评分、膀胱残余尿量和急迫性尿失禁临床症状评分降低更显著(P<0.01)。见表1。

表1 两组患者治疗前后ICI-Q-SF评分、膀胱残余尿量和急迫性尿失禁临床症状评分比较

2.2 两组患者临床疗效比较

治疗后,对照组总有效率为68.18%,观察组总有效率为95.24%;观察组总有效率较对照组明显较高(P<0.05)。见表2。

表2 两组临床疗效比较 [例(%)]

2.3 两组患者中医症候积分比较

治疗前两组患者中医症候积分差异比较无统计学意义(P>0.05);治疗后两组患者中医主症、次症和总积分较治疗前均明显降低(P<0.05),且观察组中医症候积分降低更显著(P<0.01)。见表3。

表3 两组患者治疗前后中医症候积分比较

2.4 两组患者治疗前后SF-36量表评分比较

治疗前两组SF-36量表各条目评分差异比较无统计学意义(P>0.05);治疗后两组患者SF-36量表各条目评分显著升高(P<0.05);并且观察组SF-36量表各条目评分升高更明显(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者治疗前后SF-36评分比较

2.5 两组患者尿失禁程度分级比较

治疗后观察组尿失禁程度分级较对照组明显改善,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者尿失禁程度分级比较

2.6 两组患者血清炎性因子水平比较

治疗后两组血清IL-6、TNF-α和CRP水平较治疗前均明显降低(P<0.05),且观察组降低更显著(P<0.01)。见表6。

表6 两组患者治疗前后血清IL-6、TNF-α和CRP水平比较

3 讨论

卒中后患者的尿动力学具有一定的特点,主要为逼尿肌的过度活动,在恢复期可表现为尿失禁,可能是失去大脑皮层抑制后引起逼尿肌反射亢进所导致的,部分患者则会出现逼尿肌收缩无力,甚至无反射,盆底生物反馈电刺激技术可通过激活阴部神经的运动传出神经并经反射弧激活而作用于肌肉水平,促进盆底肌发生持续性收缩,使肌肉纤维兴奋和加强[13-14]。通过刺激尿道外括约肌收缩能够使其控尿能力增强,并且不影响正常排尿。通过刺激盆底肌可达到增加膀胱容量、提高膀胱顺应性与延长尿道控尿带长度等效果,并且阴部神经传入支的刺激可通过脊髓神经反射对逼尿肌从而产生抑制作用[15-16]。在中医上并没有中风后尿失禁这一病名的专门记载,属于“遗尿”“小便失禁”等范畴,病位在膀胱,与脾、肾联系密切,多由于病后气虚、疲劳与老年肾亏等使下元不固、膀胱失约所致,故治疗该病的基本原则为固本补肾和调畅气机[17-18]。冯建儒等根据经络脏腑理论针治泌尿生殖系统疾病[19],对该病在治疗上注重针刺守气及气至病所效应,操作要点为揣穴进针后必先候气,气已至再使用推弩守气的针刺手法催促针感循行经脉,从而达到气至病所的治疗效果,提出固本理气针刺法,取穴大部分都是在经络理论的指导下进行,以近部取穴为主(关元、中极和曲骨),同时配合远部取穴(三阴交)、辨证取穴(气海、水道)等原则。在针刺治疗尿失禁中选取最多频次的腧穴循经分别是任脉、足太阳膀胱经与督脉穴位,故本研究选取穴位以任脉为主。中脘为任脉穴位,为胃的募穴及八会穴腑会,脾胃为后天之本、气血生化之源,针刺时应时刻兼顾调和脾胃,可达固本培元之效。气海、关元、中极与曲骨均为任脉腧穴,位于膀胱在腹部的投射区域,所在区域神经均由L1～4神经节段分布,体现了“腧穴所在,主治所在”的局部取穴特点,针刺这些穴位可气至病所。水道、归来为足阳明胃经腧穴,水道穴主肾、膀胱和三焦之疾,通调水道,归来穴又名“溪穴”,二穴亦有局部取穴之义[20]。《灵枢·经脉》篇云:“肝足厥阴之脉,是主肝所生病者……遗溺闭癃”,林佩琴在《类证治裁·闭癃遗溺》中指出:“小便不禁,虽膀胱见症,实肝与督脉三焦主病也”,唐代孙思邈的《备急千金要方》云:“遗溺失禁,出不自知……小便失禁,灸大敦七壮。又灸行间七壮。”针刺大敦、行间可气道调畅气机的功效。针刺诸穴可起到固本补肾和调畅气机的功效[21]。

本研究结果表明治疗后观察组疗效较对照组明显较高,提示联用固本理气针法可提高治疗效果,可能是由于固本理气针刺法可起到固本补肾和调畅气机的功效,从而提高治疗效果。治疗后观察组尿失禁程度分级明显改善,两组ICI-Q-SF评分、膀胱残余尿量和急迫性尿失禁临床症状评分均明显降低,且观察组降低更显著,提示联用固本理气针法能够有效改善缺血性中风后尿失禁患者的膀胱残余尿量、尿失禁症状。治疗后两组中医症候积分及生活质量评分显著升高;并且观察组升高更明显,提示联用固本理气针法能够有效改善缺血性中风后尿失禁患者中医症候,提高生活质量,加速康复进程。缺血性中风的病情严重程度与血清IL-6、TNF-α和CRP炎性因子水平密切相关,故本研究通过监测其水平变化观察病情进展[22],治疗后两组血清IL-6、TNF-α和CRP水平较治疗前均明显降低,且观察组降低更显著。针刺可促进AIS溶栓患者神经功能恢复,改善日常生活能力,可能与降低炎性因子水平从而抑制炎性反应、改善脑血管缺血后再灌注损伤有关。

综上所述,采用固本理气针刺法联合盆底生物反馈电刺激治疗缺血性中风后尿失禁具有较好的疗效。