黄颖芝

常熟市疾病预防控制中心,江苏 苏州 215500

接种疫苗是有效预防控制和消灭传染病最经济有效的手段[1-2],卡介苗(Bacillus Calmette-Guerin vaccine,BCG)可以预防结核性脑膜炎和血行播散性结核,有效控制肺结核流行[3]。按照国家免疫规划程序,新生儿健康状况良好的,须在出生后24 h内接种卡介苗[4],但如何发现个别免疫缺陷病人,是预防接种单位所要面临的难题[5]。常熟市1名患儿在接种卡介苗后出现左上臂接种部位红肿,继而进展为瘤状物并不断扩大,被上海市复旦大学附属儿科医院诊断为“卡介苗有害效应”。家长怀疑与接种卡介苗有关,提出调查诊断申请。常熟市疾控中心接报后,迅速组织专家进行调查,现报告如下。

1 材料与方法

1.1 对象 常熟市1名疑似出现卡介苗接种相关不良反应的患儿。

1.2 方法 询问患儿家长发病就诊经过,收集相关医院患儿就诊与预防接种信息,包括调查产科接种人员资质、预防接种前知情同意书、疫苗出入库记录、冷链测温记录、同批次疫苗接种情况等资料。对预防接种人员进行调查询问,索要生物制品批签发合格证明、疫苗说明书等资料。

2 结果

2.1 基本情况 患儿,男,2016年12月22日生,顺产,出生时体重3 690 g,Apgar评分10分,家长自述无家族遗传性疾病史。

2.2 疫苗接种情况 患儿出生当日在出生医院产科接种1剂卡介苗0.1 mL,接种前确认无接种禁忌,接种实施过程符合规范,留观30 min无异常。该疫苗使用时在有效期范围内,储存和转运温度为2℃～8℃。该批次卡介苗全市共接种4 858剂次,除本例外未有类似不良反应报告。接种人员持有卡介苗接种上岗证,该医疗机构具有新生儿预防接种资质。

2.3 临床诊治过程 2017年1月17日(出生26天)～1月25日,患儿因肺炎在常熟市第一人民医院儿科住院治疗;1月30日后,患儿因肺炎反复发作在安徽省多家医院住院治疗1月余,出院后咳嗽仍反复发作;4月17日,患儿因反复咳嗽伴腹泻收治于苏州大学附属儿童医院重症监护室,入院诊断:重症肺炎、房间隔缺损、小儿肠炎、中度脱水;4月19日,突然呼吸急促,面苍唇绀,脉氧持续下降,予有创呼吸机辅助呼吸,先后予美罗培南、万古霉素、阿奇霉素等抗感染,卡泊芬净抗真菌,更昔洛韦抗病毒等治疗;5月8日,拔除气管插管,行支气管镜肺泡灌洗治疗;5月27日,好转出院,出院诊断:重症肺炎、呼吸衰竭、小儿肠炎、卵圆孔未闭、中度脱水、CMV感染、免疫缺陷;5月31日～6月13日,患儿因反复腹泻再次住院治疗,出院诊断:急性肠炎、支气管炎、房间隔缺损、肝功能损害、鹅口疮;6月22日,患儿因出生后反复感染,至复旦大学附属儿科医院住院治疗,查体发现左臂卡介苗接种部位红肿,直径约1 cm,表面无破溃,浅表淋巴结未及肿大,予抗感染、化痰等对症支持治疗;6月28日基因检测显示,高IgE反复感染综合征相关基因STAT3存在一处杂合突变,家系验证结果证实其父母均未携带;7月5日,咳嗽好转出院,出院诊断:免疫缺陷病、卡介苗有害反应、肺炎、巨细胞病毒感染、肝功能损害、口腔念珠菌感染;7月6日,患儿前往上海市公共卫生临床中心结核科门诊就诊,左上臂接种卡介苗处可触及约1 cm左右红肿结节,表面无破溃,超声检查:右侧颈部淋巴结肿大,左侧腋下淋巴结肿大(11.0 mm×5.4 mm),左上臂卡介苗接种处低回声区(考虑结核脓肿未液化22.4 mm×18.6 mm),初步诊断为卡介苗有害效应、淋巴结肿大,门诊予分枝杆菌菌苗及小牛脾提取物肌注;8月3日～10月19日,患儿因卡介苗接种处破溃多次,在复旦大学附属儿科医院及上海公共卫生临床中心门诊接受抗结核治疗,左上臂卡介苗接种部位瘤状物仍不断扩大,医嘱建议移植干细胞治疗;2018年5月,患儿成功进行干细胞移植手术,经对症治疗后卡介苗接种部位结痂愈合;2021年9月,患儿病情稳定,能够正常上学。

2.4 调查诊断 2017年8月底,常熟市组织专家召开预防接种异常反应调查诊断会,按照疫苗接种相关法律法规,结合患儿发病、诊疗经过以及基因检测结果等进行综合分析,专家组认为:①该儿童所患“卡介苗有害反应、淋巴结肿大”属于预防接种异常反应,与免疫缺陷相关;②该儿童所患“免疫缺陷病、肺炎、巨细胞病毒感染、肝功能损害、口腔念珠菌感染”与自身免疫缺陷有关,与预防接种无关。

3 讨论

本报告中的患儿,出生时经评估未发现卡介苗接种禁忌,遂予以正常接种;未满月时陆续出现感染,长时间对症治疗效果不佳,考虑自身免疫缺陷可能。接种卡介苗6个月后,患儿左上臂接种部位红肿明显,继而出现破溃,形成瘤状物并伴左侧腋下淋巴结肿大,此时患儿肺部感染及腹泻病情已明显好转,但卡介苗接种的局部反应经抗结核治疗后无法控制,家属考虑到干细胞移植的手术风险和经济压力,要求先进行预防接种异常反应诊断。专家组认为,该儿童所患“卡介苗有害反应、淋巴结肿大”属于预防接种异常反应,根据《江苏省第一类疫苗预防接种异常反应补偿保险实施方案》,保险公司给予其一次性补偿,减少了家庭的心理和经济负担[6]。

预防接种后的疑似异常反应越来越受到公众的关注,及时正确处理尤为重要[7]。此案例启示我们:①及时发现新生儿是否有免疫缺陷是降低接种风险的重要举措[8],应充分做好产前检查和新生儿健康评估[9];②接种单位应详细告知家长疫苗接种后可能产生的不良反应情况,便于家长及时发现,规范诊疗;③要及时正确处理预防接种异常反应,特别是对于治疗难度大、费用较高的案例,要积极开通绿色通道,以免延误病情,同时应做好江苏省预防接种异常反应保险补偿的告知工作,最大限度减少疾病经济负担[10]。