程志清，潘录录，林苏进，陈文煜，支英豪

浙江中医药大学附属温州市中医院康复科，浙江温州 325000

帕金森病（Parkinson’s disease，PD）是一种多见于老年人的神经退行性疾病。研究显示存在姿势平衡障碍的PD 患者有高跌倒风险，而跌倒是影响PD 患者生活质量的重要因素，且为其死亡的重要原因[1-3]。因此改善PD 患者平衡功能和抗跌倒能力显得尤为重要。目前药物作为PD 主要治疗手段，虽然一定程度上能缓解患者的部分运动症状，但对平衡功能的改善并不明显[4-6]。近年来，文献报道中西医结合治疗PD 有积极的效果[7-8]。本研究探讨了针刺“百会、大椎”穴联合康复机器人训练的不同结合方式对PD 患者平衡功能的影响，以期为临床康复提供高效、安全、经济的方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年10 月至2022 年10 月在温州市中医院康复科、神经内科接受治疗的PD 患者60 例。纳入标准：①年龄40～70 岁；②H-Y 分级为2～3 级；③符合中国PD 诊断标准[9]；④简易智力状态检查（MMSE）评分≥25 分；⑤近4 周稳定服用抗PD药物。排除标准：①不典型或继发性帕金森综合征；②有严重心脏、肺疾病，恶性肿瘤，脑实质病变，癫痫，酗酒，药物滥用，精神障碍者；③其他原因如晕针或因凝血功能异常等原因不能行针刺治疗者。A 组中，男性16 例，女性14 例，平均年龄为（61.33±7.65）岁，平均病程为（5.15±1.69）年。B组中，男性 17 例，女性 13 例，平均年龄为（60.67±6.74）岁，平均病程为（4.97±1.92）年。两组患者性别、年龄及病程相关资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经温州市中医院医学伦理委员会批准（伦理审批号：WTCM-H-2015025），所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 分组方法 按照随机数字表法分为A、B 两组，A 组（n=30）接受针刺“百会、大椎”穴治疗，在结束后予以机器人辅助步态训练；B 组（n=30）针刺“百会、大椎”穴的同时进行机器人辅助步态训练。

1.2.2 治疗方法 A、B 组均接受常规抗PD 药物和常规康复治疗训练。针刺治疗： 采用0.35mm×40.00mm 毫针（执行标准号：GB2024-1994，苏州医疗用品有限公司），分别取“百会”穴（与头皮呈30°快速进针达到帽状腱膜下层，进针40mm，快速捻转3min，转速 200r/min 以上）、“大椎”穴（垂直进针，进针深度约为25mm），留针40min，留针期间予以连续波电针仪刺激30min，频率为60～80 次/min。治疗5d/周，连续12 周。康复机器人辅助步态训练：采用Lokohelp 系统康复机器人，根据患者舒适度、忍受度调整步行速度（0.5～2.0km/h），根据患者身高及运动舒适度调整步长（40～48cm）。康复治疗师通过观察提醒患者在运动过程维持正确姿势，保持腿部运动的控制能力。训练40min/d，5d/周，连续12 周。

1.2.3 观察指标 ①Berg 平衡量表（Berg balance scale，BBS），评价患者坐位及站位时的动、静态平衡，最低0 分，最高56 分，得分<40 分时，提示有跌倒风险；②Morse 跌倒评估表（Morse fall assessment scale，MFS），用于预测跌倒可能性量表，由6 个条目组成。总分125 分，评分>45 分为跌倒高风险，25～45 分为中度风险，<25 分为低风险；③“起立-行走”计时测试（timed up and go test，TUGT）：测试前患者坐在椅子上，座椅3m 远的地面贴1 条红线，患者站起向前行走超过红线后转身，坐回椅子；记录患者背部和椅背分离到背部再次接触椅背所用的时间。

1.3 统计学方法

应用SPSS 23.0 统计学软件对数据进行统计分析。计数资料以例数（百分比）[n(%)]表示，比较采用χ2检验，计量资料以均数±标准差（±s）表示，若符合正态分布，组间比较采用独立样本t检验；若不符合正态分布，则采用秩和检验。两组之间及组内治疗前、治疗后多时间点疗效比较采用重复测量方差分析。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 BBS 评分比较

两组治疗后BBS 评分有不同程度提升，疗效随疗程增多呈上升趋势（图1）。组内比较治疗4 周时，两组较治疗前差异无统计学意义（P>0.05），治疗第8、12 周时各组较治疗前显著提高（P<0.01）。组间比较治疗第4、8 周时B 组BBS 评分改善优于A 组，但差异无统计学意义（P>0.05）；治疗12 周时B 组BBS 评分较A 组显著提高（P<0.01），见表1。

表1 两组患者治疗前后BBS 评分测定结果（±s）

注：与本组治疗前比较，# P<0.01。与A 组相同时间点比较，* P<0.01

组别 n 治疗前 治疗4 周 治疗8 周 治疗12 周A 组 30 39.40±7.20 39.50±7.27 41.43±6.59# 43.86±6.31#B 组 30 39.57±6.40 40.20±6.81 43.40±5.46# 47.40±3.99#*

图1 A、B组BBS评分简单效应轮廓图

2.2 MFS 评分比较

两组治疗后MFS 评分均不同程度下降，抗跌倒能力随疗程呈上升趋势（图2）。组内比较A 组仅治疗12 周时较治疗前显著下降（P<0.01）；B 组治疗第4 周、8 周及12 周时MFS 评分较治疗前显著下降（P<0.01）。组间比较治疗4 周时，两组MFS 评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；在第8 周（P<0.05）及第12 周（P<0.01）时，B 组MFS 评分较A 组显著下降，见表2。

表2 两组患者治疗前后MFS 评分测定结果（±s）

表2 两组患者治疗前后MFS 评分测定结果（±s）

注：与本组治疗前比较，# P<0.01。与A 组相同时间点比较，*P<0.05，**P<0.01

组别 n 治疗前 治疗4 周 治疗8 周 治疗12 周A 组 30 39.50±12.82 38.83±12.64 37.00±12.57 31.83±12.60#B 组 30 40.00±13.00 37.50±13.63# 30.17±11.93#* 23.50±9.48#**

图2 两组MFS 评分简单效应轮廓图

2.3 TUGT 比较

两组治疗后TUGT 不同程度下降，疗效随疗程增多呈上升趋势。如表3 所示，组内比较两组治疗4周、8 周及12 周时TUGT 较各组治疗前显著下降（P<0.01）。组间比较在治疗4 周及8 周时，B 组TUGT 相较A 组，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗12周时，B组TUGT较A组显著下降（P<0.05），见图3。

表3 两组患者治疗前后TUGT 评分测定结果（±s）

表3 两组患者治疗前后TUGT 评分测定结果（±s）

注：与本组治疗前比较，#P<0.01；与A 组相同时间点比较，*P<0.05

组别 n 治疗前 治疗4 周 治疗8 周 治疗12 周A 组 30 26.90±6.50 25.80±8.17# 23.63±7.38# 20.90±6.64#B 组 30 27.43±7.20 26.10±7.22# 22.20±5.59# 17.43±4.23#*

图3 A、B 组TUGT 简单效应轮廓图

3 讨论

PD 属于中医“颤病”范畴。《灵枢·经脉》篇记载：“督脉之别，名曰长强，挟膂上项，散头上，下当肩胛左右，……实则脊强，虚则头重，高摇之，挟脊之有过者……”。“颤病”诸多症状定位于督脉，因此可选督脉经穴治疗PD。本研究根据大样本数据，选择临床治疗PD 使用较多、且有效的督脉穴“百会”穴、“大椎”穴，以督脉论治为指导原则进行统一性和量化性的治疗[10-11]。“百会”位于巅顶，为“三阳五会”，与足厥阴肝经相交，故有熄风定惊、疏肝止颤的功效，是临床治疗脑部疾病的要穴[12]。“大椎”为“诸阳之会”，可调本经及手足三阳经经气，壮周身之阳，促进气血运行，调节肢体的运动功能，对运动系统疾病治疗有一定效果[12]。动物实验也表明，针刺督脉穴能保护PD 小鼠多巴胺能神经元及改善超微结构，同时可改善PD 小鼠的运动症状[13-14]。因此，本研究以督脉论治为指导原则选择“百会”穴和“大椎”穴。

PD 作为一种神经退行性病变，可减弱中枢神经系统对肢体的控制能力，使患者姿势控制能力下降，表现出动作迟缓、静止性震颤、姿势障碍等特点。姿势控制障碍作为一种高度致残症状且随着PD 进行性发展，严重影响了患者的平衡能力。PD 患者平衡能力下降使得转移、步行过程中人体姿势控制能力下降，运动过程中躯干摇摆增加，姿势动作不协调，下肢异常步态加重，导致跌倒风险增加；另一方面因为PD患者为避免跌倒发生，导致活动减少，更加剧了其运动功能障碍[15]。因此改善患者的平衡功能是PD 康复训练中非常重要的项目。临床研究发现，康复机器人对PD 患者的平衡功能改善有明确作用[16-17]。

针灸疗法与康复技术在适应症上有着非常相似的疾病谱，针灸技术是被动治疗手段，康复技术是被动加主动的学习过程，在科学理论和治疗方法上有极强互补性，且两者治疗切入时机也相同，为两者结合治疗PD 提供了可行性[18]。PD 作为不可逆的慢性进展性疾病，需接受长期综合康复训练，以减缓疾病进展，最终目标是改善PD 患者的生活质量[19]。而提高PD 患者的平衡能力，对患者的生活质量有着重要的实际意义[20]。临床工作中，为患者提供高效的治疗，更利于提高患者依从性及就医满意度[21]。因此，本研究拟观察以督脉论治为指导的针灸治疗与机器人不同方式结合对辅助治疗PD 的有效性，选择疗效更优的结合方式，为患者提供更高效的治疗方案，提高其参与康复训练的积极性和主动性。

本研究结果提示，针刺“百会、大椎”穴联合康复机器人训练的两种结合方式对改善PD 患者平衡功能均有显著疗效，且随疗程呈上升趋势。其中B 组在各时间点对改善平衡、抗跌倒疗效方面不同程度优于A 组，尤其在12 周时BBS、MFS 及TUGT显著优于A 组。研究提示针刺“百会、大椎”穴同时进行机器人训练对改善PD 患者平衡功能可能更有优势。但本研究亦存在一定局限性，下阶段可以完善更客观精准的测量方法进一步验证针刺“百会、大椎”穴联合机器人训练不同结合方式对改善PD 患者平衡功能的差异，给患者提供更高效的治疗方案。