崔甜恬，童宇平

（1.山西医科大学 护理学院，山西 太原 030000；2.山西医科大学第一医院 急诊科，山西 太原 030000）

为保证急诊科的护理管理质量和患者安全，各地多家医院通过使用HEART 评分[1]、早期预警评分[2]、改良澳洲分诊量表(Australasian Triage Scale,ATS)[3]等结构化评估工具，来实现对急危重症患者的快速分流，但是，从分诊后到离开急诊科这一段时间的护理管理，无基于循证的理论或框架支撑。2008年， 悉尼大学护理学院首次制定了五步紧急护理评估框架 （Emergency Nursing Assessment Framework，ENAF）[4]。 随后， 为了反映急诊护理评估的最新进展， 进一步指导急诊科护士在分诊后给整个生命周期的患者提供连续性的综合评估以及管理各种复杂情景事件，2014 年， 急诊专家小组重新开发了ENAF，并命名为七步紧急护理评估框架 （History-Identify Red flags-Assessment-Interventions-Diagnostics-Reassessment-Communication，HIRAID）[4]。 该框架包括病史（history）、识别危险信号（identify red flags）、评估（assessment）、干预措施（interventions）、诊断（diagnostics）、再评估（reassessment）和沟通（communication）7 个要素， 已逐渐被应用于急诊护理教育和临床实践中， 在提升急诊科新护士自我效能和非技术技能水平、改善护理评估过程、保障患者安全、节省医疗成本等方面取得了良好的效果[5-11]。 笔者从HIRAID的概述、应用进展的角度进行综述，报道如下。

1 HIRAID 的概述

1.1 HIRAID 的起源与发展 2015 年，Munroe 等[4]在《HIRAID：循证紧急护理评估框架》中对HIRAID的开发过程、 证据以及操作性步骤等进行了详尽阐述，并在后续研究中提出，因该框架在投入使用前需要进行测试， 所以在临床实践中的有效性还尚未明确。 为探索HIRAID 的有效性，2018 年，Munroe 等[12]在模拟环境中， 对参加HIRAID 互动教育研讨会培训的急诊护士进行测试， 发现了一系列未来在急诊临床实践中可能会阻碍或者是促进实施HIRAID 的潜在因素，并使用行为改变轮，确定了改进教育研讨会、环境重组、建模以及社会支持4 个干预措施。 至此，国内外才开展了应用HIRAID 指导临床实践，进一步丰富该框架的干预措施。 我国关于HIRAID 的研究出现在2019 年，刘旸等[8]首次将HIRAID 引入急诊护理领域，但由于文化背景的差异，该框架在我国的发展较为缓慢。

1.2 HIRAID 的操作性步骤 HIRAID 在护理领域的操作性步骤主要包括7 步[4]。 （1）病史：采集患者到急诊就诊的原因及个人健康史； （2）识别危险信号：尽早识别严重疾病或损伤、潜在的或现存的生理性紧急指标和病史， 及时向临床医生进行报告；（3）评估：首先从气道、呼吸、循环的初步评估开始，再对全身重点部位进行评估， 在评估过程中要测量生命体征以及充分结合视、触、扣、听技术；（4）干预措施：以证据为指导，根据评估结果、病情严重程度进行优先排序，保证患者首先接受最紧急的护理；（5）诊断：按紧急性顺序，准确执行系列检查，协助医生排除疾病；（6）再评估：持续监测患者病情进展，在适当间隔时间内重复评估；（7）沟通：推荐与患者沟通时使用AIDET(acknowledge-introduce-duration-explanationthank you）原则[13]、交接班时使用ISBAR（introduction-situation-background-assessment-recommendations）策略[14]、利用分级自信工具逐步增强信心、保证护理文书的准确性及完整性。 这7 个步骤可以单独或同时进行，因为急诊科护士在动态临床环境中，通常需要具备中断事件应对以及多任务处理的技能[4]。

HIRAID 对ENAF 的修改主要集中在以下4 方面[4]：（1）在“潜在的危险信号”前面增加“识别”二字，以反映护士必须主动考虑什么是危险的信号，在强调主观能动性的同时, 对护士的知识储备也提出了一定的要求；（2）护理干预先于调查，原因是在进行调查之前护士必须对评估结果进行干预， 以保证患者接受最紧急的护理；（3） 重新标记 “调查（investigations）”为“诊断（diagnostics）”，目的是形成助记符；（4）将标题从“ENAF”改为“HIRAID”，以代表每个评估过程的首字母。

1.3 HIRAID 的测量工具 为探索急诊分诊后HIRAID 对新护士自我效能的影响， 澳大利亚学者Munroe 等于2016 年根据HIRAID 建立的护理过程对已有的临床表现自我效能量表 （Self-Efficacy in Clinical Performance ,SECP）进行改编[6]。改编后的自我效能量表（Self-Efficacy Scale,SES)包括病史、识别危险信号、评估、干预措施、诊断、再评估、沟通7 个维度， 共32 个条目， 各条目采用Likert 11 级评分法，从“没有自信”到“完全自信”依次记0～10 分，总分为0～320 分，量表各维度Cronbach α 系数在0.86～0.97，总量表的Cronbach α 系数为0.99。

2018 年，Boyde 等[15]对SES 进行改良后，将其应用至急诊科护士的高保真模拟研究中， 结果显示急诊科护士的自我效能明显提高。 尽管SES 有理论框架作为支撑，研究人群也有所拓展，但由于该量表仅通过同行评审确定了表面效度，尚未进行内容、结构等其他效度检验，因此应用相对较少，未来应进一步测量其心理测量特性。

2 HIRAID 在护理教育中的应用

2.1 列入教学培养计划 刚毕业的护士急救经验不足，尚处于理论知识到临床实践技能的过渡期，尽管如此，依旧有可能从急诊科开启职业生涯[4，16]。 因此，将HIRAID 作为护理研究生课程的一部分，可以提高急诊护理专业学生系统评估患者的综合能力[4]。与传统护理教育策略相比，HIRAID 是教育专家在急诊科护士现有工作基础上，根据建设性协调、逆向设计和脚手架学习原则开发的一项基于证据的教育计划[17]。 该计划的培训和学习资源丰富，包括预读、受访者工作簿、电子学习模块和互动研讨会（4 h），其中，预读部分已被纳入悉尼大学护理学院的教材[17]。

2.2 在模拟环境中测试 为给急诊科护士提供结构化的分诊后患者管理方法，HIRAID 培训课程的效果在澳大利亚模拟环境中进行了测试。 例如，Munroe 等[6]采用工作坊的形式，对来自澳大利亚5家医院38 名研究生且工作经验<3 年的急诊科护士进行培训，培训结束后在模拟环境中验证效果，结果显示：HIRAID 的应用可以提高急诊科新护士的自我效能水平，并降低焦虑感。与该研究并行的1 项研究是，HIRAID 研究小组[5]通过模拟过程中的视频记录和护理文书， 评估了急诊科新护士在接受HIRAID 教育前后的表现，结果进一步表明，HIRAID 教育能够显著改善急诊科新护士的护理评估过程， 提升非技术技能水平。以上研究中的教育干预措施，整合了幻灯片演示、视频播放、小组讨论、案例研究以及角色扮演等培训形式， 在一定程度上满足了研究对象不同的学习风格。 不足之处是研究对象仅为学历是研究生的刚入职护士， 而对更有经验的护士的培训效果尚未明确。

2.3 多点授课、积极推广 为促进HIRAID 教育计划在国际上的传播，在斯里兰卡、斐济、尼泊尔和哥伦比亚等多地举办了HIRAID 的培训课程[11]。 此外，2022 年10 月，Curtis 等[17]在科罗拉多州丹佛市举行的急诊护士协会（the Emergency Nurses Association，ENA）上通过一场4 h 的研讨会，向来自美国17 个州、4 个国家的48 名经验丰富的急诊科护士， 介绍了HIRAID 的相关内容，并对其中的44 名护士进行了调查，调查结果显示，在美国，HIRAID 是一个易接受且较为合适的结构化评估方法和教育策略，但能否成功推广将取决于培训方法和组织支持。

由此可见，HIRAID 作为一门过渡性课程，在国外的护理教育中已被初步证实， 具有提高急诊科新护士评估时效性、完整性，改善负性情绪的潜力。 但我国，尚未检索到基于HIRAID 的相关教学改革。因此，可以借鉴国外相关经验，将HIRAID 教学工作坊与急危重症护理课程相结合， 借助虚拟仿真实验教学平台， 探索培养适合各层次的急诊高级临床专科护士的课程。

3 HIRAID 在临床护理中的应用及效果

3.1 保障患者安全 患者安全是提升护理质量的核心，是《“十四五”国民健康规划》中提高医疗卫生服务质量任务的重点内容， 更是全球医疗卫生保健的一个重要议题[18]。 为明确HIRAID 对患者的直接影响，HIRAID 研究小组[9]于2017 年11 月—2019年2 月在新南威尔士州2 家医院的急诊科， 对所有医护人员进行干预，并收集了920 例（374 例术前、546 例术后）急诊出院72 h 内发生病情恶化的患者资料，结果表明:术后组患者在急诊科接受护理项目的比例、病情恶化的发生率、治疗延迟方面均有所下降（P＜0.05），且与独立紧急护理相关的因果因素从21%降至8%。 对此，澳大利亚医疗保健标准委员会（Australian Council on Healthcare Standards，ACHS）提倡在急诊科使用HIRAID，并于2021 年授予其临床卓越和患者安全奖[19]。

我国学者成彩红等[10]在某医院手术室抽取164例急诊手术的患者实践了HIRAID， 包括组织全体成员学习相关内容、进行情景演练、反思问题、实施护理4 个步骤， 应用后发现以HIRAID 为指导的干预措施可以有效降低急诊手术中不良事件的发生率以及患者的焦虑情绪。

3.2 改善护理评估 护理评估是护理实践的核心组成部分，是临床决策的基础[17]。 在急诊临床实践中，由于工作经验、态度、专业知识水平和技能的差异， 护士在评估时极易出现沟通不到位、 评估不全面、书写不规范等问题[20]。 Curtis 等[21]在真实临床环境中， 调查了澳大利亚3 家医院急诊科医护人员在接受多模式HIRAID 干预策略前后的自我效能感和满意度， 结果虽然显示在实施HIRAID 前后医护人员的自我效能和满意度无明显变化， 但存在着改善沟通的趋势。 Munroe 等[7]就HIRAID 紧急援助方案实施前后120 例有呼吸短促、发热、腹痛症状患者的电子医疗记录进行回顾， 并采用D-Catch 工具评估护士文件记录的准确性，结果表明，紧急护理评估内容的数量显著增加，其中，记录病史、身体评估项目的质和量均有显著改善。

2019 年，刘旸等[8]在直接经皮冠状动脉介入术中进行效果验证，将96 例急性ST 段抬高心肌梗死患者按随机数字表法进行分组， 对照组患者延续经验性手术护理方式， 干预组患者的护理方式以HIRAID 为指导，结果发现，术中护理诊断的时长缩短、护理诊断的准确率、护理配合满意度以及医护满意度均有所提高。 由此可见，HIRAID 在改善沟通、提高文件记录的准确性、 促进临床交接以及提高护理时效性等方面可能是一项有前景的干预策略。

3.3 节省医疗成本 任何护理干预模式在急诊的成功实施都需要资金、战略和规划，HIRAID 在临床实施前的教育和培训同样伴随着相应的成本。Curtis等[11]在澳大利亚新南威尔士州的2 家医院通过全准备型诊断相关组系统（All-Ready Diagnosis-Related Groups，AR-DRGs） 提取发生或未发生病情恶化患者的成本， 并根据初始和正在实施HIRAID 的成本对实施方案的相关成本进行了估算， 结果显示，HIRAID 的实施降低了与患者病情恶化相关的资源消耗成本， 且为医院节省的费用超过了实施HIRAID 方案的成本。 这项研究可以初步证实HIRAID 在节省医疗成本方面的有效性， 但每个医院可能发生疾病恶化的发生率不同、 所产生的费用不同以及医护人员的配备存在差异， 所以研究结果不具备普适性，未来仍需扩大实施范围，在更多医院进行试点研究。

3.4 其他效果 2023 年，Curtis 等[22]提出了在新南威尔士州、维多利亚州、昆士兰州的31 个急诊科实施HIRAID 的基本原理和方案， 旨在探索是否能够改进急诊护理评估、识别病情恶化、改善疼痛管理、提高患者满意度及改善临床交接。 虽然HIRAID 开发于新型冠状病毒肺炎之前，但在大流行期间，它可以帮助护士收集有关患者病史和感染风险的信息，且成效显著[23]。 Shaban 教授[23]在亲眼目睹医疗保健感染防控培训对居民的价值后， 认为应该采用HIRAID 将急诊科级别的护理评估和风险控制引入老年护理领域。

4 展望

综上所述， 基于HIRAID 的结构化护理模式在保障患者安全、 改善护理评估和节约医疗成本方面均展现出明显优势。 但目前国内对HIRAID 的实证研究仅体现在急诊手术中， 尚未有学者将其应用于急诊分诊后的其他环节，因此，如何将基于HIRAID的护理模式全面应用于急诊分诊后到离开急诊科这一时间段内的各个环节，亟待进一步研究。 HIRAID的开发始于急诊护理研究生教育， 经过前期研究团队的不断探索，目前已发展至急诊临床实践中，虽然实施策略日益完善，实证效果愈加显著，但仍然面临以下挑战。

4.1 与该框架相关的测量工具较单一，仅有自我效能量表 该量表虽然由HIRAID 研究团队开发，适用性强， 但效度检验数据缺乏， 且未见相关汉化研究。因此，未来研究应基于我国文化背景开发本土化量表， 从而为HIRAID 的效果评价提供有力的数据支撑。

4.2 对相关师资及其能力提出更高的要求 建议相关部门重视培训人员的技术评价， 同时加强监管制度和反馈机制， 以促进授课人员高阶思维的发展并保证教学计划的长远效果。

4.3 研究对象较为单一 现有研究在模拟环境中应用的研究对象较为单一，未来应拓展研究人群，联合模拟教学和在线学习计划，创新教学模式，实现教育成果的最优化。

4.4 研究设计有待更严谨 我国研究相对较晚，现有研究较少，且均为单中心研究，有待加强区域间合作，通过开展多中心的实证研究支持理论发展，从而促进临床实践。

4.5 有希望发展至老年护理领域 未来研究者可在考虑本地区实际的情况下， 借鉴国内外急诊护理领域的相关研究， 探索HIRAID 在老年护理临床实践中的障碍及促进因素，开展实证研究，为更多老年患者带来福祉。