谢丹 李洪琼 董碧倩 汪芳俊

(川北医学院附属医院麻醉科,四川 南充 637000)

剖宫产术后剧烈的疼痛,可导致产妇术后呼吸不畅、血压波动、烦躁焦虑、情绪低落和失眠等,还会使应激激素分泌增加,导致乳汁分泌不足、胃肠道功能紊乱和免疫抑制,不利于产妇机体的快速康复[1]。因此术后早期为产妇提供良好的镇痛手段,对于产妇术后早期下床活动,促进康复、照顾新生儿、提高母乳喂养成功率等尤为重要[2]。加速康复理念(Enhanced recovery after surgery,ERAS)是采用有循证医学证据的围术期处理的一系列优化措施,以减少患者的创伤应激,达到快速康复的目的。ERAS方案包括大量的干预措施,但基石之一是使用多模态镇痛治疗,包括多种药理学、区域和神经轴向模式,旨在减少阿片类药物消耗[3-4]。近年来,随着超声技术在临床麻醉中的应用,超声引导下双侧腹横肌平面阻滞(Transversus abdominis plane block,TAP)在下腹部手术术后镇痛领域显示出绝对的优势[5-7]。有研究显示[8],TAP联合自控静脉镇痛(Patient controlled intravenous analgesia,PCA)较单纯PCIA为剖宫产患者提供更好的镇痛效果,达到更高的舒适性和满意度。因此,本研究拟探讨TAP联合不同浓度的舒芬太尼行PCIA,对剖宫产患者术后镇痛效果及其对催乳素(Prolactin,PRL)分泌的影响,评价其在产科快速康复中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年5月-2021年12月在本院择期行剖宫产的产妇96例为研究对象,单胎,足月孕,年龄20～39岁,体重47～80 kg,美国麻醉师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级。按随机数字表法随机分为S1组、S2组、S3组3组,每组32例。排除标准：①严重心肺疾病和妊娠合并症。②椎管内麻醉禁忌者。③慢性疼痛疾病史。④精神障碍及言语交流障碍者。⑤局麻药过敏者。⑥腹壁皮肤有感染或破溃等。退出标准：①患者及家属要求中止。②发生严重的不良反应(如呼吸抑制、严重的恶心呕吐等)。③需要更改麻醉方案。④TAP阻滞图像不满意。⑤ 发生严重的手术并发症(如大出血)。本研究通过本院伦理委员会批准,同时经患者和家属的知情同意并签署同意书。

1.2 麻醉方法 患者术前禁食12 h,禁饮8 h。入手术室后常规连接监护仪监测生命体征,开放上肢静脉通道后,输注复方氯化钠液(10 mL/kg),麻醉医生实施蛛网膜下腔麻醉,选择L2-3为穿刺点,穿刺成功后,见脑脊液流出,回抽脑脊液通畅且无血,注入0.75%的布比卡因(H34020931)1.8 mL后,产妇转为仰卧位,将患者腹部略向左侧轻推,并行面罩吸氧(氧流量4 L/min),控制麻醉平面在T5-T8之间。所有患者均由同一组产科医生实施手术,采用耻骨联合上方横切口。术中当患者血压降低幅度大于基础值的20%或者收缩压低于90 mmHg,若此时心率大于等于100次/min,给予去氧肾上腺素(H31021175)40～60 ug,若心率低于100次/min,给予盐酸麻黄碱(H21022412)3～6 mg,必要时可重复给药。剖出胎儿后,给与缩宫素20 u缓慢静滴。术毕即刻所有患者行双侧TAP并给予PCIA,3组患者分别给予浓度0.50 ug/mL、0.75 ug/mL、1.00 ug/mL的舒芬太尼(H202036650)加6 mg的托烷司琼(H20061061),用生理盐水稀释成100 mL,负荷量为2 mL,背景输注速度为2 mL/h,单次剂量为2 mL,锁定时间为15 min。

1.3 TAP方法 所有操作均由同一位有经验的麻醉医生完成,产妇仰卧位,选择肋缘和髂棘之间和腋前线处的腹壁为穿刺点,穿刺点及周围皮肤常规消毒铺巾。选择索诺声便携式超声(型号P09823-06)的高频线阵探头,涂抹耦合剂后套上无菌保护套,探头平脐向阻滞测平移至腋中线附近,识别腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌。TAP阻滞点位于腹内斜肌和腹横肌的两层筋膜之间,稍移动探头,寻找相对筋膜分层较为明显的位置,用3 mL生理盐水确定位置,见两层筋膜扩开,开始注射局麻药15 mL[0.33%罗派卡因(H20140763)+0.33%利多卡因(H41023668)],可见阻滞点药物呈梭形或长条形向两侧扩散,同样的方法行对侧TAP。

1.4 观察指标 分别于术前10 min、术后24、48 h抽取患者静脉血3 mL,离心(转速3000 r/min,离心半径12 cm,时间10 min)后取上清液放于-20 ℃保存,采用ELISA法测血清PRL浓度;记录术后4、8、24、48 h产妇静息、运动状态下切口痛的VAS评分、宫缩痛的VAS评分(VAS评分：采用一个10 cm长的直尺,0代表“无痛端”,10代表“最剧烈的疼痛”,患者根据自己感受到的疼痛程度,在直尺上标记,以表示疼痛的强度及心理上不愉快的体验程度);记录首次下床时间、肛门排气时间和自行排尿时间(所有产妇均在术后24 h拔尿管)。观察不良反应如恶心呕吐、尿储留(拔出尿管后8 h未自行排尿)、皮肤瘙痒、头晕、呼吸抑制等。

2 结果

2.1 一般资料 S1组、S2组、S3组分别有2例、3例、1例因行TAP时超声下局麻药扩散图像不满意退出试验,S3组1例因产后大出血退出试验,最终完成随访的S1组、S2组、S3组分别为30例、29例、30例。3组患者年龄、身高、体重、BMI、孕周、ASA分级、术前Hb、手术时间、出血量比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

2.2 术后VAS评分的比较

2.2.1 3组患者术后不同时点的切口静息VAS评分情况 3组患者术后不同时点切口静息VAS评分均呈先上升后下降局势,在术后8 h达最高,组内不同时点比较有统计学意义(P<0.001);术后8、24 h,S1组分别与S2组、S3组比较,差异有统计学意义(P<0.05),见图1。

图1 3组患者术后不同时点的切口静息VAS评分

2.2.2 3组患者术后不同时点的切口活动VAS评分情况 3组患者术后不同时点切口活动VAS评分均呈先上升后下降局势,在术后8 h达最高,组内不同时点比较有统计学意义(P<0.001);术后8、24、48 h,S1组分别与S2组、S3组比较,差异有统计学意义(均P<0.05),见图2。

图2 3组患者术后不同时点的切口活动VAS评分

2.2.3 3组患者术后不同时点的宫缩痛VAS评分情况 3组患者术后不同时点宫缩痛VAS评分均呈先上升后下降局势,在术后8 h达最高,组内不同时点比较有统计学意义(P<0.001);术后8、24、48 h,S1组分别与S2组、S3组比较,差异有统计学意义(均P<0.05),见图3。

图3 3组患者术后不同时点的宫缩痛VAS评分

2.3 不同时点血清PRL的比较 S2、S3组术后24、48 h血清PRL水平明显高于S1组(P<0.001),而S2、S3组术后各时间点组间比较没有差异(P>0.05),见表2。

2.4 术后恢复情况的比较 S3组术后排气时间较S1组、S2组均明显延长(P=0.038);而3组术后首次下床时间、排尿时间均无明显差异(P>0.05),见表3。

表3 3组患者术后恢复情况的比较

2.5 不良反应的比较 S3组术后恶心呕吐明显高于S1组和S2组(P=0.022);3组患者术后尿储留、皮肤瘙痒、头晕、呼吸抑制发生情况比较无差异(P>0.05),见表4。

表4 3组患者术后不良反应的比较[n(×10-2)]

3 讨论

剖宫产术后疼痛主要来自于T6-L1神经前支支配的腹壁切口痛及产后子宫收缩引起局部组织缺血缺氧所致的宫缩痛,前者表现为持续疼痛,而后者表现为间断性绞痛[9]。良好的术后镇痛不仅可以减轻术后炎症因子的释放,促进伤口愈合,加速产妇快速康复,而且可以抑制交感神经兴奋减少儿茶酚胺分泌,促进早期泌乳,提高母乳喂养成功率[10]。TAP通过将局麻药注入腹内斜肌与腹横肌之间的筋膜内,从而达到阻断T7-12神经的传导,提高患者对疼痛和刺激的耐受性[11]。此外,TAP可以减少与交感神经阻滞相关的内脏痛[12]。近年,随着ERAS的临床推广,多模式镇痛的优势已凸显,联合不同给药途径、不同药物、不同镇痛方法,达到协同、增加镇痛效果、减少不良反应的目的[13]。既往研究表明,TAP联合PCIA用于腹部手术患者术后多模式镇痛,其有效性和安全性已经被证实[14-15]。舒芬太尼是一种选择性的u阿片类受体激动剂,因起效快、镇痛效果确切、呼吸抑制发生率低,已成为临床常用的PCIA药物[16]。有Meta分析,PCIA药物浓度过大,并不会带来额外的效益,反而增加风险[17]。因此,TAP联合PCIA舒芬太尼用子剖宫产术后镇痛的最佳浓度,既要达到满意的镇痛效果,又要减少对催乳素分泌的影响,减轻术后不良反应,符合ERAS理念。

本研究中,3组患者术后静息切口痛、活动切口痛、宫缩痛的VAS评分均呈先上升后下降的趋势,在术后8 h达最高。原因是随着蛛网膜下腔麻醉效果的消退,以及TAP镇痛作用的减退,神经系统逐渐从麻痹状态恢复,机体感受到炎性细胞的刺激。此外,由于中枢神经系统处于一种高敏状态,因此其VAS评分逐渐升高,而随着时间的延长,身体慢慢恢复,炎症因子释放减少,VAS评分又逐渐呈下降趋势。既往研究表明[18-19],剖宫产术后最有效的镇痛时间是术后11～24 h。本研究在术后8 h到术后24 h之间未对产妇进行访视,主要是这段时间产妇处于夜晚休息阶段,因此无法准确判定VAS评分的最高点。术后8、24、48 h,S2组和S3组的切口活动和宫缩痛的VAS评分比较无差异,且均小于S1组。提示随着舒芬太尼药物浓度的增加,VAS评分并未呈正相关性降低。术后48 h,切口静息痛3组比较无差异,可能是该时间点切口在静息状态下VAS评分已经很低,体现不出明显差异性。

乳汁的分泌是受多种因素影响的神经内分泌调节过程,术后疼痛、焦虑及抑郁的情绪均会影响乳汁的分泌,而PRL水平对乳汁的分泌起关键作用[20-21]。PRL的分泌受PRL刺激因子与抑制因子同时调控,而PRL抑制因子主要以多巴胺为主。本研究结果显示TAP联合浓度为0.75ug/mL或1.00 ug/mL的舒芬太尼行PCIA,对血清PRL分泌影响小,可改善产后泌乳情况。这与TAP直接作用于切口部位减轻疼痛,抑制交感神经兴奋并减少儿茶酚胺的释放,下丘脑分泌的PRL抑制因子水平较低有关,其次有效的术后镇痛改善了患者不良情绪和睡眠,进一步促进泌乳[22-23]。

浓度为0.75、1.00 ug/mL的舒芬太尼联合TAP用于剖宫产术后镇痛,其镇痛效果无明显差异,但明显优于0.5 ug/mL组。1.00 ug/mL的舒芬太尼,术后排气时间明显延长,恶心呕吐发生率更高,提示PCIA中较高的舒芬太尼浓度可能会增加阿片类药物相关的不良反应。其它阿片类药物相关的不良反应,如尿储留、皮肤瘙痒、头晕、呼吸抑制3组间比较无明显差异,可能与本研究样本量少有关,需要多中心和大样本随机对照临床试验来进一步验证。既往研究表明,术后疼痛及疲倦是影响剖宫产术后首次下床时间的主要因素[24-25]。因此理论上VAS评分降低,可以促进产妇早下床活动,但是3组患者术后首次下床时间比较却无差异,这说明首次下床时间是多因素影响的结果。推测可能与产妇担心过早下床会撕裂伤口,导尿管拔出时间或者是受同病房其她产妇下床时间的影响有关,在以后的研究中需要进一步探讨其影响因素。

4 结论

浓度为0.75ug/ml的舒芬太尼行PCIA联合TAP用于剖宫产术后镇痛,镇痛效果良好,对术后催乳素分泌影响小,且术后胃肠道恢复快、不良反应少,对产科中的ERAS具有积极推动作用。