贾金荣 陈步信 庾伟君 龙小慧 江伟宜

广州市白云区第二人民医院儿科，广州 510450

肺炎支原体肺炎（mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP）是我国5 岁及以上儿童最主要的社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）［1］。其临床表现以咳嗽、发热为主，咳嗽较剧烈，以干咳为主，发热以中高热为主，部分患儿有气喘表现，肺部体征早期多不明显，随病情进展可闻及干、湿啰音，除了累及呼吸系统，还可出现肺外并发症。本文分析的62 例MPP 均为通过多种靶向扩增-高通量测序法（tNGS）检测出大环内酯类药物耐药基因23Sr RNA 的A2063G 基因位点突变的病例。通过对这些病例的临床资料分析，旨在了解耐药基因23Sr RNA 的A2063G基因位点突变MPP的临床特点，提升儿科医生的临床诊疗水平，现报道如下。

资料与方法

1.一般资料

选取2022年7月至2023年7月广州市白云区第二人民医院儿科收治的62例耐药基因23Sr RNA的A2063G基因位点突变MPP 病例，其中女28 例（45.2%），男34 例（54.8%），男女之比为1.2∶1；年龄9 个月～11 岁（6.36±4.15）岁，体质量（14.64±4.52）kg；收集患儿的临床资料，包括住院时间、性别、年龄、病程、发热时间、肺部体征、肺外并发症、实验室及影像学检查等。（1）纳入标准：①符合《儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南》［1］的诊断标准：单份血清肺炎支原体（MP）抗体滴度≥1∶160（明胶颗粒凝集试验）；病程中双份血清MP抗体滴度上升4 倍及以上；MP-DNA 或RNA 阳性；②MP-IgM 抗体阳性，MP 耐药基因23Sr RNA 的A2063G 基因位点突变；③家长知情同意，并且签署知情同意书。（2）排除标准：①有严重基础疾病者，如先天性心脏病、严重肝肾功能不全等；②有免疫缺陷性疾病；③临床资料不全及自动出院终止治疗。

本研究经广州市白云区第二人民医院医学伦理委员会审批通过（审批号：K-2023-09-12）。

2.方法

（1）样本采集。所有患儿入院当天留取咽拭子样本，先用生理盐水清洁患儿口腔，将咽拭子擦拭咽部几次，放入MT0301-6 病毒采样管严格密封，让咽拭子充分吸收样品，-20 ℃干冰运输至金域医学检验中心检测。（2）检测试剂盒及检测方法。KS608-100HXD96 呼吸100 预混液检测试剂盒（金圻睿生物），针对呼吸道感染病原体及耐药基因的特异性片段进行多重聚合酶链反应（polymerase chain reaction，PCR）和文库构建，并基于KMMiniSeqDx-CN 测序平台进行高通量测序。（3）回顾性分析。通过医院的电子病历系统收集62 例患儿的相关资料，包括入院日期、病程、性别、年龄、体温、热程、咳嗽、肺部体征、并发症、住院时间、治疗方案等。辅助检查包括C-反应蛋白、血常规、降钙素原、血沉、心肌酶、丙氨酸氨基转移酶、MP 抗体、呼吸道多种病原体靶向测序、胸部X 线等。年龄划分为：0～1 岁、＞1～3岁、＞3～6岁、＞6岁；季节划分为：春季（3—5月），夏季（6—8 月），秋季（9—11 月），冬季（12—2 月）；对所有病例的年龄和季节分布进行统计。

3.数据处理

利用软件SPSS 22.0进行数据分析，用［例（%）］表示计数资料，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示。

结果

1.年龄分布

62 例MPP 患儿年龄9 个月～11 岁，其中0～1 岁1 例（1.6%），＞1～3 岁7 例（11.3%），＞3～6 岁34 例（54.8%），＞6岁20例（32.3%），以学龄前期儿童多见。

2.季节分布

MPP 全年均有发病，其中春季8 例（12.9%），夏季19 例（30.6%），秋季30 例（48.4%），冬季5 例（8.1%），秋季发病例数高于其他季节。

3.临床表现及并发症

62例（100.0%）患儿均有咳嗽，以干咳为主，咳嗽病程5 d～2 个月（14.65±3.34）d；48 例（77.4%）有发热，体温38.2～40.5 ℃，热程4～12 d，其中38.2～39.0 ℃患儿13 例（21.0%），39.1～40.5℃患儿35 例（56.4%）；发热持续时间：22 例（35.5%）患儿持续4～7 d，26 例（41.9%）患儿持续8～12 d，热型多为不规则热，少数为稽留热；伴有气喘8 例（12.9%）；病程1 周内肺部闻及啰音者15 例（24.2%），病程＞1～2 周肺部闻及啰音者34 例（54.8%），肺部无明显啰音者13例（21.0%）。62例患者中27例（43.5%）患儿出现并发症，其中皮疹6 例（9.7%），肝功能损害5 例（8.1%），心肌损害8 例（12.9%），贫血4 例（6.5%），胸腔积液4 例（6.5%）（胸腔积液均为右侧积液）。

4.实验室及辅助检查

外周血常规：5 例（8.1%）白细胞计数＜4×109/L，14 例（22.6%）白细胞计数（4～10）×109/L，33例（53.2%）白细胞计数（＜10～15）×109/L，8例（12.9%）白细胞计数（＜15～20）×109/L，2 例（3.2%）白细胞计数＞20×109/L；中性粒细胞比例升高48 例（77.4%），正常9 例（14.5%），降低5 例（8.1%）；血红蛋白正常值58 例（93.5%），血红蛋白低于正常值4 例（6.5%）；血小板正常34 例（54.8%），血小板升高28 例（45.2%）；C-反应蛋白升高45 例（72.6%）；降钙素原升高6 例（9.7%）；丙氨酸氨基转移酶升高5 例（8.1%）；血沉升高53 例（85.5%）；心肌酶异常8 例（12.9%）；62 例MP-IgM 抗体均阳性（100.0%）。呼吸道多种病原体靶向测序：MP、耐药基因23Sr RNA 的A2063G 基因位点突变62 例（100.0%）。62 例患儿肺部影像学表现：支气管肺炎43 例（69.4%），间质性肺炎7例（11.3%），大叶性肺炎8例（12.9%），肺纹理增粗、增多4例（6.5%）。8例大叶性肺炎患者中，6例病变在右肺下叶，1 例病变在右肺中叶，1 例病变在双肺下叶，4 例合并少量胸腔积液。

5.治疗与转归

所有病例入院时均予静滴阿奇霉素10 mg/（kg·d），疗程5～7 d，停3 d后改口服阿奇霉素，吃3 d停4 d，共2～3个疗程。对症治疗：发热患儿高热时予口服布洛芬或对乙酰氨基酚降温，忌用水杨酸类药物以防溶血，对并发心肌损害、肝功能损害予以营养心肌、护肝治疗，压缩雾化吸入，补充水分及营养，保持呼吸道通畅；对伴有气喘、胸腔积液的患儿静脉使用甲泼尼龙1～2 mg/（kg·d），连用3～5 d，其中有2 例患儿因病情进展迅速，在静脉使用甲泼尼龙的同时，予丙种球蛋白治疗。50 例（80.6%）患儿阿奇霉素治疗有效，12例（19.4%）治疗无效。12例患儿（最小年龄6岁、最大年龄12 岁）经阿奇霉素治疗3 d 后病情未控制，结合耐药基因检测结果，考虑患儿对大环内酯类药物耐药，予更换多西环素2 mg/kg q12h 静脉滴注，疗程10 d，患儿病情好转。患儿用药后体温降至正常的时间为2～5 d，咳嗽明显减轻的时间为4～8 d，住院时间为7～23（12.36±3.48）d，其中有6 例（9.7%）合并细菌感染联合使用了头孢曲松抗感染。所有患儿经治疗咳嗽症状基本消失，体温正常＞48 h，肺部体征消失，复查影像学病灶明显吸收而出院。

讨论

支原体是一类无细胞壁、形态多样的介于细菌和病毒之间的病原微生物，广泛存在于自然界中，多无致病性，对人体有致病性的支原体主要有MP、生殖支原体等。MP 是儿童呼吸系统感染常见的病原体之一，主要通过呼吸道传播，人类对MP 普遍易感。刘青等［2］通过MP 流行病学统计，MP感染好发于夏秋季。有研究显示，MP感染中3～7岁（学龄前期）感染率最高，明显高于＜1 岁儿童［3］。MP 感染临床症状不具备特征性，其疾病的严重程度可变度大，不同年龄的儿童临床表现不同，年长儿多表现为顽固性咳嗽，婴儿可表现为毛细支气管炎［4］。MPP 的发病机制尚未完全阐明，目前认为主要机制有两种：MP 直接损伤和宿主异常的免疫应答反应［1］。MP 在侵入呼吸道后附着在上皮细胞表面，通过释放氧自由基和毒素造成呼吸道上皮的直接损伤；机体对MP感染的异常免疫应答通过免疫反应、过敏反应等途径导致肺组织和肺外组织的免疫损伤［1］。付红敏和聂文莎［5］认为MP 的膜表面富含脂质相关膜蛋白（LAMPs），是MP 致病的关键因素。MPP的临床表现多样，主要表现为咳嗽、发热，部分伴有喘息，肺部体征早期可不明显，随着病情进展可出现干、湿啰音，除了肺部病变外，MPP 还可导致多系统的免疫损伤如皮肤黏膜、消化系统、血液系统、循环系统、神经系统等。MP 培养是诊断MP 感染的金标准，但由于培养条件苛刻，临床难以开展，因此，临床最常用的是血清MP-IgM 检测，但MP-IgM 阴性也不能完全排除MP 感染，需结合临床和影像学结果判断。

本次收集的62 例病例无明显性别差异，发病高峰年龄为4～6 岁，符合MP 感染的年龄特征。所有病例均有咳嗽，大部分有发热，以中高热为主，热程多在1 周以上，热型以不规则热为主，热型无明显规律性可能与使用解热镇痛药有关。本组病例并发症主要有皮疹、肝功能损害、心肌损害、贫血、胸腔积液，无神经系统、骨骼肌肉损伤等。所有病例MP-IgM 均阳性，大部分静滴阿奇霉素治疗有效，少数更换多西环素治疗才有效，部分患儿抗感染治疗疗效欠佳联合使用糖皮质激素、免疫球蛋白后效果明显。有6 例患儿降钙素原及C-反应蛋白均升高，考虑合并细菌感染，单用阿奇霉素后仍有发热，联合使用头孢曲松抗感染病情改善。

由于支原体无细胞壁，作用于细胞壁的抗菌药物如β内酰胺类对支原体无效，而大环内酯类、四环素类的抗菌机制是通过抑制蛋白质合成，氟喹诺酮类的抗菌机制是抑制DNA 复制，因此，这3 类抗菌药物对支原体有效。目前，临床治疗MPP 的首选药物仍是大环内酯类，包括第1 代红霉素；第2代阿奇霉素、克拉霉素；第3代塞红霉素等。儿科常用的有阿奇霉素、红霉素，阿奇霉素对小儿支原体肺炎的治疗效果与安全性均优于红霉素［6］。对于阿奇霉素的给药时长，唐静宜等［7］meta 分析认为，阿奇霉素静脉给药长疗程（6～8 d）比短疗程（≤5 d）更有效，住院时间短，皮疹、胃肠道反应等不良反应发生率无明显影响。静脉使用阿奇霉素属于超说明书用药，因为注射用阿奇霉素的说明书中对16 岁以下儿童的疗效和安全性尚未得到证实，尤其婴儿选择静脉注射阿奇霉素时应慎重［8］。

目前，我国对大环内酯类抗生素的使用不合理，近年来，MP 对大环内酯类药物的耐药率逐渐升高，其中我国MP耐药高发地区耐药率可达90%以上［9］。本组病例中大部分（50例）患儿使用阿奇霉素仍有效，多数观点认为，对体外耐药的MP 感染患者使用大环内酯类依然有效。大约30%的耐药MP（MRMP）感染病例仍可选用大环内酯类药物治疗［9］，这可能与MP 感染的自限性以及大环内酯类抗生素有减轻机体免疫炎症反应有关。有研究表明，预测对大环内酯类无反应MPP继续使用此类药物治疗后有发展为难治性MPP 的风险，对于预测值低的患儿应考虑继续使用大环内酯类药物，而不是改用二线抗菌药物［10］。由于阿奇霉素组织穿透力强、胞内浓度高（可达到或超过MRMP的最低抑菌浓度值），临床报道显示阿奇霉素对MRMP 感染也有效［11］。因此，轻中症的耐药MPP仍可选用大环内酯类药物治疗，而在严重的情况下，可能需要替代有效的抗生素［12］。

有12 例患儿使用阿奇霉素治疗72 h 后仍有发热或影像学表现显示病情恶化，更换多西环素治疗后病情好转，其中年龄最小6 岁。12 例患儿使用多西环素治疗期间有2 例出现皮疹，分布在颜面及躯干，无明显瘙痒，停药后皮疹消失，未出现牙齿异常、肝肾损伤等不良反应。对MP 有效的非大环内酯类抗生素主要有四环素类和氟喹诺酮类，这两类药物的使用目前尚有争议，使用前要进行利益/风险评估，并取得家长知情同意。四环素类药物由于可能导致牙齿发黄和牙釉质发育不良，《儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南》［1］中指出仅用于年龄大于8 岁的儿童，对于年龄小于8 岁的儿童属于超说明书用药。但关于儿童恒牙变色和牙釉质发育不全的报道主要来源于使用第一代四环素的病例，而第二代四环素类如多西环素与牙齿变色等不良反应之间的关联数据有限。美国儿科学会指出，无论年龄大小，多西环素都可以在较短的时间内（≤21 d）使用［13］。由于氟喹诺酮类药物可能会影响儿童的生长发育，国内说明书中也有写明“18岁以下儿童患者禁用”，因此，限制了这类药物在我国儿童患者中的使用。《氟喹诺酮类抗菌药物在儿童应用中的专家共识》［14］中也提出，对骨骼发育已成熟的青少年、或不能耐受大环内酯类的≥6个月儿童CAP，推荐左氧氟沙星作为替代药物，具体用法：6 个月～5 岁8～10 mg/kg q12h（最高剂量750 mg/d），5～16 岁8～10 mg/kg qd，口服用药与静脉剂量相同。因此，在大环内酯类药物无效时也可酌情使用氟喹诺酮类药物，但要严格掌握适应证，密切观察用药过程中有无不良反应。除抗菌药物治疗外，全身性糖皮质激素能降低机体的免疫应答，也可用于MRMP 感染的治疗，多采用静滴甲泼尼龙1～2 mg/（kg·d），疗程3～5 d。但目前关于糖皮质激素合适的使用时机和最佳方案仍不清楚。我国的诊疗规范推荐糖皮质激素用于重症或难治性MPP［1］。有研究认为，无论使用何种抗生素，早期糖皮质激素治疗都可能改善MPP 患者的临床症状并预防疾病进展［15］。一项研究结果表明，阿奇霉素联合糖皮质激素治疗儿童MPP，可快速缓解临床症状，减轻炎症反应，还可改善肺功能［16］。免疫球蛋白具有免疫调节及免疫替代的双重作用，在抗感染等常规治疗基础上加用，可缩短发热时间及住院时间。MP 感染会破坏呼吸道上皮细胞的完整性，易合并细菌、病毒或真菌感染，最常见的细菌有肺炎链球菌和流感嗜血杆菌，抗菌药物的选择可参考儿童CAP 指南。如混合感染的细菌对抗MP的药物也敏感时，不建议再加用其他抗菌药物，避免抗生素滥用。

综上所述，耐药基因23Sr RNA 的A2063G 基因位点突变MPP的临床表现多样，可合并全身多系统并发症，易导致漏诊和误诊，诊断主要依据MP-IgM、呼吸道多种病原体靶向测序：MP、耐药基因23Sr RNA 的A2063G 基因位点突变，临床表现及影像学结果。通过tNGS 检测，早期诊断MRMP和及时应用抗MP 药物可缩短病程，减少重症MPP。MRMP在我国儿童发病率高，临床治疗仍首选大环内酯类抗菌药物，大部分是有效的，如疗效差可考虑改用多西环素或左氧氧氟沙星［17］，相对较安全。对起病急、进展快的MPP在使用抗菌药物的基础上，适当联合使用糖皮质激素或免疫球蛋白有助于改善病情。耐药基因的检测对评估MPP的疗效也有一定意义，临床上值得推广。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明 贾金荣：酝酿和设计试验，实施研究，采集数据，分析/解释数据，文章撰写，统计分析；陈步信：采集数据，分析/解释数据，统计分析；庾伟君、龙小慧、江伟宜：采集数据，分析/解释数据