耿泽月 张兴凯 杜刚强 周楠 赵冬阳 王志刚

滨州医学院附属医院创伤骨科，滨州 256603

股骨中下段骨折是指股骨中段髓腔狭窄段以下及下段1/3 处的骨折，但不包括股骨髁部位骨折。目前，对成人股骨干骨折治疗的首选方法是髓内钉固定，以顺行髓内钉最为常见。由于峡部远端髓腔变宽，采用顺行固定对偏远段的骨折端固定效果受限。因此，常采用对远端固定效果更好的逆行髓内钉进行固定［1-2］。在实际临床应用中发现，顺行或逆行髓内固定在开口、进钉、锁钉及预后过程中均会存在不同问题，对患肢功能预后产生不同程度的影响。因此，本文通过汇总文献，对顺行及逆行髓内钉在治疗股骨中下段骨折过程中存在的并发症进行整理分析，从入钉点、置钉过程中及术后随访过程中存在的并发症分别进行阐述。

顺行髓内钉

1.术中并发症

⑴入钉点相关并发症。目前，顺行髓内钉的入钉点常采用梨状窝或大转子顶点处开口。对于髋外翻患者，入钉点位置倾向于梨状窝处，而对于髋内翻和正常患者，则更倾向于大转子顶点及偏内侧区域。当采用梨状窝入口时，髓内钉对软组织结构以及对远期功能结局的影响仍存在争议。Hussain等［3］研究发现，采用梨状窝作为入口时，会存在损伤旋股内侧动脉、臀中肌、臀小肌及臀上神经的风险，该风险在入钉方向偏后及偏内时增加，造成患肢外展乏力等表现，患者会出现疼痛及Trendelenburg 步态。髋关节囊以及髋关节外展肌组织也都受到了损害。而与医源性骨折相关的髋内翻畸形在经大转子入口的髓内钉中更常见［4］。从骨应力测量角度来考虑 ，相对于大转子尖端靠后侧的插入点前皮质穿孔发生风险高［5］。Schottel 等［6］研究中表示，梨状窝入路和大转子入路两组股骨头灌注量差异无统计学意义，该学者认为选择梨状窝进钉并非禁忌，术者在手术过程中应避免反复多次入钉点的开口，尽可能减少对术区软组织的损伤，术者需结合实际情况选择合适入路。在实际临床应用过程中发现，开口位置的选择同样需要结合具体髓内钉近端的弯曲程度进行选择，若髓内钉曲率较大，需采用大转子顶点开口以避免进钉过程中顶压内侧皮质增加医源性骨折风险，若髓内钉近端曲率较小或为直钉，多需采用梨状窝进行开口，以避免由于开口位置过于偏外损伤内侧皮质的风险，同时，由于与股骨曲度不合而增加手术置钉难度。⑵进钉过程相关并发症。顺行髓内钉适用于存在骨质疏松的老年股骨中下段骨折患者［7］，但会存在医源性髋关节骨折风险。因此，有研究提出采用近端双锁钉的方式以增加局部力学稳定性［8］。Pawlak 等［9］报道发现，在髓内钉置钉过程中，存在髓内钉曲率半径与股骨解剖曲率半径不匹配而导致医源性骨皮质破裂发生。对此有学者介绍使用自髁部逆行置入导针来引导顺行钉在远端的定位以防止前皮质穿孔发生［8-9］。Scolaro 等［10］也提出了一种使用多个经皮置入斯氏针预防股骨前皮质破坏的新技术，该技术可确保扩髓钻和股骨髓内钉安全通过，但过多的置针同样存在软组织及血管神经损伤的风险。而在采用曲率半径150 cm及以下的髓内钉时其撞击发生率低近10 倍，能有效降低损坏皮质的风险［11］。另外，不适宜长度的髓内钉也会存在损伤骨皮质的风险，若髓内钉过长，则可能出现穿透远端皮质情况。因此，术前合适长度的髓内钉选择能有效降低这一风险的发生，在实际临床应用过程中可结合术前影像学结果进行测量预估，同时，术中需结合具体髓内钉曲率选择合适的开口位置以尽可能降低顶叶皮质造成医源性骨折风险。对部分简单横行骨折而言，若采用与髓腔直径不匹配的髓内钉进行固定，会使骨折断端微动增大，增加骨不连发生风险，还会存在置钉方向偏移导致下肢力线偏移出现膝内翻或膝外翻畸形等情况发生。Yoon 等［12］研究表明，使用直径10 mm 髓内钉治疗股骨干骨折，限制了扩髓的程度，这可能会减少扩髓相关并发症，并缩短手术时间，为安全增加髓内钉直径提供了更多选择。同时，股骨远端峡部下骨折顺行髓内钉固定后，骨折部位髓内直径越宽，并发症发生率越高。为此有学者提出FI 比（骨折部位直径与峡部股管直径的比值）这一定义，可能是顺行髓内钉固定治疗此类骨折后并发症的可靠预测因素，对于FI 比≥2 的患者，应考虑替代策略［13］。Neumayer 等［14］介绍了1 例严重医源性骨折病例，在术中采用直径4 mm 斯氏针进行股骨髁上牵引，之后使用扩髓顺行交锁髓内钉完成内固定。术后复查示股骨内侧髁移位骨折伴畸形愈合。通过分析认为术中钉尖与髁上斯氏针之间的撞击导致了医源性内侧髁骨折发生。该学者认为在复位前需于透视下定位斯氏针位置并在术中仔细观察髓内钉末端位置［14］。因此，需结合术中透视选择尽可能符合股骨干髓腔长度的髓内钉进行固定，术中可视情况增加阻挡钉的置入以纠正成角及降低髓内钉自髓腔内产生的钟摆效应，避免复位后发生骨折断端成角改变及力线变化。同时，也应注意避免应用过度极限长度的髓内钉增加医源性损伤风险。

2.术后并发症

患者可表现为慢性髋关节疼痛、髋关节展肌无力、异位骨化和股骨头坏死等［6］。Hussain 等［3］研究发现，采用顺行髓内钉术后髋部疼痛和异位骨化明显多于逆行髓内钉，但就异位骨化而言其发生率的增加临床意义较小。

股骨顺行髓内钉固定的另一个术后并发症是骨不连。对此有学者提出了远端节段有效工作长度的概念，即内固定钉远端至骨折端的最短距离与股骨远端关节线至骨折的最短距离之比［15］。当有效工作长度小于0.75时容易发生骨不连［1］。有文献指出股骨中下段骨折顺行髓内钉固定后骨不连的影像学风险因素为不稳定骨折、远端骨折块较短、远端有较长未固定的骨折块、髓内钉管道较宽和远端阻挡钉较少［15］。因此，在固定时应避免使用更长和更大的髓内钉，同时使用更多的远端阻挡钉，尤其是对于不稳定、髓内钉管道较宽和远端骨折块较短的骨折［16］。Issace等［17］研究显示，肥胖严重影响顺行髓内钉治疗股骨干骨折的愈合时间，无论骨折的形态如何，肥胖患者的骨折愈合时间更长。Cvetanovich 等［18］研究显示，采用顺行钉治疗过程中损伤髌骨内侧韧带的现象，这意味着手术创伤导致的髌骨不稳定也是潜在的并发症。因此，外科医生应注意在放置远端交锁螺钉时避免损伤髌骨内侧韧带。Levy 等［19］报道发现，在采用顺行髓内钉进行远端锁定后发生动静脉瘘的现象，通过分析发现患肢内收及内旋时导致股骨内侧血管靠近股骨而导致远端置钉过程中血管损伤。因此，尽量在锁钉时将肢体置于中立位置，另外，在放置远端互锁螺钉时需注意在钻孔和放置螺钉之前进行钝性解剖。Hegde 等［20］报道了患者术后经历重复创伤造成髓内钉在骨折部位断裂，远端移位进入会阴，进而导致尿道皮肤瘘。

在临床应用过程中需注意定期及时随访观察患者骨折端愈合情况，对延迟愈合患者，可以考虑采用髓内钉动力化或局部骨折端冲击波治疗促进患肢骨痂的生长。对骨不连患者需结合具体情况进行处理，若复查影像提示肥厚型骨不连，需考虑固定强度不足使断端稳定性差导致骨不连的发生，对此可以考虑采用增加阻挡钉或断端增加钢板以增强骨折端稳定性，也可考虑增加髓内钉直径的方式增加固定强度。对萎缩型骨不连患者而言，其骨不连的发生多由于断端接触面积较小、骨组织剥离过多或骨质吸收导致。因此，可采用冲击波或断端植骨及骨皮质剥脱等方式进行改善。

逆行髓内钉

股骨逆行钉治疗股骨干骨折最初被报道用于治疗同侧股骨干合并股骨颈骨折的患者。由于其自股骨远端进行开口置钉，且具备较多方向的锁钉位置，对偏远端骨折的固定更为稳定，能有效降低股骨偏远端骨折的旋转。

1.术中并发症

⑴入钉点相关并发症。逆行股骨髓内钉多在股骨后交叉韧带起点前1.2 cm 以髁间窝为中心进行开口，会不可避免对膝关节面造成损伤。He 等［21］研究表明，与可视化髓内钉置入相比，X 线透视下髓内钉置入提高了矢状面上的插入准确性，两种方法在冠状面上无明显差异。因此，在实际操作时需结合X 线的正侧位以确定合适的开口位置。吕宇明等［22］研究认为，传统方法需切开关节囊，牵开髌骨暴露髁间窝进钉点，对膝关节暴露时间长、创伤大、手术操作会损伤关节软骨、术后易造成骨关节炎、膝关节僵硬等并发症。采用髌前下小切口，减少了手术暴露范围，于髁间窝进钉点开口时通过在套筒保护下用电钻开口能减少对关节软骨的损伤，同时术后早期被动和主动活动能促进软骨的再生，降低了上述并发症的发生概率。在实际临床应用时可采用髌前下切口进入，通过结合术中透视指导进针位置，需注意避免多次开口进针操作以减少软骨及周围韧带等软组织损伤。⑵进钉过程相关并发症。在临床中发现，与股骨峡部匹配度不佳的髓内钉会导致股骨轴线发生偏移，对合并髁上粉碎或内外侧皮质缺失的患者以及合并有先天性膝内翻及外翻患者，会存在由于髓内钉偏移导致断端成角，加重膝内翻及外翻程度［23］。因此，应在术中选择合适的髓内钉进行固定。虽然建议使用较小直径的逆行髓内钉以便于置钉，但应在患者具体骨折情况和预期的术后负重建议背景下考虑对整体结构刚度的影响。也有学者强调术中增加远端阻挡钉的必要性，在髓内钉内侧和外侧使用1个或2个阻挡螺钉可减少其在髓腔内冠状面上的移动，且能增加骨折端的稳定性，缩短骨折愈合时间，降低畸形愈合、骨不连和二次手术的概率，尤其对于骨质疏松性患者［24-26］。至于近端阻挡钉，Aydin等［27］指出其放置的最安全水平位置是小转子上方1 cm。Meccariello 等［28］研究表明，锁定和非锁定的逆行钉治疗股骨远端1/3骨折在影像学、骨密度测定和临床结果上并没有显著差异。另外，在逆行髓内钉置钉过程中，也存在由于不当操作导致股骨髁部骨折或导致关节游离体发生的风险，同时，在对股骨偏远段进行锁定时，需注意游离周围组织以避免锁钉损伤膝关节周围韧带的风险。

2.术后并发症

逆行髓内钉在随访过程往往伴有较高的膝关节疼痛。这表明逆行髓内钉治疗会在一定程度上影响患者膝关节功能和膝关节活动范围。但目前尚缺乏一项有足够长随访时间的研究能证明逆行髓内钉会导致膝关节骨关节炎发病率增加［3］。一般认为逆行股骨髓内钉术后会引起股四头肌萎缩和无力，但报道的31例病例中只有2例术后出现轻度股四头肌无力，经过功能锻炼后均恢复良好。因此，股四头肌无力与逆行髓内钉的关联性不具备临床意义［29］。Singh等［30］研究认为，逆行髓内钉是经膝关节置入，会存在如膝关节僵硬、膝关节感染、髌骨关节退变及滑膜金属反应等并发症发生，但并未发现与严重膝关节感染和膝关节化脓性关节炎相关。髓内钉直径与髓腔的比值较低、工作长度较短以及交锁螺钉的可置钉数较少会导致骨折远端的稳定性降低。虽然逆行髓内钉对骨折远端能提供更稳定的固定作用，且具有相对较长的工作长度和更多的交锁螺钉选择，但当股骨峡部下段的有效工作长度较短时仍容易导致骨不连发生［3］。

总 结

顺行髓内钉目前常用于治疗股骨干部骨折，但对股骨中下段的骨折而言，由于股骨峡部以下髓腔变宽，会存在固定强度不确实导致骨折成角或旋转移位等结果发生，且在置钉过程中会存在进针点位置与髓内钉直径等因素而影响置钉效果及医源性损伤等风险。逆行髓内钉能实现相对较长的工作长度，对骨折远端可应用更多的交锁螺钉进行固定，但其开口位置及置钉过程中的操作会增加关节软骨受损和术后膝关节疼痛的风险。但需要注意的是两种固定方式均会存在髓内钉型号与实际股骨髓腔不匹配或固定强度不足导致骨折延迟愈合甚至不愈合的发生。因此，在固定过程中需结合术中透视予以选择合适的髓内钉及增加阻挡钉等操作。

作者贡献声明 耿泽月：撰写论文、查找并整理文献；张兴凯：修改论文；杜刚强、周楠、赵冬阳：文献查找及收集；王志刚：审校论文