不同微创术式对胆总管结石患者炎症反应和免疫功能的影响

2024-01-16张小斌赵俊盛燕娟

中国医学创新 2023年34期

张小斌赵俊盛燕娟

【摘要】目的：探讨不同微創术式对胆总管结石患者炎症反应和免疫功能的影响。方法：选取2021年9月—2022年12月景德镇市第一人民医院收入的80例胆总管结石患者，按随机数字表法分为两组，各40例。Ⅰ组采取腹腔镜下胆总管探查术（LCBDE）治疗；Ⅱ组采取内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（EST）治疗。对比两组围手术期指标[术中出血量、手术时间、住院时间]、炎症反应[C反应蛋白（CRP）、白介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）]、免疫功能[CD3⁺、CD4⁺、CD4⁺/CD8⁺]及并发症。结果：Ⅰ组住院时间短于Ⅱ组，差异有统计学意义（P<0.05）。术后，Ⅰ组CRP、IL-6、TNF-α均低于Ⅱ组，差异均有统计学意义（P<0.05）。术后，Ⅰ组CD3⁺、CD4⁺、CD4⁺/CD8⁺均高于Ⅱ组，差异均有统计学意义（P<0.05）。Ⅰ组并发症发生率（5.00%）低于Ⅱ组（20.00%），差异有统计学意义（P<0.05）。结论：LCBDE与EST均可有效治疗胆总管结石，但LCBDE具有改善患者术后炎症反应和免疫功能各项水平的特点，从而降低患者术后并发症的发生率。

【关键词】胆总管结石腹腔镜下胆总管探查术内镜下十二指肠乳头括约肌切开术炎症反应免疫功能

Effects of Different Minimally Invasive Procedures on Inflammatory Response and Immune Function in Patients with Common Bile Duct Stones/ZHANG Xiaobin， ZHAO Jun， SHENG Yanjuan. //Medical Innovation of China， 2023， 20（34）： 0-035

[Abstract] Objective： To investigate the effects of different minimally invasive procedures on inflammatory response and immune function in patients with common bile duct stones. Method： A total of 80 patients with common bile duct stones from Jingdezhen NO.1 People's Hospital from September 2021 to December 2022 were selected and divided into two groups according to random number table method， with 40 cases each group. Group Ⅰ was treated with laparoscopic common bile duct exploration （LCBDE）. group Ⅱ was treated with endoscopic sphincterotomy （EST）. Perioperative indexes [intraoperative bleeding volume， operative time， length of hospital stay]， inflammatory response [C reactive protein （CRP）， interleukin-6 （IL-6）， tumor necrosis factor-α （TNF-α）]， immune function [CD3⁺， CD4⁺， CD4⁺/CD8⁺] and complications were compared between the two groups. Result： The length of hospital stay in group I was shorter than that in group Ⅱ， the difference was statistically significant （P<0.05）. After operation， CRP， IL-6 and TNF-α of group Ⅰ were lower than those of group Ⅱ， the differences were statistically significant （P<0.05）. After operation， CD3⁺， CD4⁺， CD4⁺/CD8⁺of group Ⅰ were higher than those in group Ⅱ， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of complications in group Ⅰ （5.00%） was lower than that in group Ⅱ （20.00%）， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Both LCBDE and EST can effectively treat common bile duct stones， but LCBDE has the characteristics of improving of postoperative inflammatory response and levels of immune function of patients， so as to reduce the incidence of postoperative complications of patients.

[Key words] Common bile duct stones Laparoscopic common bile duct exploration Endoscopic sphincterotomy Inflammatory response Immune function

First-author's address： Jingdezhen NO.1 People's Hospital， Jiangxi Province， Jingdezhen 333000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.34.007

膽总管结石是肝胆外科的多发病与常见病，是结石在整个肝外胆管内所形成的。胆总管结石多为以胆色素为主的混合结石或胆色素结石，处于胆总管的下端部位，按照其发病的原因可分继发性与原发性的胆总管结石，继发性的胆总管结石因胆囊中细微的结石经胆囊管到达胆总管内，造成胆总管结石，多以胆固醇结石的临床症状出现^[1-2]。而原发性的胆总管结石常与胆道蛔虫、胆道感染、胆汁淤积等有关^[3-4]。目前，临床常采用的三种手术治疗方式有开腹胆总管探查术（OCBDE）、腹腔镜下胆总管探查术（LCBDE）与内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（EST），这三种手术皆具有安全性与有效性^[5-7]。和OCBDE相比，LCBDE和EST具有疼痛轻微、创伤小、并发症少、术后恢复快等特点。但LCBDE和EST两种术式所导致的炎症反应与免疫抑制差异尚不清楚。鉴于此，本研究选择2021年9月—2022年12月景德镇市第一人民医院收入的80例胆总管结石患者，旨在分析LCBDE，EST对胆总管结石患者术后炎症反应与免疫抑制的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2021年9月—2022年12月本院收入的80例胆总管结石患者。纳入标准：经腹部MRI、CT、B超检查为胆总管结石；首次确诊尚未通过系统治疗；符合胆手术指标。排除标准：哺乳期或妊娠期；患有心、肺等功能严重障碍；伴有恶性肿瘤、免疫系统疾病、血液系统疾病；伴精神意识障碍；管道狭窄。按随机数字表法分为两组，各40例。家属及患者知情并签署同意书。本研究经本院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法

Ⅰ组采取LCBDE术式治疗。选择标准的“四孔法”实行手术，将胆囊的三角进行解剖，分离出胆囊管并使其暴露，运用ROCKER夹先把远端进行夹闭，并将胆囊血管夹闭且切断。待将胆总管所入侵的脂肪组织、浆膜组织消除后，使用电钩纵行将胆总管切开1 cm左右，将纤维胆道镜放置行探查，使用取石网篮取出患处结石，确保结石取净后，方可将胆总管切口采用4-0可吸收倒刺缝线进行一期缝合，术中不放置T管，常规将引流管留置于腹腔。夹闭胆囊管远端且进行电凝切换，于腹腔镜下将胆囊顺行切除，创面经电凝止血，常规进行腹腔冲洗，多孔负压引流管留置于肝下文氏孔。术后3～5 d经腹部彩超保证无积液及结石残留后拔除腹腔引流管。Ⅱ组采取EST术式治疗。术前需禁食12 h，于咽喉部采用利多卡因凝胶麻醉并给予静脉麻醉持续的低流量吸氧。先将造影管置入造影并应用内镜逆行性胰胆管造影后，将胆总管切开后实行EST，因结石嵌顿致使插管障碍，需将乳头颈切开。对≥1.5 cm的结石直径者，需先碎石后再将其取出；对于<1.5 cm的结石直径者，经取石网篮取出结石。取出结石后需再次经胆总管造影确保彻底清除结石，术后常规复查淀粉酶，淀粉酶正常后方可进食。若不能一次性将结石取净，需将胆总管内的鼻胆管留置，2～13 d后经造影复查结石，对尚未自行排出者，行EST。术后2～6 d选择标准“三孔法”进行LC，方法同Ⅰ组。

1.3 观察指标

（1）围手术期指标：术中出血量、手术时间与住院时间；（2）炎症反应：采集患者术前及术后24 h清晨空腹5 mL外周静脉血，利用自动生化分析仪检测C反应蛋白（CRP）、白介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）；（3）免疫功能：利用流式细胞仪测定Ｔ淋巴细胞亚群（CD3⁺、CD4⁺、CD4⁺/CD8⁺）；（4）并发症：胆漏，胆管炎，胰腺炎，消化道穿孔等。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

Ⅰ组男22例，女18例；平均年龄为（45.51±2.54）岁；平均结石数目为（2.82±1.21）枚；平均血清总胆红素水平为（83.94±12.83）μmol/L；结石大小≥1.5 cm 23例，结石大小<1.5 cm 17例；合并症：慢性胆囊炎27例，急性胆管炎6例，胰腺炎3例，高血压30例，糖尿病10例，高脂血症5例。Ⅱ组男24例，女16例；平均年龄为（45.53±2.90）岁；平均结石数目为（2.81±1.20）枚；平均血清总胆红素水平为（84.41±11.44）μmol/L；结石大小≥1.5 cm 19例，结石大小<1.5 cm 21例；合并症：慢性胆囊炎25例，急性胆管炎8例，胰腺炎4例，高血压31例，糖尿病9例，高脂血症4例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组围手术期指标比较

两组术中出血量、手术时间相比，差异均无统计学意义（P>0.05）；Ⅰ组住院时间短于Ⅱ组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3 两组炎症反应比较

术前，两组炎症反应各项水平相比，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后，Ⅰ组CRP、IL-6、TNF-α均低于Ⅱ组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 两组免疫功能比较

术前，两组免疫功能各项水平相比，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后，Ⅰ组CD3⁺、CD4⁺、CD4⁺/CD8⁺均高于Ⅱ组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.5 两组并发症比较

Ⅰ组出现1例胆漏、1例胆管炎，并发症发生率为5.00%（2/40）；Ⅱ组出现2例胆漏、4例胆管炎、1例胰腺炎、1例消化道出血，并发症发生率为20.00%（8/40）。两组患者并发症反应率相比，差异有统计学意义（χ²=4.114，P=0.043）。

3 讨论

随着人口老龄化趋势的加剧与生活水平质量的提高，我国胆总管结石的发生率随之上升，目前我国的发病率约为5.6％。其发病机制与机体代谢异常、胆汁淤积和胆道感染等有着密切关系^[8-9]。胆总管结石能够引起严重的临床症状和并发症，如急性梗阻性黄疸、恶心呕吐、胆源性肝硬化、急性胰腺炎肝脓肿、上腹部绞痛等，严重者可威胁患者生命^[10-12]。

目前，临床上对胆总管结石患者大多采用手术方式将结石取出进行治疗，将机体位于应激状态下，免疫抑制与炎症反应产生效应。术后的炎症反应包括局部与全身释放细胞因子、急性时相蛋白、激素、激活免疫细胞与其他物质；过度的炎症反应可加重内环境紊乱，术后并发症也随之增加^[13-14]。而炎症全身反应和免疫的过度抑制效应，导致患者术后极易发生感染，尤其是免疫力降低并伴有冠心病、高血压、糖尿病等患者，严重者可引起多器官的功能衰竭，以至于死亡^[15-16]。因此对胆总管结石患者，需选择安全性较高、创伤性小，恢复较快的手术方式。本研究结果显示，两组术中出血量、手术时间相比，差异均无统计学意义（P>0.05）；Ⅰ组住院时间短于Ⅱ组，差异有统计学意义（P<0.05）；术后CRP、IL-6、TNF-α均低于Ⅱ组，CD3⁺、CD4⁺、CD4⁺/CD8⁺均高于Ⅱ组，差异均有统计学意义（P<0.05）；Ⅰ组并发症发生率为5.00%，低于Ⅱ组的20.00%，差异有统计学意义（P<0.05），表明与EST术式相比，住院时间较短，并发症发生率较低的同时改善炎症反应、免疫功能。究其原因可知因Ⅰ组可有效阻止括约肌的损坏，保护防御机制，避免胆囊与胰腺继发性的感染^[17-18]。Ⅰ组患者通过对胆总管的一期进行缝合，未放置T管减压的状态下可由胆总管的内压升高与术中產生的创伤，致使胆漏的现象出现。而EST患者可需承受手术2次治疗，导致住院时间的延长、增加患者的身心压力与创伤。此外，EST术式取石的局限性较大，难以将体积较大的结石取出，需切开括约肌从而导致永久性的括约肌损坏，增加胰腺炎、消化道穿孔等术后并发症风险^[19-20]。

综上所述，胆总管结石患者采用LCBDE与EST均安全有效，各具优势，而LCBDE可改善患者术后减炎症反应和免疫功能，恢复更快。

参考文献

[1]张振家.探讨腹腔镜下胆总管切开取石术在复方性胆总管结石患者中的临床应用价值[J].肝胆外科杂志，2022，30（2）：145-148.

[2]付建柱，计嘉军，栗光明.腹腔镜治疗胆囊结石合并胆总管结石手术方式的选择[J].中华普通外科杂志，2019，34（5）：431-434.

[3]张敏杰，樊永强，董胜利.腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石手术困难因素分析及临床对策[J].腹腔镜外科杂志，2019，24（2）：125-129.

[4]焦黎，王军民.不同术式内镜逆行胰胆管造影术对Oddi括约肌功能的影响研究进展[J].解放军医学杂志，2022，47（6）：607-613.

[5]李增辉，王浩龙，何万民，等.腹腔镜胆总管探查术治疗老年胆总管结石的有效性与安全性研究[J].中国临床医生杂志，2019，47（11）：1305-1307.

[6]李建锋，常会玲，赵正国.两种微创手术在老年胆囊结石合并胆总管结石中应用效果分析[J].中国临床医生杂志，2020，48（1）：63-65.

[7]洪晟乾，祁付珍，严雨楼，等.腹腔镜下经胆囊管胆总管取石与胆总管切开取石治疗胆总管结石的对比[J].肝胆外科杂志，2022，30（3）：204-208.

[8]黄龙，罗云，朱长康，等.腹腔镜胆管造影在胆总管结石误探与漏探中的应用价值[J].肝胆胰外科杂志，2021，33（1）：39-43.

[9]王财庆，庄端明，陈功.三镜联合“一步法”与ERCP/EST联合LC在胆总管结石合并胆囊结石治疗中的对照分析[J].中国内镜杂志，2021，27（1）：64-69.

[10]张加鹏，周少波，褚亮，等.腹腔镜胆囊切除联合腹腔镜胆总管探查术对胆囊结石并胆总管结石患者预后及围手术期应激情况的影响观察[J].中国临床医生杂志，2022，50（8）：952-955.