刘馨,高飞,王钊,余静,贾凯

(三门峡市中心医院药学部,河南 三门峡 472100)

每年2.4亿例术后患者中约有70%患有中度至重度疼痛,非甾体抗炎药(non-steroid anti-inflammatory drugs,NSAIDs)作为围手术期多模式镇痛的重要组成部分,不仅能够缩短患者住院时间,降低术后并发症,而且可以减少术后阿片类药物的使用量和不良反应发生率[1]。同时,NSAIDs引起的不良反应,包括高血压、心血管疾病、肾脏损伤、胃肠道疾病等也不应被忽视[2-4]。但临床实践中,因医师对NSAIDs的认识不足,往往超剂量、超疗程、2种药物联用等[5],无疑增加了患者用药安全的隐患。本文针对我院围手术期NSAIDs存在的问题,借助合理用药系统规则维护工具,依据药品说明书、临床指南、《中国药典临床用药须知(2020年版)》等权威资料对用药规则进行精细化设置,实现对围手术期NSAIDs的事前审核与干预,提升医嘱合理率,保障患者安全用药。

1 资料与方法

1.1 资料

从PASS临床药学管理系统调取精细化规则设置前(2023年3—5月份)及精细化规则设置后(2023年6—8月份)围手术期使用NSAIDs相关病例。

1.2 方法分析

通过点评,对比围手术期NSAIDs使用合理率,同时对医嘱进行前置审核,及时发现和完善问题,对药物精细化规则进行合理优化。

1.3 统计学处理

应用统计软件SPSS27.0 进行数据分析,若数据为正态分布,计数资料采用χ2检验,P<0.05表示差异有统计学意义。

1.4 精细化规则的设置

1.4.1 剂量范围设置

临床诊疗中,超剂量超疗程使用NSAIDs是引起急性肾损伤、心力衰竭、动脉粥样硬化性心血管疾病的独立危险因素[2],也是降低骨折术后愈合率的重要因素[3,6]。围手术期病人本就病情复杂多变,如果因未能合理使用此类药品而出现额外的不良事件,无疑雪上加霜。因此,依据药品说明书、国内外指南,通过合理用药系统对围手术期NSAIDs的次极量、日极量、疗程进行精细化设置,保障围手术期患者安全用药尤为重要。见表1、2。

表1 围手术期NSAIDs(口服剂型)成人剂量范围规则设置

表2 围手术期NSAIDs(注射剂型)成人剂量范围及疗程规则设置

1.4.2 重复用药设置

所有NSAIDs均具有天花板效应,且该类药物蛋白结合率高(多数为99%),同时使用两种及以上NSAIDs镇痛效应增加有限,但却增加了不良反应的发生率[3,8]。《马丁代尔药物大典(第37 版)》与《临床用药须知(2020 年版)》未将对乙酰氨基酚(acetaminophen,APAP)列 入NSAID 分 类,且APAP蛋白结合率约25%[9],远低于NSAIDs。多个指南[1][3]推荐APAP与一种NSAID 联合用于患者的术后镇痛治疗,因为与单药相比,联合用药更能改善患者术后的疼痛质量。小剂量阿司匹林是公认的心血管疾病预防的基本药物,对于需要长期服用小剂量阿司匹林的患者,如若同时需要服用另一种NSAID,推荐与塞来昔布联用[10]。审方组基于以上依据维护重复用药规则:在重复用药模块建立新的分类“非甾体抗炎药”,加入除对乙酰氨基酚片、注射用丙帕他莫、阿司匹林肠溶片(0.1g×30片)外的其余口服、注射、直肠栓剂型的NSAIDs,并设置该分类下仅能同时使用1种药物,警示级别为拦截。

1.4.3 禁忌症规则设置

在实际审方工作中,系统通过临床诊断、检验指标等初步判断是否存在药品禁忌症。禁忌症是药品使用的红线,也是合理用药系统商业知识库中的最高警示级别:拦截。通过合理用药系统设置围手术期NSAIDs的禁忌症规则,可以最大限度保障患者安全用药。NSAIDs分为非选择NSAIDs和选择性COX-2抑制剂,因为对COX-1和COX-2抑制强度不同,所以不良反应和禁忌症也有所差别。因此可以根据药物作用特点,并参考最新指南、专家共识,设置规则,提醒医师选择合适的NSAIDs。见表3。

表3 围手术期常见NSAIDs禁忌症规则设置

1.4.4 儿童用药规则设置

与成人术后镇痛模式一致,NSAIDs也是儿童围手术期多模式镇痛的重要组成部分[14]。儿童因肝、肾功能发育不健全,对药物的代谢与排泄异于成人。因此根据儿童不同时期的发育特征,遴选合适的NSAIDs以及规范其正确的剂量尤为关键。药师查阅权威资料,精细化了儿童用药规则,包括开始年龄、次极量、给药频次、日极量,以此提高儿童围手术期NSAIDs合理使用率。见表4。

表4 围手术期非甾体抗炎药儿童用药规则设置

1.5 统计学分析

采用SPSS 27.0软件分析数据。计数资料以例数(%)描述,行χ2检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 处方前置审核系统对围手术期NSAIDs不合理医嘱的干预效果

通过精细化规则设置后,围手术期NSAIDs的医嘱不合理率由干预前(2023 年3—5 月)的11.75%(203 例/1727 例)下降至干预后(2023 年6—8月)的5.22%(75例/1438例),差异具有统计学意义(χ2=41.874,P<0.001),结果见图1。

图1 2023年3月—8月处方前置审核系统对围手术期NSAIDs不合理医嘱的干预效果

2.2 处方前置审核系统对围手术期NSAIDs不合理问题的干预效果

精细化规则设置后,围手术期NSAIDs不合理问题数由干预前的12.74%(220 例/1727 例)下降至干预后的4.66%(67例/1438例),差异有统计学意义(χ2=62.120,P<0.001)。其中,超剂量范围、儿童用药、禁忌症、相互作用、肾功能不全的问题干预后不再出现,超多日用量由干预前的7.82%(135 例/1727 例)下降至干预后的4.03%(58 例/1438例),差异有统计学意义(χ2=19.617,P<0.001),重复用药由干预前的3.13%(54 例/1727例)下降至干预后的0.63%(9例/1438例),差异有统计学意义(χ2=25.156,P<0.001)。见图2。

图2 2023年3月—8月处方前置审核系统对围手术期NSAIDs不合理问题干预效果

2.3 处方前置审核系统对患者NSAIDs不良反应发生率的干预效果

NSAIDs所致不良反应有皮肤红疹、注射部位红肿、肝肾损伤、恶心呕吐、眩晕等。精细化规则设置后,全院NSAIDs不良反应发生率由1.22%降至0.35%,差异有统计学意义(χ2=7.261,P=0.007)。其中肝损伤、眩晕、肾损伤的不良反应未再出现。见表5。

表5 处方前置审核系统对患者NSAIDs不良反应发生率的干预效果

3 讨论

处方前置审核系统作为智慧药学的一部分,已经成为促进药学服务转型的有力工具。药师通过查阅国际国内指南、药典等权威资料,精细化维护合理用药系统知识库,减少了日常审方工作中假阳性、假阴性的问题,弥补了事后点评滞后性的不足,有效地提升了处方的合格率[17]。在本研究中,我院药师通过查阅权威资料,精细化维护合理用药系统规则库,将围手术期NSAIDs 医嘱不合理率由干预前的11.75%降至干预后的5.22%(P<0.001),不合理问题数由干预前的12.74%降至干预后的4.66%(P<0.001),差异具有统计学意义,达到了研究预期。但因前置审方的局限性遗留下来的问题,需要医师和药师共同关注:

(1)无法实时获取患者病情变化情况。不同于门诊患者病情单一,住院患者大多病情复杂多变,机器并不能完全取代人工审核的作用。例如肾功能不全患者,目前只能通过检验科传来的肌酐值,根据患者的身高体重粗略计算肌酐清除率、肾小球滤过率,因前置审方无法提取当日的检查结果,或者患者身高体重信息填写错误,导致系统计算错误出现假阳性的问题。因此在禁忌症和药物检验值规则设置上不能刚性拦截,可设置为向医生警示,通过审方药师进行人工干预。

(2)无法对长期医嘱中的超多日用量进行强制拦截。从图2可以看出,经前置审方干预后围手术期NSAIDs医嘱不合理问题主要是超多日用量,占比86.57%。《中国加速康复外科围手术期非甾体抗炎药临床应用专家共识》[3]提到,围手术期连续使用肌肉或静脉NSAIDs通常不超过5～7天,根据患者病情及疼痛耐受情况,可考虑口服序贯治疗。有文献报道[18],患者连续使用酮咯酸氨丁三醇注射液7日出现严重消化道出血。我院虽然暂时未出现类似不良反应,但值得注意。对于超多日用量无法拦截的问题,我院下一阶段将通过内网发布围手术期NSAIDs使用规范,指派专科临床药师去重点科室培训等方式解决。