马彩霞,牛娜

鹤壁市人民医院,河南 鹤壁 458030

ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是一种因冠脉供血不足形成血栓,导致血供突然中断而引起的心肌缺血性坏死性心血管疾病,发病急、病情重、致残率与死亡率高,成为全球关注的重大公共卫生问题[1],临床多建议及早识别阻塞罪犯血管,以尽早接受诊断治疗。冠状动脉造影(CAG)是诊断STEMI公认的金标准,可直接判断冠脉阻塞情况,但存在创伤性高、重复性差、检查成本高等缺点,临床应用受限[2]。既往有将心电图和临床症状检查相结合的方法,但其准确性有待提高[3]。动态心电图(DCG)检查无创且操作简单,可捕捉到常规心电图难以捕捉到的无症状心肌缺血;冠状动脉CT血管成像(CTA)可清楚地显示冠脉解剖结构,评估狭窄位置与范围。有研究指出,DCG和CTA二者单独使用存在一定不足[4],DCG在检查中对周围设备和患者活动状态的敏感性较高,极易受其影响而增加漏、误诊率,而冠状动脉CTA对血管张力和侧支循环情况确定不足,在心肌缺血诊断中没有显著优势,建议二者联合检查。目前,联合检查多用于冠心病的诊断检查,对STEMI罪犯血管定位的研究报道较少,本研究将对此展开探讨。

1 材料与方法

1.1 对象 回顾性选取我院2020年1月至2023年2月诊治的191例STEMI患者。纳入标准:①符合心肌梗死的诊断标准[5];②年龄≥18岁;③检查前48 h未服用洋地黄等干扰ST段药物;④病历资料完整;⑤对碘造影剂无过敏。排除标准:①存在室内传导阻滞;②恶性肿瘤;③伴有瓣膜性心脏病;④安有心脏起搏器;⑤主动脉夹层。本研究通过伦理审查,患者及家属知情同意。

1.2 方法

1.2.1 CAG 患者取仰卧位,局麻后以Seldinger技术穿刺右桡动脉,将5F动脉鞘插入冠脉开口,并沿鞘植入5F导管导丝,用血管造影机(西门子公司,Artis zee型)检测右桡动脉,期间用双筒高压注射器以4.0 mL/s的速度将20 mL碘海醇注射到肘部正中静脉内,进行多体位投影扫描采集图像。阳性判断:有1条以上冠脉的狭窄程度≥50%。

1.2.2 DCG 以动态心电图监护仪检测系统(Diem Software公司,DMS S300-4A型)记录多个体位心电图,连续监测心电信号24 h后取下,并利用计算机对其ST段位移、心率、节律、T波等进行分析。阳性判断:①在同等电位基础上,ST段持续下移0.1 mV以上1 min,两次发作的最小间隔为1 min;②ST段抬高至少0.2 mV;③T波倒置。

1.2.3 冠状动脉CTA 患者取仰卧位,在扫描过程中屏住呼吸;将留置针置右肘正中静脉,以5 mL/s的流率注射60～80 mL碘海醇,跟踪注射20 mL生理盐水后,自隆突至膈下进行碘对比剂追踪技术扫描(管电压100 kV、电流288 mA、重建视野25 cm×20 cm、重建层厚度0.75 mm、阈值100 Hu),扫描5 s后采集最佳冠脉重建图像,并将原始图像传输至syngo.via后处理工作站。阳性判断:收缩期的CT值高于周围正常心肌增强密度的CT值,舒张期无差异。

由2位经验丰富的主治医生进行图像分析、犯罪血管评估,如结论不一致,则由第3位医生介入,以获得最终结果并记录数据。

1.3 观察指标 ①CAG对STEMI罪犯血管的检出情况;②与金标准的一致性;③诊断效能:特异度、灵敏度、准确度。

2 结果

2.1 一般情况 191例患者中,男81例,女110例;平均年龄19～74(52.52±7.87)岁;梗死部位:高侧壁57例,下壁68例,前壁66例;Killip分级:Ⅰ级89例,Ⅱ级58例,Ⅲ级44例;合并高血压72例,糖尿病51例,高血脂74例;存在吸烟史57例。

2.2 CAG检出情况 191例STEMI患者351支血管中,CAG检测出罪犯血管243支,检出率69.23%。其中,左前降支(LAD)59支(占24.28%)、左回旋支(LCX)44支(占18.11%)、右冠(RCA)52支(占21.40%)、左主干(LM)38支(占15.64%)、动脉导管未闭(PDA)50支(占20.57%)。

2.3 与金标准的一致性 191例STEMI患者351支血管中,DCG、冠状动脉CTA分别检测出罪犯血管201、210支,与金标准一致性一般,Kappa值分别为0.45、0.54;二者联合后检出罪犯血管239支,与金标准一致性较好,Kappa值为0.89。见表1。

表1 2种检查与金标准的一致性对比(支)

2.4 2种检查的诊断效能 DCG与冠状动脉CTA单独对比差异均无统计学意义(P值均>0.05);二者联合检测对STEMI罪犯血管的特异度、灵敏度、准确度均高于单独检测,差异均有统计学意义(P值均<0.05)。见表2。

表2 2种检查对STEMI罪犯血管诊断效能对比(%)

2.5 对STEMI罪犯血管分支的检出准确率 DCG与冠状动脉CTA单独对比,差异均无统计学意义(P值均>0.05);二者联合检测对STEMI的LAD、LCX、RCA、LM、PDA等罪犯血管分支的检出准确率均高于单独检测,差异均有统计学意义(P值均<0.05)。见表3。

表3 2种检查对STEMI罪犯血管分支的检出准确率对比(%)

3 讨论

李智群[6]等研究表明,联合检查可提高疾病诊断效能。本研究以CAG为金标准,对比冠状动脉CTA联合DCG检查对STEMI罪犯血管的诊断价值,结果显示,二者联合检查的准确度、灵敏度、特异度分别为95.74%、98.35%、89.81%,与胡夫渠[7]等的研究结果基本一致,均高于单独检测,提示二者联合能够提高STEMI罪犯血管的诊断准确率。DCG可对患者ST段异常、T波变化进行持续监测,但只有当冠脉血流量下降超过40%时才可对异常ST段进行检测,对于心肌缺血部位面积小者准确性会降低,且极易受操作员技术水平、周围电子仪器、患者状况的干扰而出现假阴性[8]。冠状动脉CTA可客观显示狭窄,但无法综合评价易损斑块的稳定性及微循环的完整性,导致假阳性率、假阴性率增加[9]。二者联合后,可从DCG连续24 h动态监测下清晰显示冠脉缺血状态,冠状动脉CTA借助血管成像也可准确显示冠脉血流状况,弥补其单一使用的短处,以对STEMI罪犯血管进行进一步的详细筛查,减少因饮食、情绪等因素导致ST段改变而引起的漏、误诊率增高,提高诊断率。

STEMI患者因冠脉壁所含弥漫性钙化斑块众多,在成像检查时容易受容积效应影响导致其所形成的高密度影与血管管腔相混淆,增加对罪犯血管分支的错误判断率[10]。本研究发现,二者联合检查对STEMI罪犯血管分支的诊断检出率较高,这与王周璇[11]等的结果相符。DCG的变化不能与实际冠脉梗死中的罪犯血管形成一一对应,其单一使用寻找STEMI罪犯血管存在一定困难[12],而冠状动脉CTA对闭塞冠脉的成像敏感度较低,影响了其对STEMI罪犯血管的诊断。将其二者联合后,DCG可依据ST段、T波动态变化准确分析心肌缺血动态变化过程,而CTA可利用血管内注射造影剂和后处理技术优化重建三维和横断面图像,提高血管壁斑块发现率,联合检查可使临床医师更为准确地筛查评估STEMI罪犯血管分支,以减少进食、活动、情绪等因素造成的误诊,提高检出准确率。

综上所述,冠状动脉CTA联合DCG检查具有较高的诊断价值,可准确定位STEMI罪犯血管,以帮助初步鉴别。但因本研究目前仅在我院进行,总体样本量偏少,对分析结果的准确性可能会有一定偏倚,故在后续研究中需进一步扩大样本量。