王晓磊,刘睿鑫,赵利丽,胡明蕾,孙兆菲

(河南省人民医院 肝胆胰腺外科,河南 郑州 450003)

肝胆外科病情复杂,操作项目多,劳动强度大,护理工作繁重,因此,对护理人员要求较高[1-2]。肝胆外科专科护士不仅要掌握丰富的理论知识,还要具有极强的护理操作技能,以更好满足临床护理需求。但部分护士临床经验不足,突发事件应对能力较弱,对病情缺乏批判性思维判断,严重影响护理服务质量[3-5]。因此,临床应对肝胆外科专科护士进行统一规范培训,以提升其综合护理技能。临床观察-理论学习-病例讨论(observation-teaching-discussion,OTD)教学法是以临床观察、理论学习、病例讨论为核心的新型教学方法,可将枯燥抽象的护理知识生动化、形象化,提高学员学习兴趣,保证护理教学质量,在病例讨论部分,根据临床护理特点,设计体现患者病情变化的动态、持续性发展的护理情境,可将理论知识与临床实践有机结合。目前,OTD教学法在护理专业课程的教学过程中有所应用,并取得理想效果[6-7]。但尚未见其应用于肝胆外科专科护士培训中,基于此,本研究选取40名肝胆外科专科护士,观察OTD教学法的临床护理教学效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究方案获医院医学伦理委员会审核批准。选取河南省人民医院2021年2月至2022年2月参加肝胆外科专科护士培训的接受常规临床教学模式的20名护士作为对照组,2022年3月至2023年2月参加肝胆外科专科护士培训的接受OTD教学法的20名护士作为观察组。对照组女20名,年龄20～30岁,平均(23.14±0.46)岁;受教育程度专科12名,本科8名。观察组女20名,年龄19～29岁,平均(23.32±0.51)岁;受教育程度专科11名,本科9名。两组一般资料均衡可比(P>0.05)。

纳入标准:可参加全程培训;自愿参与本研究;自愿签署知情同意书。排除标准:培训中途退出;未参与本课题理论考核和调查问卷。

1.2 干预方法

对照组接受常规临床教学模式。教师首先对基础理论课内容进行讲授,然后引导护士对患者进行查看,并带领护士查房,相互交流讨论护理方案,教师总结护士回答的优缺点。同时医院还印发了统一的实习考核过程规定,科室细化后,教师对护理的具体工作过程进行介绍,对护士学习情况进行细致说明,并布置了具体的作业,由教师第2天进行检查,并且提出相关问题从而完成临床教学。

观察组接受OTD教学法,具体如下。(1)临床观察。专科护士5人1组,以小组为单位,授课老师带领其在医院进行临床观察,通过临床教师讲解、自己观察及与患者沟通交流收集患者资料,如患者姓名、年龄、受教育程度、心理状态、发病原因、发病经过、主要症状、治疗手段、护理诊断等内容,初步了解临床疾病。临床观察结束后,教师根据病例情况、授课重难点预留问题,小组共同收集、查阅资料解决问题。(2) 理论学习。OTD教学法在对解理论知识进行讲解前,首先依据护理人才培养目标制定教学目标,目标制定标准为详细具体、操作性强,并将教学目标详细划分为知识、能力、素质及持续性发展目标。以肝癌的进展性案例为例,简单介绍如下:知识目标为掌握肝癌的病因;技能目标为针对肝癌病因指导患者避免不良生活方式;素质目标为依据肝癌病因对社区人群进行健康指导或讲座,预防肝癌;持续性发展目标为在知识、技能及素质目标完成的过程中客观进行自我评价。随机挑选护士回答预留问题,检测护士自主学习情况,简单点评后引出授课内容,在授课过程中巧妙解答预留问题,并着重讲解护士回答错误之处。讲解过程中需不断引入临床案例,培养护士理论与实践相结合的能力。(3)护理案例讨论。①结束理论知识讲解后对进展性案例进行演示和讨论,首先医生及临床资深护理专家对临床典型案例进行剪辑,将患者从入院到转归的动态病情变化过程剪辑成5～8幕案例情节,以动画、视频形式呈现,每一幕集中体现1～2个主题,时间控制在3 min左右,每一幕结束时提出符合护士认知水平的评判性思维问题供学生探讨。②在实际对护士进行教学时通过视频展示一个真实生动的生活情境,激发学生学习的兴趣。接着按照“展示情景剧—提出问题—小组讨论—情景模拟解决问题—教师点评—讲解重难点”的步骤讲解疾病诊断、鉴别诊断、完善相关检查、健康宣教、并发症防治等理论知识。③情景举例。情景1:患者男,62岁,农民,受教育程度小学。患者呕血黑便1个月左右,2月14日突发大量呕血,凌晨3点急诊入院,心率72次·min-1,体温36 ℃。患者因患右半结肠癌,6个月前接受过右半结肠切除术,术后4个月检查发现贫血,血色素7～8 g,未进一步检查原因。入院前1个月开始出现黑便,每日3～5次,呕血1次,约50 mL。提问:患者最可能的诊断,鉴别诊断是什么,入院后需要进行哪些检查,给予哪些护理措施?情景2:护士在巡视病房时发现患者自解鲜红色血便约50 mL,呕吐鲜血200 mL。提问:此时应如何处理,进行哪些相关检查?情景3:根据患者情况和主管医生意见,拟在全麻下行“脾切断流术”。提问:术前护理要点有哪些,此时患者常见心理状态有哪些,应如何进行健康宣教,会采用哪种方式进行健康宣教?情景4:患者因二次手术、年龄大、体质差等原因,术后出现切口感染、应激性溃疡出血等并发症。提问:应如何进行并发症预防及处理?术后护理要点有哪些?情景5:经综合评估,患者恢复良好,可以出院。提问:出院时应该进行哪些宣教?患者出院后护理任务是否结束?④开展讨论:结合进展性案例中护理问题、重难点理论知识再次进行整合讨论,讨论结束后进行病例讨论,讨论结束后由小组代表进行作答,教师进行评价。

1.3 观察指标

(1)考试成绩。包括理论成绩、实践成绩,总分均为0～100分,分值越高,表明理论知识掌握情况、临床实践能力越好。由非授课老师进行考核。(2)综合护理技能。于培训前、培训后采用院内自制综合护理技能量表(Cronbach’sα=0.92)评估,包括沟通交流、分析判断、临床实践、病情观察、问题解决、团队合作、主动学习能力7个维度,每个维度0～20分,总分0～140分,得分与综合护理技能呈正相关。(3)批判性思维能力。于培训前后采用中文版批判性思维能力测量表(Chinese version of criticalthinking disposition inventory,CTDI-CV)(Cronbach’sα=0.89)[8]进行评价,包括认知成熟度、分析能力、开放思想、自信心、寻找真相、求知欲、系统化能力7个维度,每个维度10个条目,每个条目1～6分,总分70～420分,得分与批判性思维能力呈正相关,其中总分≥350分提示批判性思维强,280～349分代表正性批判性思维,211～279分表示意义不明确,≤210分为负性批判性思维。(4)自我导向学习能力。于培训前后以中文版自我导向学习评定量表(self-rating scale of self-directed learning,SRSSDL)(Cronbach’sα=0.85)[9]进行评价,包括学习策略、学习评价、人际关系技能、学习意识、学习行为5个维度,每个维度12个条目,每个条目1～5分,总分60～300分,得分与自我导向学习能力呈正相关。(5)教学满意度 。采用院内自拟教学满意度调查问卷(Cronbach’sα=0.90)进行评价,包括课堂管理能力、教学态度、教学水平、教学方式4个维度,每个维度6个条目,每个条目0～5分,总分0～120分,得分与教学满意度呈正相关。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 考试成绩

观察组理论成绩、实践成绩、考试成绩总分高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组考试成绩比较分)

2.2 批判性思维能力

两组培训后分析能力、开放思想、系统化能力、自信心、寻找真相、认知成熟度、求知欲评分及CTDI-CV总分均较培训前提高,且观察组高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组培训前后批判性思维能力比较分)

2.3 自我导向学习能力

培训后两组学习评价、学习意识、人际关系技能、学习策略、学习行为评分及SRSSDL总分均高于培训前,且观察组高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组培训前后自我导向学习能力比较分)

2.4 综合护理技能

培训后观察组临床实践、团队合作、沟通交流、主动学习、问题解决、分析判断、病情观察能力评分及综合护理技能总分高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组培训前后综合护理技能比较分)

2.5 教学满意度

观察组教学方式、课堂管理能力评分及教学满意度总分高于对照组(P<0.05),教学态度、教学水平评分组间比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 两组教学满意度比较分)

3 讨论

肝胆外科涉及面广,劳动强度大,对护士护理操作要求较高[10]。传统护理培训注重理论知识学习,对临床实际操作缺乏示范,以致护士临床护理经验不足,操作技能欠佳,影响护理服务质量[11-12]。因此,临床应积极探索更好的临床护理教学方法与途径,提高护士护理水平。

本研究结果显示,观察组理论成绩、实践成绩、考试成绩总分均高于对照组,提示OTD教学法可以改善护士理论及实践成绩。分析原因,传统的教学方法只是单向的灌输,由教师向学生传授理论知识并演示相关的护理技术及内容,并不能很好地使得学生完全理解学习内容,且这种单向的教学使得护士在学习过程中遇到的很多问题不能及时反馈,从而使得其理论及实践提升均有限[13]。但OTD教学法明显不同,其不仅包括临床观察、理论学习,并将进展性护理案例以情景讨论形式融入,这让学习者不仅参与其中,能有相应的实践体验,并且在实践中对理论知识进行思考,并在讨论中不断更新自身知识技能储备,使得理论及实践成绩提升[14]。

本研究结果显示,两组培训后分析能力、开放思想、系统化能力、自信心、寻找真相、认知成熟度、求知欲评分及CTDI-CV总分均较培训前升高,且观察组高于对照组,提示OTD教学法能提升护士自身批判性思维能力。传统的单向教学并未对护士的思维能力进行开发培养,仅仅将实习停留在见习部分,不能由自己在独立动手过程中对已有概念进行验证。而OTD教学法为提升学生理论结合实践的能力,创新性实施病例观察-理论学习-病例讨论的教学路径,其中病例观察可帮助护士熟悉临床病例诊疗过程,将抽象的知识具体化[15]。这使得护士自身批判性思维能力得到明显改善。同时本研究通过在每一幕情景结束后提出评判性思维问题,可锻炼护士分析、评估、解决问题的能力,提升其病情观察能力、预见性思维能力,从而进一步改善其评判性思维能力。王倩等[16]研究结果显示,进展性护理案例可改善学生临床思维能力,这与本研究结论基本相符。

观察组学习评价、学习意识、人际关系技能、学习策略、学习行为评分及SRSSDL总分均高于对照组,提示OTD教学法可以改善护士自我导向学习能力。传统教学方案中的学习主要是由教师导向的,从一开始的理论传授,到案例见习,再到最后的作业评价,教师在这一过程中担任了绝对的导向作用。但OTD教学法则明显不同,理论学习时可在老师的专业性讲解中将临床认知上升至理性认识阶段,病例讨论可将变被动学习变为主动学习,通过小组讨论不断激发护士自我导向学习能力和创新能力[17]。刘珊等[18]在其研究中指出,OTD教学法可提升低年资护士自我导向学习能力及批判性思维能力,这与本研究结论相一致。临床实践所面临的各种情况是动态的,疾病不会按照预期轨迹发展,因此,教师必须在培训中不断锻炼护士评判性思维能力和临床决策能力,帮助其灵活应对各种临床实践问题[19-20]。

培训后观察组临床实践、团队合作、沟通交流、主动学习、问题解决、分析判断、病情观察能力评分及综合护理技能总分高于对照组,OTD教学法可以改善护士综合护理技能。传统教学方案仅仅停留于理论层面,更多的是让护理人员形成对于相应护理技术的认知,这与OTD教学法为提升学生理论结合实践的能力有明显不同,可以提升其团队合作、沟通交流等综合护理技能[21]。进展性案例以整体化案例为素材,展示动态、持续性发展的护理情境,符合临床真实情境,可帮助护士根据连贯性的临床案例特点分析疾病特点,制定护理措施,掌握整体化护理知识[22]。

此外,本研究结果还显示,观察组教学方式、课堂管理能力评分及教学满意度总分高于对照组,提示OTD教学法可以提升教学满意度。分析原因,OTD教学法在教学过程中均注重临床真实案例的展示,可避免传统教学中大篇幅医学知识的灌输,有效增强课堂趣味性强,提升学生参与积极性,保障护理教学质量。而传统的教学方式并没有完全提供这类情境,不能对学生的理解和记忆进行巩固,从而使得其对于教学存在一些不满。此外,真实的护理情境不仅可加深学生对复杂知识点的理解与记忆,还可丰富护士临床阅历,锻炼其临床实践技能,从而有效提高其理论成绩、实践成绩[23-24]。生动有趣的教学方式,高效的教学质量则可进一步提升护士教学满意度。

4 结论

OTD教学法应用于肝胆外科专科护士培训中可提升其自我导向学习能力、批判性思维能力及综合护理技能,提高考试成绩及教学满意度。但本研究仍存在些许问题,如研究样本量较小,临床还应多中心、多渠道取样,作进一步研究探讨。