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一例导丝辅助下扁桃体癌难置胃管的护理体会

2024-01-08陈文苏悦嘉王莉莉

岭南急诊医学杂志 2023年6期
关键词:鼻胃活体扁桃体

陈文 苏悦嘉 王莉莉

口咽部恶性肿瘤临床上较少见,90%以上为鳞状细胞癌,其中以扁桃体癌最多见[1]。肿瘤患者由于肿瘤本身代谢异常、免疫水平降低及抗肿瘤相关的毒副反应等,容易出现营养不良。口咽癌患者因肿瘤位置或疼痛等原因,许多患者因吞咽困难,治疗开始前已经出现营养不良征象[2]。临床上大多数选择鼻胃管作为营养支持的方式之一,优选鼻胃管鼻饲进行肠内营养,它具备治疗成本较低、操作简便、治疗效果较佳等优点[3]。而长期留置胃管,根据《中国成年患者营养治疗通路指南》,必须每4-6 周或者按照产品说明书具体时间要求进行更换[4]。本文介绍一例吞咽困难且留置胃管困难扁桃体癌患者,其治疗周期需要长期留置胃管,基于患者病情、置管经历、心理及经济负担等综合考虑,征得患者及家属同意,利用现有的医疗资源,应用胃管内置导丝辅助胃管更换。

1 病例资料

患者,男,62 岁,工人,体重51.5 kg,身高170 cm,BMI17.8。患者因咳嗽、咳痰,吞咽后胸骨上窝后疼痛,偶有饮水呛咳,诊断为扁桃体癌,于2020 年12 月7 日入院。入院后体查及纤维镜检查示:呼吸通畅,张口轻度受限,右侧扁桃体Ⅲ度肿大,黏膜水肿,右侧咽侧壁肿胀隆起(图一)。12 月10 日患者吞咽困难进行性加重,进食困难,营养摄入不足。急抽血查急诊生化,结果示:白蛋白27.7 g/L,血清钾3.34 mmol/L,血清钠133.9 mmol/L,予静脉营养支持。12 月13 日复查生化结果示:白蛋白25.5 g/L,血清钾3.10 mmol/L,血清钠136.5 mmol/L。12 月14 日决定予留置胃管进行肠内营养支持,经传统以及纤维喉镜直视的方法停留胃管,都未能成功。于12 月17 日用导丝置入胃内,通过导丝引导下成功置入胃管。2021 年2 月10 日患者第四疗程化疗时,仍有吞咽困难,胃管需定期更换。纤维喉镜检查见肿物虽然较前减小,但仍然占位(图二)。拔除胃管后,患者可能会出现插管困难的情况。上次置管耗时长,对患者造成强烈的痛苦及心理负担,且利用导丝直接置入的方法,可能会出现胃穿孔等情况,故征得患者及家属同意,采用以下特殊方法进行胃管的更换,该研究经医院伦理委员会批准(编号:SYSKY-2023-161-01)。使用材料:(1)复尔凯鼻胃管,规格型号:4.67 mm(CH14-110);外径:4.52-4.72 mm;内径:3.15-3.30 mm;长度:1168±10 内置导丝。(2)一次性使用活体取样钳,有效长度:1100 mm;适应钳道:2.0 mm;直径:1.8 mm。首先导丝定位:采用原胃管同型号内导丝,根据胃管置入长度测量导丝置入体内长度:前额发际至胸骨剑突处的距离,用黑色油性标记笔做好外露长度标记,再将导丝尾端插入旧胃管内,直至标记点位于鼻尖处。再拔管:裁剪导丝把手端,使导丝头尾两端粗细一致。将体外的胃管分段剪断并取出,残余胃管固定好。通过多次分段式裁剪,最终将胃管全部从体内取出。置管好新管:测量好需置入的新胃管长度,将胃管前段开口套入导丝头端,当新胃管插至鼻尖时,采用比胃管内径小的一次性使用活体取样钳,伸进胃管内,将导丝尾端钳住。双人配合,一人缓慢将新胃管顺着导丝方向置入,另一人使用一次性使用活体取样钳固定导丝(图三),待胃管置入到测量的长度后,缓慢用一次性使用活体取样钳将导丝从胃管内拔出,完成新胃管的置入。经导丝辅助下置换胃管一次性成功,过程顺利,患者无恶心、呕吐,舒适度高,口内无出血等不良反应。

图二 环后隙肿胀

图三 固定胃管内导丝

2 讨 论

鼻置入胃管是护理常规技术操作之一,胃管从患者鼻腔置入,通过鼻咽部,沿咽喉部进入食管,置入胃内。扁桃体癌患者置入胃管,因受到肿瘤位置压迫,组织肿胀等因素影响,造成胃管置入困难。反复置管易导致患者鼻部、咽喉部、食管黏膜充血、水肿和黏膜损伤,引起较细的血管损伤而致出血[5]等不良反应。

长期置管营养支持患者,根据指南进行定期胃管更换。临床上,胃管的更换一般先将已置入的胃管拔除,再置入新管。对于扁桃体癌患者将再次面临插管困难、反复插管的可能,因前期置入胃管时不良的体验感受,恶心、呕吐、局部疼痛等不适,患者怀有恐惧抵触的心理,身心受挫。

针对该例患者,考虑之前的置管经历及患者的诉求,我们灵活运用林洁芬[6]的方法,应用胃管内置导丝辅助更换胃管,一次性成功将胃管置入胃内,完成胃管的置换。该方法避免反复插管,引起患者鼻咽喉部和食道粘膜的损伤和出血,减轻患者痛苦,提高了舒适度及成功率。

导丝辅助更换胃管在操作过程中,导丝定位是关键点,可以防止导丝移位引起的不良并发症,如导丝置入过深,引起的胃穿孔等不良并发症,或是导丝滑脱,起不到定位的作用。在整个操作过程中,要密切观察标记点是否移位,及时调整导丝置入的深度。在分段裁剪旧胃管将其取出的过程中,避免分段过长,过长的分段胃管在移出导丝时,会出现牵拉导丝移位的可能。拔胃管时,裁剪后的体内残余胃管一定要固定好,防止掉入体内。旧管末段取出后,要查看胃管完整度,防止残余的胃管留存胃内。在置入胃管过程中,最难的操作细节是使用活体取样钳牢固钳夹住导丝,此过程需保持胃管水平位,要娴熟的配合技术才能得以完成。在胃管置入时,避免导丝顺着胃管置入方向向下移位,使用活体取样钳操作者需保持一定的向外拉力,并时刻观察钳夹导丝有无松脱,如导丝松脱,置入胃管者停止操作,固定好导丝,以防导丝移位。

扁桃体癌患者出现置管困难,因受经济因素影响,选择鼻胃管营养支持时,此方法能经济有效的解决患者身心受挫的问题,使用此方法相较于直接使用导丝定位,可以减少导丝对黏膜的摩擦损伤以及对局部肿瘤的反复创伤,风险较小,成功率高。在操作前要做好充分的风险告知,警惕插管过程中的要点,能避免不良并发症的发生,得以改善患者营养状况,提高患者的生存质量。

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