李永昊，张凯

兰州大学第二医院核医学科，甘肃兰州 730030

甲状腺结节是指甲状腺细胞局部异常生长引起的单发或多发散在病变。作为最常见的内分泌疾病之一，甲状腺结节在人群中的发病率达19%～67%。大多数甲状腺结节是良性的，但5%～10%的结节为恶性[1]。目前我国甲状腺癌的发病率位列所有肿瘤的第7位，在女性恶性肿瘤中居第4位[2]。因此，早期准确判断甲状腺结节的性质尤为重要。本研究通过回顾性研究，对因甲状腺结节行手术治疗的337例患者的临床资料进行分析，探讨甲状腺恶性肿瘤的相关危险因素。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取兰州大学第二医院2018年6月至2020年1月因甲状腺结节行手术治疗的337例患者，根据病理结果，分为良性结节组（n=204）和恶性结节组（n=133）。纳入标准：①甲状腺初次手术患者；②术前1个月内在兰州大学第二医院行甲状腺功能、甲状腺超声等相关检查；③术后有明确的病理诊断[3]。排除标准：①有甲状腺手术史、头颈放疗史及131I治疗史；②术前资料不全者；③病理诊断不明确者[3]。本研究经患者知情同意，并签署知情同意书。

1.2 方法

术前血清学指标检测：抽取清晨空腹静脉血，常规分离血清，ADVIA Centaur XP（德国西门子公司）检测游离三碘甲状腺原氨酸（free triiodothyronine，FT3）、血清游离甲状腺素（free tetraiodothyronine，FT4）、血清促甲状腺素（thyrotropin，TSH）、甲状腺球蛋白（thyroglobulin，TG）、甲状腺球蛋白抗体（thyroglobulin antibody，TgAb）、甲状腺过氧化物酶抗体（thyroid peroxidase antibody，TPOAb）水平，检测试剂均由西门子医学诊断产品（上海）有限公司提供。彩超诊断仪采用飞利浦公司iU22。

1.3 统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件对数据进行处理分析，计数资料以例数（百分率）[n（%）]表示，比较采用χ2检验，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较采用t检验，不符合正态分布的计量资料以中位数（四分位数间距）[M（Q1，Q3）]表示，比较采用秩和检验，二元Logistic回归分析甲状腺恶性结节的独立危险因素。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的一般资料比较

337例患者的平均年龄（48.76±12.20）岁，其中男75例，平均（49.35±12.21）岁，女262例，平均（48.59±12.21）岁。恶性结节组133例（39.4%），其中乳头状癌125例（37.1%），滤泡癌4例（1.2%），髓样癌3例（0.9%），未分化癌1例（0.2%）；良性结节组204例（60.6%），其中结节性甲状腺肿165例（49.0%），腺瘤31例（9.2%），淋巴细胞性甲状腺炎8例（2.4%）。患者的病理图片见图1。

图1 患者的病理图片（苏木精-伊红染色，×100）

恶性结节组患者的平均年龄、结节的纵径和横径（超声数据）显著小于良性结节组患者（P<0.001）；两组患者在性别方面的比较，差异无统计学意义（P=0.520），见表1。

表1 两组患者的一般资料比较

2.2 两组患者的相关血清学指标比较

恶性结节组患者的TSH、TgAb、TPOAb升高比例显著高于良性结节组，TG升高比例显著低于良性结节组（P<0.01）；两组患者的FT3、FT4水平比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

表2 两组患者的血清学指标比较

2.3 两组患者的超声特征比较

恶性结节组患者的颈部淋巴结增大、结节内低回声、结节纵横比>1、形态欠规则或不规则、边界欠清晰或不清晰的发生率显著高于良性结节组（P<0.05）；两组患者的结节内是否有血流信号比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表3。典型超声图像见图2。

表3 两组患者的超声特征比较（n）

图2 典型超声图像

2.4 二元Logistic回归分析恶性结节的危险因素

以结节性质为因变量（赋值：良性=1，恶性=2），以年龄、TSH、TG、TgAb、TPOAb、结节纵径和横径、回声（赋值：非低回声=1，低回声=2）、钙化（赋值：无钙化=1，有钙化=2）、纵横比（赋值：≤1=1，>1=2）、形态（赋值：规则=1，欠规则或不规则=2）、边界（赋值：清晰=1，欠清晰或不清晰=2）为自变量建立回归模型。结果显示：低回声、有钙化、纵横比>1、形态欠规则或不规则、边界欠清晰或不清晰是恶性结节的危险因素，而年龄每增加1岁，恶性结节患病率下降5.4%（P<0.05），见表4。

表4 Logistic回归分析恶性结节的危险因素

3 讨论

本研究纳入的337例患者中，良性结节以结节性甲状腺肿居多，恶性结节以乳头状癌为主，与文献报道相符[4]。本研究中女性甲状腺结节患病率明显高于男性，可归因于雌激素对甲状腺结节发病及结节生长均有促进作用[5-6]。本研究中随着年龄的增加恶性结节的患病风险下降，性别与甲状腺癌的发生无关。覃文懿等[7]研究发现，40～44岁、50～54岁年龄区间的女性患病率高于男性，70～74岁年龄区间男性患病率高于女性。TSH可作为分化型甲状腺癌的预测因子之一[8]。据报道甲状腺乳头状癌患者的血清TSH水平显著高于良性结节患者，与本研究结果一致[9]。TSH是甲状腺细胞的主要增殖分子，与相应受体结合后通过刺激甲状腺滤泡上皮细胞分泌一系列生物因子（如血管内皮生长因子等），这些因子可能对肿瘤的生长有促进作用；另外TSH可通过激活抗氧化酶l-硫氧还蛋白1-缺氧诱导因子1信号通路促进肿瘤的侵袭和转移。

目前术前血清TG水平对甲状腺结节性质的诊断价值有较大争议。Kars等[10]研究发现甲状腺癌患者的血清TG水平显著高于良性甲状腺结节患者，TG为甲状腺癌的独立危险因素之一。本研究及刘伟等[11]的研究显示，恶性结节组患者的TG水平低于良性结节组患者，可归因于恶性结节组患者的TgAb水平较高，从而影响TG所致。研究证实甲状腺自身抗体与甲状腺结节的风险呈正相关，但其对结节性质的诊断有无价值目前尚有争议[12]。有研究发现TgAb、TPOAb在分化型甲状腺癌患者中的阳性率明显高于良性结节患者，且TgAb、TPOAb是分化型甲状腺癌的独立危险因素；另有研究发现仅TgAb与甲状腺癌相关，而TPOAb并不是甲状腺癌的危险因素[13-14]。本研究中，恶性结节患者中的TgAb、TPOAb升高比例明显高于良性结节组，但二者并不是甲状腺恶性肿瘤的独立危险因素。这说明甲状腺癌的发生可能受多种因素（如TSH水平、碘营养状况等）的影响。

目前恶性甲状腺结节的可疑超声特征有实性、低回声结节、形态不规则、边界不清、微钙化、纵横比>1等[15]。本研究中，恶性结节组患者的超声低回声比例明显高于良性结节组，且低回声是恶性结节的独立危险因素之一。大量研究表明低回声对恶性结节有较好的预测价值，甚至有学者认为低回声是对恶性结节唯一有价值的超声学征象。关于结节形态、边界、结节内有无血流及周围淋巴结对甲状腺结节良恶性的诊断价值，目前的研究结果不尽相同。本研究中，结节形态是否规则、边界是否清晰均是甲状腺恶性结节的危险因素，而熊专等[16]研究并未发现上述征象在良恶性结节中有所差异。

本研究为横断面研究且样本量较小，需要更多的前瞻性大样本量的研究以进一步论证。