王德花，刘卫娟，刘丽娟，彭颖，唐新勉，黄海兰

（广州医科大学附属第一医院儿科，广东广州 510120）

闭塞性细支气管炎（bronchiolitis obliterans，BO）是儿科常见的呼吸系统疾病之一，是一种与小气道炎症损伤有关的慢性气流阻塞综合征，特点是炎症反应引起细支气管黏膜下或外周炎性细胞浸润和纤维化导致气道管腔狭窄，小气道气流受限及大气道扩张［1］。各年龄段人群均可能发生BO，儿童BO多由严重下呼吸道感染后引起，重症呼吸道合胞病毒性肺炎出现BO 的发生率高达50.0%［2］。近来儿童BO 发病率逐渐增加，其病程长，病情易反复或加重，严重者可导致慢性阻塞性肺疾病（COPD），对患儿生命造成一定威胁，极大影响了患儿的生长发育和学习生活，同时也给患儿家庭带来巨大的心理和经济压力［3］。目前针对儿童BO 临床主要的治疗方法有中医疗法、激素、抗菌药物等对症治疗［4⁃5］。近年来随着成人COPD 肺康复的发展，本院呼吸内科郑则广教授开发一种多功能呼气阀，在COPD 治疗中取得了较好效果，可改善患者的呼吸困难症状、提高生活质量［6⁃7］。但其在儿童BO 的应用效果鲜有报道，因此本研究探讨主动呼吸循环技术（ACBT）联合多功能呼气阀锻炼在儿童BO 中的应用效果，为改善预后提供一种有效的非药物干预措施。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2020 年9 月至2021 年12 月某三甲医院儿科住院BO 患儿88 例，以2020 年9 月至2021 年4 月收治的患儿为对照组（n=43），2021 年5 月至2021 年12 月为观察组（n=45）。对照组男20 例、女23 例；年龄5～11 岁，平均（7.18±2.39）岁。观察组男23 例、女22 例；年龄5～10 岁，平均（7.88±2.21）岁。两组性别、年龄组间比较，差异无统计学意义（均P＞0.05）。本研究获广州医科大学附属第一医院伦理委员会批准（医研伦审2021 第59 号），所有数据仅用于本研究。

患儿的纳入标准：（1）依据临床表现并经高分辨率CT 诊断为BO；（2）年龄5～14 岁；（3）患儿家属均了解本研究内容，且同意参加本研究。排除标准：（1）呼吸道感染、支气管哮喘、各种先天支气管肺发育畸形、肺结核、弥漫性泛细支气管炎等；（2）先天性心脏病等引起的喘息、气促、呼吸困难；（3）言语及认知障碍、肢体运动障碍患儿。脱落标准：（1）不符合纳入标准而误入的病例；（2）患儿及家属无法配合，未按规定完成ACBT 联合多功能呼气阀锻炼者。

1.2 研究方法

1.2.1 干预方法 采用随机抽样方法，遵照分配隐藏，并按照病例入选先后顺序进行编码，根据随机数字表进行随机分配，并将入选病例按照一定的序列编码，装入不透光的信封内，进行随机分组。对照组进行常规治疗护理，患儿予以抗感染、平喘、支气管镜灌洗、雾化吸入等对症支持治疗，必要时予以氧气疗法。观察组患儿在常规治疗护理基础上予以ACBT联合多功能呼气阀锻炼。

ACBT 起源于新西兰，主要帮助患者调整呼吸动作，达到减轻气道阻塞、改善通气和气体交换、增加呼吸肌功效和协调性的目的［8］。ACBT 包括呼吸控制、胸廓扩张运动、用力呼气训练3个部分：（1）呼吸控制：根据患者病情选取站立、坐位或半卧位，患者一只手放于腹部，另一只手则放于胸前，鼻吸气时腹部鼓起，胸部不动，呼气时嘴唇缩起，缓慢呼气；（2）胸廓扩张运动：双手放于肋骨上，用鼻缓慢深吸气，屏气3 s，经口慢慢呼气，双手可以感觉到肋骨在移动，吸气时肋骨向外扩张，呼气时肋骨向内回收；（3）用力呼气训练：由1～2次哈气动作组成，吸气后保持声门张开，将腹部及前胸肌肉缩起，由小至中等肺容积进行呼气，迅速发出无声“哈”，接着进行有效咳嗽，如此循环，每次10～15 min，每天2次。

多功能呼气阀由东莞永胜医疗制品有限公司与广州呼吸健康研究院联合研制，产品型号510015，多功能呼气阀的结构主要包括：咬嘴、管道、补偿侧孔（位于管道一侧）、吸气相单向阀、呼气相单向阀、与呼气相单向阀相连的弹簧。见图1。通过旋转末端旋钮，可以调节该弹簧张力，从而改变呼气阻力。多功能呼气阀的工作原理为：（1）呼气相同步震荡，排痰；（2）呼气相正压，扩张气道特别是小气道，使小气道远端痰液松弛排出；（3）呼气末正压有利于肺泡潴留气体排出，提高深吸气量，改善呼吸困难症状，提高咳嗽能力；（4）呼气阻力高达35 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），可以锻炼呼气肌肉力量。

图1 多功能呼气阀外观

1.2.2 锻炼方法 观察组患儿入院后第2 天，由儿童呼吸专科护士进行ACBT 指导，并发放多功能呼气阀进行指导锻炼，之后统一发放由专人录制的ACBT 和多功能呼气阀锻炼视频，督促患儿及家属每日训练。训练步骤：调节呼气阀的阻力旋钮，先从最小阻力的绿色区域（0～5 cmH2O）开始，逐渐调至蓝色（20～25 cmH2O）、红色（30～35 cmH2O）区域。先做2～3 次呼吸控制，2 次胸廓扩张运动，接着缓慢经鼻深吸气后，用嘴包紧呼气阀含嘴，用力呼气。连续吸（用鼻）、呼5 下，最后进行2 次主动哈气训练一次，接着进行有效咳嗽。即2～3次的呼吸控制→2次胸廓扩张运动→吹多功能呼气阀5 下→2 次哈气动作→有效咳嗽1～2 次，如此循环。每日进行2 次训练，每次10～15 min。若有不适则停止训练进行休息，并告知医护人员。

1.2.3 质量控制 技术指导由受过统一培训的儿童呼吸专科护士完成，儿童呼吸专科护士进行锻炼指导，对错误动作进行纠正，讲解注意事项，直至患儿完全掌握为止。（1）指导时需同步指导家属，教会家属并告知家属监督患儿进行ACBT 联合呼气阀锻炼，直至出院前1 d；（2）每日由儿童呼吸专科护士监督记录患儿锻炼情况，并及时评价锻炼效果；（3）两组患儿分别于入院第2 天和出院当天进行6 分钟步行测试、简易肺功能测定、Brog 呼吸困难量表评分，并记录患儿住院天数。

1.3 研究工具及观察指标

所有入组患儿入院第2天及出院当天由儿童呼吸专科护士进行6 分钟步行测试、简易肺功能测定并记录，并同时予患儿家属发放Brog 呼吸困难评分量表进行填写。

1.3.1 6 分钟步行测试 选择一宽敞平坦测定长为30 m（路上有标记）的空地，患者在不吸氧的情况下以直线以尽可能快的速度独立往返走6 min，用秒表计录时间，最后测出行走的总距离即为6 分钟步行距离（6MWD）。6 分钟步行测试具有操作简单、费用低廉、患者易接受等优点，是初步的简单肺功能评价指标之一［9］。

1.3.2 简易肺功能测定 进行简易肺功能测定，记录呼气峰流速（peak expiratory flow，PEF）。PEF 为深吸气后用力呼气的最大瞬时流速，由我科儿童呼吸专科护士通过科卡PEF⁃2 儿童峰流速仪（上海丸博科技有限公司）进行测定，连续测量3 次取最高值。

1.3.3 Borg 呼吸困难评分量表 由Borg 于1970 年设计，改进后的量表评分为0～10 分，表示患者在运动时被要求选择最能描述他们呼吸努力程度的分数：0 分用于描述患者在休息时的呼吸情况，表示无呼吸困难；0.5 分表示非常非常轻微，1 分表示非常轻微，2 分表示轻微，3 分表示中度呼吸困难，4 分有点严重，5 分严重的呼吸困难，6～8 分非常严重，9 分非常非常严重，10 分用于描述患者在极度剧烈运动情况下的呼吸努力程度。于6分钟步行测试完毕后进行Borg呼吸困难评分量表评分。

1.4 统计学处理

采用SPSS 21.0 软件进行数据处理。计数资料用例数（%）表示，符合正态分布的定量资料用表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用t检验；非正态分布采的定量资料组间比较用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 简易肺功能及住院时间比较

干预后观察组患儿PEF 较对照组相比显著提高（P=0.008），见表1。观察组患儿住院时间为（10.73±3.11）d，较对照组的（12.93±2.62）d 明显缩短（t=3.57，P=0.001）。

表1 干预前后两组患儿简易肺功能比较（）

表1 干预前后两组患儿简易肺功能比较（）

2.2 6MWD及Brog呼吸困难评分比较

干预后观察组患儿6MWD 显著优于对照组（P＜0.001）。干预后两组患儿Brog 评分组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 干预前后两组患儿6MWD及Brog评分比较（）

表2 干预前后两组患儿6MWD及Brog评分比较（）

3 讨论

儿童BO 是一种相对少见而严重的慢性肺疾病，儿童BO 大多是下呼吸道感染引起的并发症，是一种小呼吸道炎症引起的临床综合症，病因众多，包括感染、异体骨髓或心肺移植、吸入有毒气体、自身免疫性疾病和药物不良反应等［4］，其中病毒感染常见，而最常见是腺病毒感染［5⁃6］。既往主要报道成人BO，儿童较少，近年来随着高分辨CT 临床应用，BO诊断率明显提高，儿童BO报道显著增多，已引起广泛关注。BO主要临床特点是反复或持续气促、喘息或咳嗽、运动耐力差，肺部有细湿性罗音和喘鸣音，对支气管扩张剂无反应。目前尚无治疗BO 的公认准则，主要是对症和支持疗法，对症治疗依靠药物，虽能缓解症状，控制急性加重，却不能有效逆转肺功能下降。近年来非药物治疗的地位日益上升［7］，非药物治疗能有效阻断病情发展，避免形成不可逆的纤维化阻塞［10］。呼吸功能锻炼是非药物治疗的关键，研究显示呼吸功能锻炼可改善呼吸困难症状，增强呼吸肌力及运动耐力，提高生存质量［11⁃12］。成人常见的呼吸功能锻炼方式有缩唇呼吸、腹式呼吸、部分呼吸法等，利用呼吸训练器强化呼吸肌训练在临床上广为使用［13］。Calabrese 等［14］报道了1 例感染后BO 患者经过3 周肺康复训练后，体能及肺功能均得到改善，且活动耐力得到了提高。

目前，呼吸功能锻炼在儿童慢性肺疾病中的临床普及率不高，主要由于大多数患儿及家属对肺康复认知不足；常规呼吸训练方法枯燥，不易量化；患儿年龄小，配合程度不高，自律性差；加上家属多关注药物的疗效，对非药物治疗的认知及远期效果认识不足。为了普及和推广儿童肺康复技术，既要提高患儿及家属对肺康复的认知，又要训练方法简单、易于掌握，训练设备简单、方便易用，评价指标易于量化。ACBT 是一种短期而有效的呼吸道清理技术［15⁃16］，与传统理疗相比，ACBT 具有迅速清除呼吸道分泌物、增强咳嗽排痰能力、有效训练肺功能并让患者感到舒适的特点，符合快速肺康复的要求［17］。

本研究中使用的多功能呼气阀是由广州呼吸健康研究院开发的一种用于肺康复治疗的装置，该装置本身体积小巧、便于携带，使用方法简单、用途广泛，通过呼气相单向阀、弹簧装置及末端旋钮的设计，不但达到了正压通气的目的，还可以对正压的大小进行调节，可以进行个体化设置，通过调节末端旋钮松紧可以额外给予一定的呼气末正压，使患者不自主形成深呼吸动作；由于呼气时有阻力存在，同时具有呼气相正压、震荡排痰及呼吸肌锻炼等功能，可用于治疗多种慢性呼吸系统疾病［18］。本研究中，干预后观察组患儿6MWD 显著优于对照组（P＜0.001），说明ACBT 联合多功能呼气阀锻炼可以改善患儿肺功能状态，增强运动耐力。Flanagan等［19］的长期随访显示，加强呼吸肌康复训练有助于改善感染后BO 患儿周围肌群力量、最大吸气压和6MWD，与本研究结果相似。

与对照组相比，观察组患儿的临床症状如气促、喘息、咳嗽、咳痰等症状明显缓解，肺部啰音消失早，住院天数减少（P=0.001），显示ACBT 联合多功能呼气阀进行呼吸功能锻炼降低了住院费用，减轻了经济负担。多功能呼气阀装置运用呼吸肌神经肌肉控制的可塑性，在呼吸过程中适当加压，进行对抗阻力呼吸训练，延缓呼气过程，使气流下降，提高气管内压，从肌力和耐力等各方面重塑呼吸肌，从而达到改善呼吸困难及呼吸肌力的目的［13］。该装置同时兼具有阻力负荷训练器和震动排痰的功能［20］，可以在锻炼的同时，使患儿主动排痰，起到廓清气道的作用，是适合BO 患儿坚持肺康复锻炼的有效装置，值得在临床推广应用。

呼气峰流速（PEF）监测简单、可靠性高，可敏感地反映气道阻塞程度，替代临床儿童肺功能检测。主动呼吸循环技术可提高用力肺活量和PEF，增强呼吸肌肌力，减少二氧化碳潴留，有效提高肺泡通气量；有助于呼吸模式的重建，可提高受试者日常运动耐力和骨骼肌功能，从而改善肺功能［21］。本研究中，干预后观察组患儿PEF 较对照组相比显著提高（P＜0.05），显示联合多功能呼气阀进行呼吸功能锻炼改善肺功能效果显著。本研究发现干预后两组患儿Brog 评分无显著差异，可能是由于本研究干预时间尚短，样本量较小造成的。

本研究结果为BO 患儿采用辅助治疗改善呼吸功能提供临床参考，但仍有以下局限性：第一，样本量较少，对于患儿Brog 评分可能会造成假阴性结果；第二，本研究选取年龄较大并且相对配合的儿童进行干预，对于小于5 岁BO 患儿能否适用，还有待进一步研究。

综上述，本研究通过对BO 患儿进行ACBT 联合多功能呼气阀锻炼，提高了患儿主动排痰能力，增加了气道通畅性，也锻炼了呼吸肌力及运动耐力，呼吸功能改善明显，同时缩短了住院天数。建议临床工作中对BO 患儿尽早进行ACBT 联合多功能呼气阀的指导训练，使患儿尽早受益。