黄云忠　俞海明

【摘要】 目的：探究早期負重康复训练在跟腱断裂患者中的应用效果及对患肢功能的影响。方法：将2018年1月—2022年5月南安市南侨医院收治的80例跟腱断裂患者根据随机数字表法分为对照组40例和观察组40例。对照组进行常规康复训练，观察组则进行手术后早期负重康复训练。比较两组的总优良率、术后并发症发生率、美国足踝外科协会踝与后足评分（AOFAS-AH评分）、跟腱完全断裂评分（ATRS）及患肢功能（Holden步行功能分级及患肢提踵高度、提踵时间）。结果：观察组的总优良率显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组的术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗前，两组的AOFAS-AH评分、ATRS及患肢功能项目比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后3个月及1年，观察组的AOFAS-AH评分、患肢提踵高度及提踵时间均显著优于对照组，ATRS情况及Holden步行能力分级构成均显著优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：早期负重康复训练在跟腱断裂患者中的应用效果较好，且可显著改善患者的患肢功能，因此在跟腱断裂患者中的应用价值较高。

【关键词】 早期负重康复训练 跟腱断裂 患肢功能

Application Effect of Early Weight Rehabilitation Training in Patients with Rupture of Achilles Tendon and Influence on Affected Limb Function/HUANG Yunzhong， YU Haiming. //Medical Innovation of China， 2023， 20（33）： 0-033

[Abstract] Objective： To investigate the application effect of early weight rehabilitation training in patients with rupture of achilles tendon and influence on affected limb function. Method： A total of 80 patients with rupture of achilles tendon admitted to Nanqiao Hospital of Nanan City from January 2018 to May 2022 were divided into control group 40 cases and observation group 40 cases by random number table method. The control group was treated with routine rehabilitation training， the observation group was treated with early weight rehabilitation training. The total excellent and good rates， the incidence of postoperative complication， American orthopedic foot and ankle society ankle-hindfoot score （AOFAS-AH score）， achilles tendon total rupture score （ATRS） and affected limb function （Holden walking function grades， height of heel lifting and time of heel lifting for the affected limb） of two groups were compared. Result： The total excellent and good rate of observation group was significantly higher than that of control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The incidence of postoperative complication of two groups were compared， the difference was not statistically significant （P>0.05）. Before treatment， the AOFAS-AH score， ATRS and affected limb function items of two groups were compared， the differences were not statistically significant （P>0.05）; at third month and first year after the operation， the AOFAS-AH score， height of heel lifting and time of heel lifting for the affected limb of observation group were significantly better than those of control group， the composition of ATRS and Holden walking ability grades were significantly better than those of control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The application effect of early weight rehabilitation training in patients with rupture of achilles tendon is better， and it can significantly improve the affected limb function of patients， so its application value in the patients with rupture of achilles tendon is higher.

[Key words] Early weight rehabilitation training Rupture of achilles tendon Affected limb function

First-author's address： Nanqiao Hospital of Nanan City， Fujian Province， Nanan 362311， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.33.007

跟腱作为人体上容易断裂的肌腱之一，与跟腱损伤，包括跟腱断裂相关的研究相对多见。体育锻炼作为跟腱断裂的重要原因，其在中青年男性中的发生率相对更高 [1]。目前对于跟腱断裂的治疗方式仍有许多争议，其中跟腱术后的康复治疗，仍以传统石膏外固定方法为主，而此类治疗干预方式，可导致患者患肢功能状态相对较差，可表现为提踵无力和双下肢运动力量不对称等问题，严重者更会因步态异常导致其他骨科疾 [1-2]，因此对跟腱锻炼患者进行后期康复方面的研究意义与需求较高。近年来关于跟腱断裂患者早期康复的研究不断增多，且较多研究认为其具有更好的康复效果，但是本方面的研究争议仍较大[3-4]。因此本研究现探究早期负重康复训练在跟腱断裂患者中的应用效果及对患肢功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月—2022年5月南安市南侨医院的80例跟腱断裂患者。纳入标准：（1）外伤导致的急性闭合性跟腱断裂；（2）无手术禁忌证。排除标准：（1）开放性跟腱断裂；（2）陈旧性跟腱断裂（>3周）；（3）既往跟腱断裂病史；（4）既往局部封闭治疗史；（5）无法配合康复计划。根据随机数字表法分为对照组40例和观察组40例。患者及家属同意接受相关康复计划。本次研究经本院医学伦理学委员会批准。

1.2 方法

两组病例均由同一组医师按同一方法完成，概括如下：硬膜外麻醉成功后，俯卧位，膝关节屈曲，止血带充气计时。以跟腱内侧缘做一约4 cm长小切口，暴露跟腱断端，适当梳理跟腱马尾样撕脱断端，保持踝关节跖屈30°位，2号爱惜邦非吸收缝线采用改良Kessler法2道缝合跟腱，2-0可吸收线修复腱周膜，术中活动踝关节检查断端修复可靠，关闭手术切口。

对照组进行传统固定治疗，术后行短腿石膏于跖屈30°位固定6周，6周后更换为跟腱靴逐渐开始部分负重，8周后开始完全负重。观察组则进行手术后早期负重康复训练，本组患者的康复方案分為早、中、晚三个阶段。早期（术后1周）：支具固定，可以拄拐杖走路但是患足禁止负重；此阶段踝关节应固定，同时配合脚趾活动锻炼和直腿抬高锻炼；中期（术后2～5周）：术后第2周开始，每天定时被动活动踝关节3～5次，每次5 min，增加踝关节活动度，但不可主动活动踝关节。此阶段可以穿跟腱靴部分负重，每次10～30 min，练习负重时仍需要腋杖辅助，术后2～5周可被动活动踝关节至背伸0°以上。晚期（术后6周～3个月）：术后6周开始在矫形鞋垫辅助下完全负重，从3 cm高度开始逐渐降低，可以穿运动鞋开始锻炼走路。到术后第3个月可以去除矫形鞋垫。

1.3 观察指标及判定标准

统计及比较两组的总优良率、术后并发症发生率、治疗前后的美国足踝外科协会踝与后足评分系统（AOFAS-AH评分）、跟腱完全断裂评分（ATRS）及患肢功能（Holden步行能力分级及患肢提踵高度、提踵时间）。（1）治疗总优良率：采用Arner-Lindholm评分评估两组的治疗效果，以患者无不适感，提踵及肌力均正常，小腿周径的减少幅度在1 cm及以下，背伸或跖屈角度减小不足5°为优；以患者轻微不适，提踵及肌力均轻微减弱，小腿周径减少在3 cm及以下，背伸与跖屈角度分别减小在5°～10°与5°～15°为良；以上述方面均未达到良的程度为差[5]。总优良率=（优例数+良例数）/总例数×100%。（2）并发症发生率：统计及比较两组的术后切口感染、深静脉血栓、跟腱断裂复发等并发症的发生率。（3）AOFAS-AH评分：于治疗前及术后3个月、1年分别采用AOFAS-AH评分评估两组的跟腱功能进行评估，其包括疼痛（0～40分）、后踝功能（0～50分）及足部对线（0～10分）等方面的评估，均以得分越高表示状态越好[6]。（4）ATRS于治疗前及术后3个月、1年分别采用ATRS评估两组的跟腱、足活动及小腿受限情况，每个方面得分范围换算为0～10分，得分≤3分、4～6分、7～9分及10分分别表示重度、中度、轻度及无受限[7]。（5）Holden步行能力分级：于治疗前及术后3个月、1年分别采用Holden步行能力评估标准评估两组的步行能力，其评级范围为0～Ⅴ级，表示有差到好，其中0～Ⅰ级为不能行走或需要大量辅助；Ⅱ～Ⅲ级为可在一人辅助下行走，但不安全；Ⅳ～Ⅴ级为可在平地或完全独立行走[8]。（6）患肢提踵高度及提踵时间：于治疗前及术后3个月、1年分别对两组的患肢单足提踵高度及提踵时间进行统计及比较。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0软件进行统计学分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用字²检验；等级资料采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较

对照组男30例，女10例；年龄20～55岁，平均（41.63±7.32）岁；左侧22例，右侧18例。观察组男31例，女9例；年龄19～53岁，平均（41.75±7.26）岁；左侧21例，右侧19例。两组跟腱断裂患者的上述基线资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组的总优良率比较

观察组的总优良率显著高于对照组，差异有统计学意义（字²=4.507，P=0.037），见表1。

2.3 两组的术后并发症发生率比较

两组的术后并发症发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.4 两组AOFAS-AH评分比较

治疗前，两组的AOFAS-AH评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后3个月及1年觀察组的AOFAS-AH评分均显著高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.5 两组ATRS比较

治疗前，两组的ATRS比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后3个月及1年观察组的ATRS构成均显著优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.6 两组Holden步行能力分级比较

治疗前，两组的Holden步行能力分级比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后3个月及1年观察组的Holden步行能力分级构成均显著优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表5。

2.7 两组患肢提踵高度、提踵时间比较

术后3个月及1年观察组的患肢提踵高度均显著高于对照组，提踵时间均长于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表6。

3 讨论

跟腱断裂是临床并不少见的一类损伤，其可导致脚后跟部疼痛及功能障碍等多类不良情况，严重影响到患者的生存状态。临床中与跟腱断裂相关的众多研究中，除早期的手术治疗等措施外，术后康复相关的研究占比较高，但是关于术后康复措施的研究争议也较为突出。既往临床对于跟腱断裂手术患者多采用传统的石膏固定法进行治疗干预，而这可导致患者术后出现踝关节僵硬等不良情况发生，甚至需采用松解手术再次进行治疗，因此找到更为有效的术后康复治疗方式是临床研究重点[9-11]。近年来临床采用早期负重康复训练的方式对本类患者进行术后干预管理，取得较好的效果，但也有研究认为，早期的负重康复训练因可吸收线强度不断降低，而存在断裂的风险，应采用非可吸收缝线处理，即有助于患者早期康复训练的进行，但是其效果的进一步全面研究仍极为必要[12-13]。

本研究结果显示，术后早期负重康复训练在跟腱断裂患者中的应用效果显著优于传统固定治疗，表现为总优良率相对更高（P<0.05），同时，两组术后并发症发生率差异无统计学意义（P>0.05），同时治疗后观察组的AOFAS-AH评分、ATRS及患肢功能项目改善幅度均相对更大（P<0.05），因此肯定了术后早期负重康复训练在本类患者中的应用效果更为值得肯定。分析原因，在正常的跟腱组织中，主要表达Ⅰ型胶原蛋白，而在跟腱断裂后，损伤处Ⅲ型胶原蛋白的表达增加，Ⅲ型胶原蛋白的主要功能与修复相关，然而与Ⅰ型胶原蛋白比Ⅲ型胶原蛋白抗拉力能力较差[14-16]。动物实验发现，通过应力刺激可以有效地增加Ⅰ型胶原蛋白的占比，促进肌腱的修复，这是跟腱断裂术后应早期康复锻炼的理论基础，故认为术后早期负重康复训练更有助于患者损伤的修复[17-18]。有国外文献报道从术后2周就可以从部分负重向完全负重过度和进行主动的踝关节锻炼，不过这需要患者与康复师之间密切合作，这提示对于依从性好，条件允许的患者可以适当提前负重的时间[19]。同时本类早期干预的方式，更有助于改善局部血液循环，因此对于降低深静脉血栓等不良情况也有积极的作用[20-22]。

综上所述，本研究认为早期负重康复训练在跟腱断裂患者中的应用效果较好，且可显著改善患者的患肢功能，因此在跟腱断裂患者中的应用价值较高。

参考文献

[1]汤明，魏世隽，齐凤宇，等.微创缝合联合术后早期加速康复治疗急性跟腱断裂的临床研究[J].创伤外科杂志，2021，23（4）：296-300.

[2]中华医学会骨科学分会创伤骨科学组，熊鹰，张英泽.跟腱断裂临床循证诊疗指南[J].中华骨与关节外科杂志，2022，15（5）：13.

[3]肖敬，徐昕，周敬滨.急性闭合性跟腱断裂非手术治疗的动态功能康复研究进展[J].中国康复理论与实践，2019，25（10）：1162-1167.

[4]田建，芮永军，许亚军，等.半切开行锁扣阻挡改良Krackow缝合法结合早期功能康复治疗跟腱断裂的早期疗效分析[J].中华骨与关节外科杂志，2019，12（5）：371-375.

[5]徐培章，韩新明，陈宇华，等.S形切口改良双Kessler缝合法治疗新鲜跟腱断裂[J].局解手术学杂志，2017，26（1）：52-55.

[6]郑晓飞.开放和关节镜下跖筋膜松解治疗顽固性跟痛症的临床对照研究[D].南京：南京医科大学，2018：16-17.

[7]阿依达尔·佳力哈斯，巴依夏提·前曼，阿依娜孜·巴达力汗，等.经皮Yurt-bone缝合与开放微创手术治疗急性跟腱断裂的比较研究[J].中华创伤骨科杂志，2017，19（3）：185-191.

[8]陈东林，邱周凌潇，刘婉，等.天柱傍针刺配合平衡区电针对脑卒中患者下肢运动功能及步行能力的影响[J].上海针灸杂志，2017，36（6）：647-651.

[9] NASKAR，OLIVER L，VELAZQUEZ-RUTA P，et al. Functional outcome of early weight bearing for acute Achilles tendon rupture treated conservatively in a weight-bearing orthosis[J].Foot Ankle Surg，2022，28（5）：595-602.

[10]李陈，董斌，陈廷，等.早期负重对跟腱断裂术后康复影响的临床研究[J]. 河北医学，2021，27（1）：75-79.

[11]朱健波，黄立明，尹金铭.跟腱断裂保守治疗与手术治疗的效果观察[J].中外医学研究，2017，15（26）：34-35.

[12] SUN D，SONG Y，CEN X，et al. Workflow assessing the effect of Achilles tendon rupture on gait function and metatarsal stress： combined musculoskeletal modeling and finite element analysis[J].Proc Inst Mech Eng H，2022，236（5）：676-685.

[13]王玉仲，郝江慧，王继宏.急性跟腱断裂修复术后不同固定方式对功能恢复的影响[J].中国康复医学杂志，2022，37（1）：101-105.

[14]刘阳，高阳，韩熙瑞，等.急性跟腱断裂的早期康复治疗进展[J].中国康复医学杂志，2022，37（11）：1572-1577.

[15]张昊，梁东星，刘涛，等.早期康复应用于微创治疗闭合性跟腱断裂术后的效果研究[J].河北医科大学学报，2022，43（5）：556-559.

[16]曹源，许翔宇，高山，等.跟腱断裂开放修补术后最佳外固定时间的对照研究[J/OL].足踝外科电子杂志，2021，8（1）：16-21.http：//qikan.cqvip.com/Qikan/Article/Detail？id=7104552271&from=Qikan_Search_Index.

[17]王子健，张之飏，周思儒，等.通道辅助跟腱微创吻合术与传统开放手术治疗急性跟腱断裂的回顾性临床队列研究[J]. 创伤外科杂志，2020，22（12）：885-888.

[18]马云飞，张晶，姜楠，等.急性闭合性跟腱断裂的最新诊疗进展[J]. 中华创伤骨科杂志，2021，23（4）：323-328.

[19] SIKORSKI ?，CZAMARA A.Assessment of effectiveness of 15 weeks of physical therapy on biplanar ankle mobility， gait and pain level in patients following operative repair of the achilles tendon[J].Ortop Traumatol Rehabil，2021，23（1）：33-44.

[20]巫宗德，張强，刘峻宏，等.急性跟腱断裂术后动静结合分期论治系统康复临床疗效观察[J].四川中医，2020，38（10）：150-152.

[21]伍亮，孙丽丽，谷城.Krackow缝合法和改良Kessler缝合法治疗急性闭合性跟腱断裂的效果及对功能恢复的影响[J].中国医学创新，2023，20（5）：23-27.

[22]陈月柳.康复训练目标进阶管理法在股骨骨折内固定患者中的应用研究[J].黑龙江医学，2021，45（2）：142-143.