王光荣，曹彬，马莉，鞠辉，谢丛，张航，刘婉婷，孟毓珊，何宝国

（青岛大学附属医院 1.消化内科；2.营养科，山东 青岛 266000）

胃炎性纤维性息肉（gastric inflammatory fibroid polyp，GIFP）是一种消化道罕见的良性间叶源性肿瘤[1-2]。其可发生在全消化道，最常见的部位是胃窦[3]，约占胃息肉的0.10%[4]。GIFP 临床可表现为：腹痛、腹胀、呕血和反复黑便等非特异性症状[5]，少部分病灶体积较大，反复进入幽门造成球阀综合征[6]。以消化道出血为临床表现的GIFP，临床较少见。因GIFP 内镜下缺乏特异性表现，术前确诊率极低[7]。一部分患者出现消化道大出血和出血性休克，被误诊为“胃恶性肿瘤”等恶性疾病，给患者带来极大的心理压力。另一部分患者，以长期黑便和慢性贫血为特征，反复发生消化道出血，多次胃镜检查和病理活检均提示良性疾病，未能得到及时的内镜手术或外科手术治疗，导致患者反复出现消化道出血，危及生命。因此，本文回顾性分析66例GIFP患者的临床资料，总结GIFP 发生出血的临床特征及影响因素，以期提高临床对该病的认识，为易发生出血的GIFP患者，提供及时的诊断和内镜治疗，避免不必要的外科手术。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2013年1月1日—2022年9月30日青岛大学附属医院66例（68处病变）经内镜下切除或外科手术切除，病理确诊为GIFP的患者的临床资料。根据有无消化道出血，将患者分为：出血组和未出血组。其中，出血组16例均为单发；未出血组50例，有1例多发（52处病变）。GIFP多发生于女性，两组患者性别比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；出血组发病年龄（54.00±15.45）岁，明显小于未出血组的（61.44±10.54）岁，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general data between the two groups

纳入标准：病理检查确诊为GIFP；临床资料完整。排除标准：发生消化道出血不是由GIFP引起；临床资料不完整者。患者知情并签署知情同意书。

1.2 内镜下形态分型

内镜下病变形态分为：息肉样隆起、黏膜下隆起和新生物样隆起[8]（图1）。山田分型：Ⅰ型为隆起的起始部平滑，没有形成明显的界限；Ⅱ型为病灶的起始部与周边黏膜分界明显，病灶呈半球状隆起；Ⅲ型为隆起病灶的起始部与周边成锐角，病灶基本为球形；Ⅳ型为隆起病灶基底部小于顶端，有明显的蒂部。

图1 GIFP内镜所示Fig.1 Endoscopic imaging of GIFP

1.3 方法

记录患者的性别、年龄、临床表现、病变部位、大小、幽门螺杆菌感染、内镜下特征、手术方式和病理结果等临床资料。比较两组患者的临床特征，分析临床特征与消化道出血两者之间的关系，探讨GIFP发生消化道出血的危险因素。

1.4 统计学方法

选用SPSS 26.0 软件进行统计学分析，计量资料用均数±标准差（）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料用例（%）表示，组间比较采用χ2检验、连续校正χ2检验或Fisher确切概率法。采用二元Logistic 回归模型，以未出血组为对照组，分析GIFP发生消化道出血的危险因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床特征

66 例GIFP 患者临床表现为：腹痛21 例（31.82%），腹胀14 例（21.21%），无症状12 例（18.18%），消化道出血16例（24.24%），上腹部不适6 例（9.09%），反酸和烧心3 例（4.55%），恶心和呕吐1 例（1.52%）。其中，出血组以反复黑便10 例（62.50%）和长期贫血6例（37.50%）作为首发症状，血红蛋白为（75.38±7.00）g/L，中度贫血15 例（93.75%）；未出血组常表现为：腹痛21 例（42.00%），腹胀14 例（28.00%），无症状12 例（24.00%），上腹部不适6 例（12.00%），少部分表现为：反酸和烧心3 例（6.00%），恶心和呕吐1 例（2.00%）。

2.2 两组患者病灶情况比较

出血组病灶大小为（32.28±12.22）mm，明显大于未出血组的（13.99±7.48）mm，两组患者比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。68 处病灶，胃窦58 处（85.29%），贲门5 处（7.35%），胃体3 处（4.41%），胃底1 处（1.47%），胃角1 处（1.47%），两组患者病灶部位比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。幽门螺杆菌感染情况：66例患者术前均行幽门螺杆菌检查，出血组幽门螺杆菌阳性率为37.50%，未出血组幽门螺杆菌阳性率为57.69%，两组患者比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者病灶情况比较Table 2 Comparison of lesions between the two groups

2.3 两组患者内镜下病灶特征

两组患者内镜下病灶特征比较见表3。

表3 两组患者内镜下病灶特征比较 处（%）Table 3 Comparison of endoscopic lesion characteristics between the two groups n（%）

2.3.1 白光内镜下病灶形态 68 处病灶在白光内镜下表现为：息肉样病变49处（72.06%），黏膜下隆起10 处（14.70%），新生物样隆起9 处（13.24%）。其中，息肉样病变根据山田分型进行细分发现，山田Ⅰ型26 处（最多见，53.06%），山田Ⅱ型13 处（26.53%），山田Ⅳ型10处（20.41%）。出血组形态以新生物样隆起为主，未出血组以息肉样隆起为主，以山田Ⅰ型最多见。两组患者白光内镜下形态比较，差异有统计学意义（P=0.000）。

2.3.2 表面特征 出血组病灶表面有溃疡或糜烂发生率高于未出血组，差异有统计学意义（P=0.003）；两组患者病灶表面有脐样凹陷发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3.3 球阀综合征 出血组球阀综合征发生率高于未出血组，差异有统计学意义（P=0.001）。

2.4 超声内镜术前诊断率

本研究66例患者68处病灶，47例（49处）术前行超声内镜检查，23 处起源于黏膜肌层（46.94%），26处起源于黏膜下层（53.06%），均未累及固有肌层和浆膜层，两组患者超声内镜下特征比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。超声内镜所示：以低回声为主（81.63%），少数以等回声、高回声或混杂回声为主（图2）。出血组（n=13）有7 处病变（53.85%）超声内镜检查提示有血流信号影，未出血组（n=36）有7 处病变（19.44%）超声内镜检查提示有血流信号影，其他均无血流信号影，出血组超声内镜有血流信号影的占比明显高于未出血组，差异有统计学意义（P＜0.05）。47 例（49 处）术前行超声内镜检查的患者中，术前诊断为GIFP 19 处（38.78%），神经内分泌肿瘤7 处（14.29%），异位胰腺8 处（16.33%），胃息肉6 处（12.24%），胃恶性肿瘤6 处（12.24%），胃间质瘤2 处（4.08%），平滑肌瘤1 处（2.04%）；19 例（19 处）术前未行超声内镜检查的患者，均在术后病理诊断为GIFP，术前诊断为：胃息肉15 例（78.95%），胃恶性肿瘤2 例（10.53%），胃间质瘤2例（10.53%）。本研究GIFP术前诊断正确19 处，总体正确诊断率为27.94%。术前行超声内镜检查的患者中，GIFP 术前诊断正确19 处（38.78%），术前未行超声内镜的患者，术前均未诊断为GIFP。术前行超声内镜检查的患者，正确诊断率明显高于未行超声内镜的患者（χ2=20.82，P=0.000）。

表4 两组患者超声内镜下特征比较 处（%）Table 4 Comparison of echoendoscope features between the two groups n（%）

2.5 治疗方式

66 例GIFP 患者，行内镜下切除术60 例（90.91%），外科手术6例（9.09%）。出血组行外科手术6 例（37.50%），行内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）10 例（62.50%）。未出血组均为内镜下治疗。其中，ESD 37 处（71.15%），内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）10 处（19.23%），内镜下息肉切除术5 处（9.62%）。出血组外科手术率明显高于未出血组（χ2=16.98，P=0.000）。两组患者病理检查均符合GIFP 特征：纤维母细胞样梭形细胞增生，围绕血管呈漩涡状洋葱皮样结构，周围淋巴细胞、浆细胞和嗜酸性粒细胞较多浸润。见图3。其中，42例患者行免疫组化，结果显示：CD34（+）100.00%，波形蛋白（+）100.00%，CD117（-）90.00%，DOG-1（-）100.0%，S-100（-）100.00%，SMA（-）81.00%，Ki67阳性指数1.00%～5.00%。

图3 GIFP病理图Fig.3 Pathological imaging of GIFP

2.6 GIFP发生消化道出血的单因素和多因素Logistic回归分析

2.6.1 单因素分析 白光内镜下，病灶形态、表面伴有溃疡或糜烂和有球阀综合征，是GIFP 发生消化道出血的影响因素（＞1，P＜0.05）。见表5。

表5 GIFP发生消化道出血的单因素分析Table 5 Univariate analysis of risk factors for gastrointestinal hemorrhage in GIFP

2.6.2 多因素Logistic 回归分析 将表5 中差异有统计学意义的因素，纳入多因素Logistic回归模型，结果发现：内镜下呈黏膜下隆起和新生物样隆起，表面伴有溃疡或糜烂，有球阀综合征，是GIFP 发生消化道出血的独立危险因素（＞1，P＜0.05）。见表6。

表6 GIFP发生消化道出血的多因素Logistic回归分析Table 6 Multivariate Logistic regression analysis of risk factors for gastrointestinal hemorrhage in GIFP

3 讨论

3.1 GIFP的发病机制

第4 版WHO 消化道肿瘤病理学和遗传学分类，将GIFP 归为消化道良性间叶源性肿瘤[9]。GIFP 的病因和发病机制尚不明确，一般认为是：机体组织对胃肠道感染、损伤或异物的过度反应性病变[10-11]，导致CD34+细胞迅速增殖而引起的血管炎症[12]。此外，GIFP 表达血小板衍生生长因子受体α（plateletderived growth factor receptor α，PDGFR-α），且存在基因突变，可使炎性细胞迅速增殖，从而表现出胃黏膜隆起性病变[13-14]。由此可见，GIFP 与PDGFR-α 基因激活突变有关[15]。

3.2 GIFP的临床特点

本研究结果显示，GIFP多发生于40～60岁女性，发生消化道出血的年龄明显小于未出血组，考虑原因可能是：消化道出血导致患者较早有严重的症状，常被提前发现。出血组病灶明显大于未出血组。出血组常以反复黑便作为首发症状，部分患者因长期贫血而就诊，少数患者表现为呕血，多为中度贫血；未出血组常表现为非特异性症状。因此，GIFP 消化道出血的相关临床表现多为：反复黑便和不明原因的贫血，伴有急性消化道出血及周围循环衰竭的较为少见，呕血更罕见，胃镜检查较少有发现活动性出血的病例。可见，GIFP 发生消化道出血多为慢性失血，为行内镜介入手术赢得了时间。

3.3 GIFP的内镜下形态

有文献[8]报道，GIFP的内镜下形态分为：息肉样隆起、黏膜下隆起和新生物样隆起，表面可伴有溃疡和糜烂，部分病变表面有点状或脐样凹陷。本研究发现，出血组病变较大，以新生物样隆起为主，表面有溃疡或糜烂，易发生球阀综合征；未出血组病变较小，以息肉样病变为主，山田Ⅰ型最常见，病变表面光滑，极少发生球阀综合征。因此，无论是否有活动性出血，如果发现GIFP 具有以上出血特征，应及时行内镜下治疗，减少消化道出血的发生。

3.4 GIFP的超声内镜下特点

本研究中，两组患者超声内镜均提示：病变多起源于黏膜肌层和黏膜下层，呈均质低回声；出血组53.85%的患者，超声内镜提示有丰富血流信号影，未出血组19.44%的患者，超声内镜提示有血流信号影。因此，当GIFP超声内镜提示有丰富血流信号影，应警惕消化道出血的发生。腹部增强CT 提示：胃占位性病变向腔内突起，病灶与胃壁宽基底相连，增强后黏膜明显强化，黏膜下肿块持续强化[16-17]，以上表明：GIFP 有血供丰富的特点，这个特点是发生消化道出血的原因，也是易被误诊为胃肠道间质瘤、胃恶性肿瘤、异位胰腺和类癌等疾病[18]的原因之一。

3.5 术前行超声内镜对正确诊断率的影响

本研究中，GIFP术前总体正确诊断率为27.94%，术前行超声内镜的患者中，术前正确诊断率为38.78%。GIFP 术前多被诊断为胃息肉、异位胰腺和胃恶性肿瘤，少部分为胃间质瘤和平滑肌瘤。有研究[19-20]发现，GIFP多起源于黏膜固有层，向下累及黏膜下层，几乎不侵犯固有肌层，组织学以增生的梭形细胞为主，围绕血管呈漩涡状洋葱皮样结构，周围淋巴细胞、浆细胞和嗜酸性粒细胞较多浸润[9-13]。而本研究中，术前活检病理均表现为慢性活动性炎症，可能与病变多位于黏膜肌层或黏膜下层，表面活检组织学检查无法取到具有典型病理特征的组织有关。术前行超声内镜的患者，术前正确诊断率明显高于未行超声内镜的患者（χ2=20.82，P=0.000）。因此，术前行超声内镜，在诊断方面具有重要价值。此外，还有研究[21]提出，GIFP 患者100.00% 表达波形蛋白，82.00%～100.00%的GIFP 患者表达CD34，不表达CD117、DOG-1 和S-100，这与本研究结果基本一致。表明：免疫组织化学法对于诊断GIFP，具有重要作用。

3.6 GIFP的治疗方法

内镜下切除术是目前治疗GIFP 的主要方法[22]。本研究结果显示，出血组有37.50%的患者，通过外科手术治疗，因多数患者发生急性出血或病变较大，内镜下切除较困难，或术前疑诊为恶性肿瘤等预后差的疾病，而行外科手术；两组其他患者均行内镜下切除术。出血组外科手术的比例明显高于未出血组（χ2=16.98，P=0.000）。GIFP 伴有消化道出血的患者，多为慢性出血。因此，大多数患者是有机会接受内镜微创治疗的。结合国内外文献和笔者的分析，建议有出血风险的GIFP 患者，若生命体征稳定，可限期行内镜下手术切除，如：病变较小，累及黏膜层，且伴有蒂或亚蒂者，可行EMR；累及黏膜下层者，宽基底或无蒂，可行ESD治疗，根据术后病理，再决定是否行追加外科手术，可避免部分或全部切除胃等较大损伤的操作。当GIFP发生急性活动性大出血时，应及时行外科手术治疗。GIFP 患者术后大多预后较好，病变切除后，较少复发[12]。

综上所述，GIFP 发生消化道出血的独立危险因素为：病变呈新生物样隆起或黏膜下隆起，表面有溃疡或糜烂，有球阀综合征。当内镜下发现GIFP 具有以上任意特征，且超声内镜提示有血流信号影时，表明GIFP 近期有发生出血的风险，应及时给予限期内镜下切除，避免发生危及生命的消化道出血；而当病变较小，且不具备以上任意特征者，可继续观察，定期复查内镜。