汤玲玲

(平湖市中医院重症医学科,浙江 嘉兴 314299)

重症监护病房(ICU)患者一般病情危重,常伴有意识障碍、吞咽困难、消化功能障碍等状态,能量消耗剧增,因此容易出现营养不良,目前在ICU中对危重症患者进行早期肠内营养支持治疗已在危重患者营养指南中明确指出,只要患者肠道状况允许,就应尽早使用［1］。肠内营养(EN) 指通过口服或管饲形式,为无法正常进食的患者胃肠道提供食物和其他营养物质。早期营养支持治疗有助于纠正患者电解质及各种营养代谢紊乱,还可有效提高机体抵抗力,缩短患者在ICU的停留时间,降低死亡率。EN可刺激肠道蠕动,避免肠道菌群移位,并能为患者提供必需的营养支持治疗。但ICU患者病情危重,EN治疗过程常伴随着多种并发症的发生,腹泻是最为常见并发症之一［2］。国外文献研究显示,ICU患者EN期间腹泻发生率高达14%～21%［1］,肠内营养相关腹泻(END)的后果包括ICU患者不适、危及生命的酸中毒、发病率和死亡率增加等。而目前对肠内营养相关腹泻缺少可靠的治疗手段,主要在于调节速度,控制温度,选择适应的配方营养液,低蛋白患者或考虑禁食时间较长的患者,可考虑先进行肠外营养,至血浆蛋白升至35 g/L时再开始管饲［3］。为探讨更为有效的治疗方法,本次研究将观察五苓散联合附子理中汤治疗ICU肠内营养相关性腹泻的应用效果。

1 资料与方法

1.1一般资料:选取2019年12月～2022年12月平湖市中医院重症医学科收治的60例行肠内营养治疗患者作为研究对象。本研究经平湖市中医院伦理审查委员会批准,所有患者及家属均签署知情同意书。纳入标准:①西医诊断符合肠内营养相关性腹泻;②年龄≥18岁;③ICU住院时间≥2 d;④24 h内4次以上水样便;⑤无严重营养不良、肠梗阻、消化系统疾病。排除标准:①预计短期内(7 d内)死亡患者;②消化道出血或急性胃肠道炎性反应性病变者;③肠动脉栓塞及外科急腹症,机械性梗阻者;④血流动力学不稳定或多脏器功能不全者;⑤恶性肿瘤末期;⑥存在肠息肉切除术,食管癌根治术等胃肠道手术史;⑦不愿接受中医药治疗或中途退出者。采用随机数字表法分为对照组(n=30,温开水鼻饲治疗)和观察组(n=30,附子理中汤联合五苓散治疗),其中观察组男16例,女14例;年龄28～99岁,平均(77.17±3.70)岁;呼吸系统疾病18例,脑血管疾病及颅脑外伤12例。对照组男20例,女10例;年龄47～95岁,平均(73.27±3.36)岁;呼吸系统疾病15例,脑血管疾病及颅脑外伤15例。两组一般资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2方法:所有患者在ICU停留24～48 h,立即开始鼻饲管肠内营养支持治疗。本研究患者每日热量摄入量为30 kCal/(kg·d),通过恒温加热器连续输入肠内营养液,根据患者肠道耐受情况合理调整速度和剂量。两组均接收腹泻治疗5 d。出现腹泻表现也不停止肠内营养乳剂,其余常规给予思密达,益生菌治疗。

1.2.1对照组:给予温开水(酱油调色)100 ml鼻饲,2次/d。

1.2.2观察组:给予附子理中汤联合五苓散(制附子、甘草各6 g,桂枝9 g,泽泻10 g、白术、茯苓各30 g,干姜10 g)100 ml鼻饲,2次/d。

1.3观察指标:疗效判定标准:观察患者每天大便性状及大便次数。显效:服药1 d后腹泻等症状和其他体征消失,恢复为黄软便;有效:服药5 d后症状体征基本消失,恢复为黄软便;无效:服药5 d后症状和体征依然无法改善,粪便性状与之前相同;治疗总有效率=(有效例数﹢显效例数)/总例数×100%。所有受试者均由专业护士进行操作。

1.4统计学方法:采用统计软件SPSS21.0进行χ2及t检验。

2 结果

2.1两组治疗前后腹泻控制时间、每日腹泻次数比较:治疗前,两组腹泻控制时间及每天腹泻次数比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,两组腹泻控制时间及每天腹泻次数均小于治疗前,且观察组腹泻控制时间及每天腹泻次数明显小于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组治疗前后腹泻控制时间、每天腹泻次数比较

2.2两组临床疗效比较:观察组治疗总有效率［93.33%(28/30),显效15例,有效13例,无效2例］明显高于对照组［76.67%(23/30),显效11例,有效12例,无效7例］,差异具有统计学意义(χ2=5.268,P<0.05)。

3 讨论

ICU内营养不良的发生率为38%～78%,且与不良预后相关［4］。ICU患者营养供应不足会导致营养不良、感染并发症增加、机械通气和住院天数增加以及医疗费用增加。对于ICU内胃肠道(GI)功能正常的患者,首选营养支持是EN。腹泻是ICU患者的常见并发症［5］。导致腹泻发生的独立危险因素包括使用抗生素、抗真菌药物和超负荷的(营养目标>60%)肠内营养液输入等,年龄增加可能是危重患者腹泻的危险因素。老年患者的肠绒毛和微绒毛稀疏、粗而短,黏膜薄,此外,老年患者的线粒体容易肿胀、断裂、溶解,与年轻人相比,老年人粪便样本中厚壁菌、梭菌、乳酸菌等有益菌比例减少,链球菌、葡萄球菌等致病菌数量增多,此外,老年人发生抗生素相关性腹泻的风险很高［6-8］。中医认为脾虚湿盛是导致腹泻发生的关键因素［9-10］。现代研究认为,五苓散“利小便以实大便”的作用是通过同时影响肾功能和小肠运动功能而实现的,而与小肠的吸收功能无关,可能是在助肾利尿后通过舒缓肠道平滑肌张力与减少收缩频率,进而使水液停留小肠时间延长的结果。

临床上,EN相关性腹泻常见大便稀溏、畏寒肢冷、自汗、小便清长,或尿少水肿、面色白,兼有神疲、乏力、气短、舌淡胖嫩、苔白滑、脉沉迟无力,与中医脾阳虚证的表现极为相符［11］。附子理中丸即是根据该病机本质,用“附子、干姜温内化阴,炙甘草禀土性以收藏在上之浮阳,成‘土覆火’状,以此设法恢复三阴经内阳外阴的格局”,恢复生命的“内阳外阴”的健康状态［12］。附子理中丸包括附子、姜、甘草、党参和白术。附子具有广泛的药理活性,包括抗炎和镇痛作用;抗肿瘤活性;免疫调节作用;降血糖和降血脂作用;抗腹泻、抗抑郁、抗衰老和能量代谢作用。与甘草合用可降低附子的毒性,而且,中国古代也采用中药丸剂的形式来减毒,中药丸剂与现代缓释制剂类似。

本研究通过扶阳健脾,利水渗湿两大法则,改善ICU患者预后,为ICU患者EN相关性腹泻提供新的中医治疗依据,并期望获得较好的社会及经济效益,但由于样本量较少,其具体机制还有待进一步研究。