熊渝婷，王可欣，李倩倩，付懿铭，王建军，纪 冬,

1 安徽医科大学解放军 307临床医学院，北京 100071；2 解放军总医院第五医学中心肝病医学部，北京 100039

药物性肝损伤(drug-induced liver injury，DILI)是一类由化学药物、生物制剂、中草药、环境毒物等肝毒性物质及其代谢物导致的肝损伤[1-2]。发达国家DILI年发病率为(1 ~ 20)/100 000[3]。中国大陆DILI年发病率为23.80/100 000，并且呈逐年上升趋势[4]。具有免疫特征的药物性肝损伤(druginduced liver injury with features of autoimmunity，AI-DILI)是由于肝毒性物质而产生的有实验室检查证据的自身免疫特征的药物性肝损伤[5]。免疫反应可引发炎症及坏死，进而导致继发性肝纤维化且呈自身免疫性肝炎(autoimmune hepatitis，AIH)的特征[5]。AI-DILI新表型的提出强调了自身免疫反应在DILI发生和进展中的关键作用。药物诱导性自身免疫性肝炎(drug-induced autoimmune hepatitis，DI-AIH)是因药物诱发自身免疫反应而引起的肝损伤，呈自身免疫性肝炎样的特征[6-7]。若肝功能持续异常的DILI患者合并IgG升高或自身抗体阳性及AIH样组织学表现，或在AIH基础上合并可疑用药史，应考虑DI-AIH[6]。随着我国老龄化趋势加剧，老年人作为DILI高危群体，需要更多关注，目前关于其疾病特征及预后的研究较少。本研究对老年(≥60岁) DILI进行回顾性分析，探索合并自身免疫特征DILI的临床特征及相关因素，为积极防治提供参考。

对象与方法

1 研究对象 回顾性分析2012年1月- 2022年9月解放军总医院第五医学中收治的经肝活检确诊的老年DILI患者资料。纳入标准：(1)年龄≥60岁；(2)发病前有明确的药物服用史；(3)符合《药物性肝损伤诊治指南》诊断标准[3]；(4)药物性肝损伤Roussel Uclaf因果关系评估量表评分＞6分[3]；(5)有肝活检病理报告。排除标准：(1)其他明确病因的肝病，包括酒精性肝炎、非酒精性脂肪性肝病、病毒性肝炎、原发性硬化性胆管炎、原发性胆汁性胆管炎、Gilbert综合征；(2)影响肝的严重全身性疾病；(3)肝肿瘤；(4)发病前存在其他自身免疫性疾病；(5)重要资料缺失。本研究通过解放军总医院第五医学中心伦理委员会批准(No. 2019 024D)。所有患者均签署肝活检知情同意书。

2 观察指标 资料来自肝活检时的电子病历，包括以下内容。(1)基线特征：年龄、性别、体质量指数(body mass index，BMI)、可疑药物服用史、合并基础疾病；(2)血清学指标：血小板(platelet，PLT)、谷丙转氨酶(aminotransferase，ALT)、谷草转氨酶(aspartate aminotransferase，AST)、总胆红素(total bilirubin，TBIL)、碱性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)、免疫球蛋白G(immunoglobulin G，IgG)；(3)自身免疫抗体：抗核抗体(antinuclear antibody，ANA)、抗平滑肌抗体(smooth muscle antibody，SMA)、抗线粒体抗体(anti-mitochondrial antibodies，AMA)；(4)肝组织病理学诊断结果。通过R值[R=(ALT/ULN)/(ALP/ULN)][1]进行肝损伤临床分型(ULN为正常值上限) ，肝细胞损伤型(R≥5)，胆汁淤积型(R≤2)，混合型(2＜R＜5)。

3 肝活检病理组织学检查 患者均行超声引导下经皮肝穿刺活检，为确保≥12个汇管区供组织学评估，应用16 G活检针取肝组织样本(长度≥15.0 mm)[8-9]。采用Scheuer评分系统评估肝炎症分级和纤维化分期[10]。肝炎症分为轻(G0 ~ G1)、中(G2)和重度(G3 ~ G4)；肝纤维化分为轻度(S0 ~S1)、中度(S2 ~ S3)、肝硬化(S4)。

4 分组分析 按不同程度免疫特征，将患者分为无自身免疫组(无血清学或组织学免疫特征)、合并自身免疫组(AI-DILI组，血清自身免疫抗体阳性或IgG≥1.1 ULN)和药物诱导自身免疫性肝炎(DI-AIH组，国际自身免疫性肝炎工作组的AIH简易诊断积分≥6分)[5,11–13]。

5 统计学方法 采用R软件(4.2.1)进行统计分析。计数资料以Md(IQR)表示，组间比较采用Kruskal-WallisH检验；计量资料以例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验或Fisher's精确检验。采用Cochran-Armitage (2 × 3列表)或Jonckheere-Terpstra (3 × 3列表)趋势性检验明确自身免疫特征进展相关的临床特征。采用多因素有序多分类Logistic回归进行合并自身免疫特征影响因素的分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 研究对象一般资料 380例老年DILI患者中位年龄63.3(IQR：61.0 ~ 66.0)岁，女性居多(280例，73.7%)。无自身免疫组、AI-DILI组、DI-AIH组分别为219例(57.6%)、106例(27.9%)、55例(14.5%)。肝损伤临床分型以胆汁淤积型为主(46.8%)，其次为肝细胞损伤型(30.3%)和混合型(22.9%)。高血压(30.8%)、高脂血症(27.9%)、糖尿病(12.6%)和冠心病(5.3%)为常见的合并症。IgG≥1.1 × ULN 63例(16.6%)、ANA阳性者124例(32.6%)、SMA阳性者30例(7.9%)。根据组织学表现，轻、中及重度肝炎症分别为101例(26.6%)、165例(43.4%)、114例(30.0%)，轻、中度肝纤维化及肝硬化分别为159例(41.9%)、184例(48.4%)、37例(9.7%)。

2 可疑药物分类 混合服用中草药及化学药171例(45.0%)，服用化学药113例(29.7%)，服用中草药96例(25.3%)，见表1。其中最常见的可疑药物为心血管系统疾病药物(18.4%)，其次为中药及膳食补充剂(12.1%)、消化系统疾病药物(7.1%)、非甾体抗炎药(6.8%)等。此外，患者服用多类药物(18.7%)及其他药物(14.2%)占较大比例，见表2。

表1 老年药物性肝损伤患者一般及临床资料Tab. 1 Clinical data about the elderly DILI patients with different autoimmunity features

表2 引起老年药物性肝损的可疑药物分类(例，%)Tab. 2 Categories of implicated drugs induced elderly DILI (n, %)

3 不同程度免疫特征的临床特征比较 无自身免疫组、AI-DILI组、DI-AIH组在性别、PLT、AST、ALP、IgG≥1.1 × ULN、高脂血症、ANA阳性、AMA阳性、SAM阳性、肝炎症及纤维化水平或分布上，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。趋势性检验提示，随着免疫现象程度的加重，女性(66.2%、80.2%、90.0%，P＜0.001)、ALP (32.9%、40.6%、49.1%，P=0.018)、重度肝炎症(22.8%、39.6%、40.0%，P=0.002)、中度纤维化及肝硬化(52.0%、57.5%、83.7%，P＜0.001)的比例显著增加，见图1。

图1 合并不同程度免疫特征的临床特征的趋势性检验年龄：1. ≤ 61岁；2. 61 ~ 66岁；3. ＞66岁。性别：1.男性；3.女性。肝损伤类型：1.肝细胞型；2.胆汁淤积型；3.混合型。碱性磷酸酶：1. ≤ ULN；3. ＞ULN。可疑药物：1.中草药；2.化学药；3.混合。高脂血症：1.阴性；3.阳性Fig.1 Trend test of clinical characteristics with different degrees of autoimmunityAge: 1. ≤ 61 years, 2. 61-66 years, 3. > 66 years. Sex: 1. Male, 3. Female. Pattern of liver injury: 1. Hepatocellular, 2. Cholestatic,3. Mixed. Alkaline phosphatase: 1. ≤ ULN, 3. > ULN. Suspicious medication: 1. Traditional Chinese medicine or herbal and dietary supplements, 2. Synthetic drugs, 3. Mixed. Hyperlipidemia: 1. Negative, 3. Positive

4 合并不同程度自身免疫特征的影响因素分析(Logistic回归) 以合并自身免疫特征作为因变量。先对每个自变量行单因素分析，选出P＜0.05的自变量纳入多因素有序多分类Logistic回归分析，其中哑变量包括性别(1=男性；2=女性)、肝损伤类型(1=肝细胞损伤型；2=胆汁淤积型；3=混合型)、高脂血症(1=未合并；2=合并)、肝炎症(1=轻度；2=中度；3=重度)及肝纤维化(1=轻度；2=中度；3=肝硬化)。结果显示，女性(OR=2.666，95%CI：1.613 ~ 4.524，P＜0.001)、高脂血症(OR=1.660，95%CI：1.066 ~ 2.582，P=0.025)、重度肝炎症(以轻度为参考，OR=1.959，95%CI：1.120 ~3.458，P=0.019)、中度肝纤维化及肝硬化(以轻度为参考，OR=1.741，95%CI：1.090 ~ 2.799，P=0.021；OR=3.125，95%CI：1.510 ~ 6.466，P=0.002)与合并自身免疫特征加重有关。见图2、表3。

图2 基于多因素有序多分类Logistic回归分析的森林图X轴为对数坐标轴。†以轻度肝炎症为参考；‡以轻度肝纤维化为参考Fig.2 Forest plot based on multivariable ordinal polytomous Logistic regression analysisThe X-axis was transformed as a log scale. †Taking mild liver hepatitis as a reference; ‡Taking mild liver fibrosis as a reference

讨 论

一项长达10年的中国慢性肝病疾病谱分析显示DILI占比增幅较大[14]。老年人因生理功能衰退、药代动力学改变、合并多种基础疾病及服用多种药物，常被视为DILI的特殊高危人群。

本研究发现相当一部分老年人混合使用化学药物和中草药。一项Meta分析提示，我国老年患者联用5种以上药物和潜在性不适当用药的患病率分别为48%和39%[15]。一项英国病例对照研究提示两种及以上肝毒性药物的联用会增加急性肝损伤的风险[16]。本研究显示，心血管系统疾病药物可能是老年DILI患者最常见的肝毒性药物。据报道，老年组心脑血管疾病的患病率及其用药比例明显高于非老年组[17]。

本研究中女性患者占总患者的73.7%，且为免疫特征倾向的独立关联因素，这提示女性是DILI发生且合并自身免疫特征的高危人群。一项来自西班牙DILI注册处的分析显示，药物诱导性自身免疫性肝炎患者主要为女性(62%)[18]，可能与女性雌孕激素的周期性变化影响免疫功能有关。一项650例DILI患者回顾性分析显示，年龄增长与胆汁淤积型肝损伤呈正相关[19]，与本研究结果基本一致。老年人因肾和胆道功能的减退，易发生药物诱导的胆汁淤积，而胆管排泄延长和胆管细胞暴露可能激活免疫反应[20]。但在本研究中，肝损伤分型在各组间无统计学差异，这可能与AIDILI组和DI-AIH组的样本数较少有关。

合并基础疾病是老年人群的特征，这使得老年人主动或被动服用多种肝毒性物质，如处方药、保健品和膳食补充剂等。有研究表明，高血压、血脂异常、糖尿病可能影响肝修复，从而导致DILI慢性化[21]，且基础疾病和多药使用与老年DILI患者非肝相关性病死率增加有关[20]。本研究中，高脂血症有组间差异，与他汀类药物易诱发自身免疫性肝炎有关[22]。此外，高脂血症患者因血液各成分比例失调、血液黏稠度升高、血流减慢，形成微循环障碍，从而影响药物代谢和清除。

老年合并基础疾病或多药治疗影响药代动力学，从而影响启动细胞损伤所需的阈值剂量。一旦细胞受损，机体会立即启动先天性和适应性免疫反应并促进组织炎症及损伤[23]。然而，我们前期研究显示肝炎症(HAI≥10)是生化指标不缓解的独立危险因素[24]。同时老年人因组织损伤，其树突状细胞成熟而破坏免疫与耐受间的平衡，进而引发自身免疫倾向[25]。因此，自身免疫特征与肝炎症及纤维化之间相互作用，促进DILI慢性化。

本研究纳入的老年患者均行肝活检以排除其他病因，并准确评估肝炎症和纤维化。虽纳入样本量不足够大，但仍具有较好的代表性，这在目前研究中较为少见。由于本研究为单中心横断面研究，无法建立因果关系，且因基础疾病及多药联用的复杂性可能存在错误的药物分类。所以需要更大样本、多中心、前瞻性研究进一步验证该结论。

综上，老年DILI患者普遍存在多药联用的现象，心血管类药物为主要肝毒性药物。老年DILI患者以女性和胆汁淤积型肝损伤患者为主，女性是DILI自身免疫特征的高危人群，且合并自身免疫特征与更严重的肝炎症和纤维化相关，对此类患者应加强监测和积极治疗。

作者贡献熊渝婷：数据整理及分析，可视化处理，撰写初稿及修改；王可欣：数据收集、整理及分析；李倩倩、付懿铭、王建军：数据收集及整理；纪冬：总体构思，方法设计，监督指导，论文修改。

利益冲突所有作者声明无利益冲突。

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