郭雅乐,李军文,王兆兰,曾 翔,王 昆

1.成都中医药大学,四川610000;2.成都市第一人民医院/成都市中西医结合医院;3.成都医学院

脑卒中是一类严重的脑血管疾病,有较高的发病率和致残率[1]。脑卒中急重症病人常并发吞咽功能障碍或者意识障碍,无法经口进食,营养摄入困难,因此这部分病人往往会存在营养不良的风险[2]。肠内营养是脑卒中伴吞咽功能障碍或意识障碍病人首选的营养支持途径[3],与肠外营养相比,肠内营养更加符合病人的生理特点[4],如果早期给予病人肠内营养支持,可改善病人的营养状况,促进病人康复。但是,脑卒中病人由于神经功能受损,机体处于高代谢状态,营养摄入不足以及免疫力低下,对肠内营养的耐受度也不同,过高浓度的肠内营养可引发肠道相关并发症[5]。而序贯肠内营养支持是采用短肽型营养制剂逐步过渡到整蛋白型营养制剂,相较于常规肠内营养支持,序贯肠内营养支持是一个逐步递进的过程,可以让病人更好地适应肠内营养,提高病人的营养水平,同时也可以避免相关并发症的发生[6]。本研究就序贯肠内营养支持对脑卒中病人的营养水平及康复效果进行系统分析,希望可以为临床脑卒中病人肠内营养的护理提供参考。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准

1)研究类型:以英文和中文发表的随机对照试验研究。2)研究对象:符合中华医学会第四届全国脑血管学术会议修订的诊断标准[7]或者是世界卫生组织(WHO)提出的确诊标准[8],并且通过CT或核磁共振成像(MRI)确诊,处于急性期的重症脑卒中病人;吞咽功能使用洼田饮水试验进行评估,评分≥3级,或者是有意识障碍的病人,需要使用肠内营养支持。3)干预措施:观察组采用序贯肠内营养支持,对照组给予常规营养支持。4)结局指标:营养指标主要是前清蛋白(PA)、血清清蛋白(ALB)、血红蛋白(Hb);康复效果指标主要包括美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分、肺部感染、肠道感染、尿路感染以及胃肠道并发症的发生率。

1.1.2 排除标准

1)非随机对照试验;2)无法获得全文的文献;3)不能提取有关结局指标的文献;4)多次发表的文献。

1.2 检索策略

使用计算机检索中国知网、维普数据库、中国生物医学文献数据库(CBM)、万方数据库、PubMed、Web of Science、the Cochrane Library、EMbase等中英文数据库,检索时限为建库至2023年3月。检索策略采用主题词和自由词相结合。中文检索词为:“卒中”“脑卒中”“脑出血”“脑梗死”“缺血性脑卒中”“中风”;“序贯支持”“序贯肠内营养”“序贯性肠内营养”等,英文检索词为:“stroke”“strokes”“cerebrovascul accident”“cerebrovascul apoplexy”;“sequential enteral nutrition”“sequential support”“procedural nutrition therapy”等。

1.3 文献筛选与资料提取

由2名研究人员独立对所纳入文献进行筛选和资料提取,在此过程中如果有任何疑问或者是意见不一致就咨询第3方的意见。资料提取内容主要包括作者、文献发表时间、干预措施、观察组和对照组病例数、干预时长、结局指标。

1.4 方法学质量评价

纳入文献的方法学质量评价由2名研究人员使用Cochrane偏倚风险评估工具进行[9]。该量表主要评估了7个关键领域:随机序列的生成、分配计划的隐蔽、盲法、结果数据的完整性、结果的选择性报告和其他偏倚来源。所有文献均针对这7个方面进行评价。

1.5 统计学方法

运用RevMan 5.3对已经提取的数据进行分析,同时对研究数据进行异质性检验。P>0.1且I2<50%的异质性检验结果表明各研究间异质性较小,采用固定效应模型合并效应量;若P≤0.1且I2≥50%,表明各研究间异质性较大,采用随机效应模型。定量资料采用均方差(MD)作为效应指标,对于二分类变量,用相对危险度(RR)值作为效应指标。对于测量结果进行Meta分析,并使用95%置信区间(CI)进行区间估计。

2 结果

2.1 文献检索结果及纳入研究的基本特征

数据库检索共获得相关文献902篇,筛选后纳入文献12篇[10-21],样本量共1 103例,其中观察组556例,对照组547例,文献筛选流程及结果见图1。所有文献均为国内研究者发表,纳入研究的基本特征见表1。

表1 纳入研究的基本特征

2.2 纳入文献质量评价

纳入的12项研究均为随机对照试验,其中8项使用了特定的随机方法,有6项使用了随机数字表法,还有2项根据入院的顺序进行随机。所有纳入的文献都没有提到随机分配的隐蔽性,也没有提到盲法。所有文献结局数据完整且均未报道其他偏倚。纳入文献的偏倚风险评价比例图见图2。

图2 纳入文献偏倚风险评价比例图

2.3 Meta分析结果

2.3.1 营养状况指标

有6项研究[10,14-15,17,19,21]报道了前清蛋白水平,其中观察组288例,对照组277例。各研究间异质性较大(P<0.001,I2=97%),采用随机效应模型,Meta分析结果显示,观察组病人前清蛋白水平高于对照组,差异有统计学意义[MD=35.28,95%CI(15.30,55.27),P=0.000 5];敏感性分析结果显示异质性来源于韩琳等[19]和李纲[21]的研究,剔除这2项研究后各研究间异质性减小(P=0.50,I2=0%),差异仍具有统计学意义[MD=32.10,95%CI(24.78,39.42),Z=8.60,P<0.000 01]。见表2。

表2 Meta分析结果

有10项研究[10,12-17,19-21]报道了血清清蛋白水平,其中观察组468例,对照组460例。各研究间异质性较大(P<0.001,I2=98%),采用随机效应模型,Meta分析结果显示,观察组血清清蛋白水平高于对照组,差异有统计学意义[MD=6.87,95%CI(6.52,7.23),P<0.000 1]。敏感性分析显示逐一剔除文献后I2值变化不大,见表2。

有9项研究[10,12-17,19-20]报道了血红蛋白水平,其中观察组423例,对照组415例。各研究间异质性较小(P=0.09,I2=42%),采用固定效应模型,Meta分析结果显示,观察组病人血红蛋白水平高于对照组,差异有统计学意义[MD=8.91,95%CI(8.34,9.48),P<0.000 01],见表2。

2.3.2 神经系统功能评分

3项研究[14,18-19]报道了NIHSS评分,其中观察组128例,对照组125例。各研究间异质性较大(P=0.007,I2=80%)采用随机效应模型,Meta分析结果显示,观察组NIHSS评分低于对照组,差异有统计学意义[MD=-2.75,95%CI(-4.53,-0.97),P=0.002];敏感性分析结果显示异质性主要来源于范隽韵等[14]的研究,剔除该文献后,各研究间异质性减小(P=0.28,I2=14%),观察组NIHSS评分低于对照组,差异有统计学意义[MD=-3.73,95%CI(-4.64,-2.82),Z=9.53,P<0.001],见表2。

2.3.3 并发症发生率

9项研究[10-14,16,18-19,21]报道了肺部感染发生率,其中观察组408例,对照组399例。各研究间异质性较小(P=0.99,I2=0%),采用固定效应模型,Meta分析结果显示,观察组肺部感染发生率低于对照组,差异有统计学意义[RR=0.50,95%CI(0.34,0.73),P=0.000 3],见表2。

7项研究[10-11,13,16,18,20-21]报道了肠道感染情况,其中观察组323例,对照组321例。各研究间异质性较小(P=0.99,I2=0%),采用固定效应模型,Meta分析结果显示,观察组肠道感染发生率低于对照组,差异有统计学意义[RR=0.43,95%CI(0.26,0.72),P=0.001],见表2。

8项研究[10-11,13,16,18-21]报道了尿路感染情况,观察组371例,对照组369例。各研究间异质性较小(P=0.99,I2=0%),采用固定效应模型,Meta分析结果显示,观察组尿路感染发生率低于对照组,差异有统计学意义[RR=0.43,95%CI(0.24,0.77),P=0.000 5],见表2。

7项研究[12,14-15,17-19,21]报道了肠道并发症情况,其中观察组326例,对照组318例。各研究间异质性较小(P=0.94,I2=0%),采用固定效应模型,Meta分析结果显示,观察组肠道并发症发生率低于对照组,差异有统计学意义[RR=0.42,95%CI(0.31,0.57),P<0.000 01],见表2。

3 讨论

3.1 序贯肠内营养支持对脑卒中病人营养及免疫状况的影响

脑卒中并发吞咽功能障碍和意识障碍会严重影响病人营养物质的摄入,增加营养不良的风险[22]。早期对病人进行肠内营养支持能够有效改善病人的营养状况,但由于病人在应激作用下机体处于高代谢状态,免疫功能受到抑制,肠道黏膜对营养物质的吸收也会受到影响,过高浓度的营养制剂对胃肠道的刺激较大,不利于吸收[23]。序贯肠内营养支持是先对病人采用短肽型肠内营养制剂,再逐步过渡到整蛋白型肠内营养制剂,这样能使肠道逐步适应肠内营养,提高耐受。本研究结果显示,采用序贯肠内营养支持的病人能够提高机体的前清蛋白、血清清蛋白、血红蛋白的含量,这与王玉果等[24]的研究结果一致,并且还发现采用免疫肠内营养还可升高机体的免疫球蛋白,从而增强免疫力。因此,在临床工作中可以选择应用序贯性肠内营养支持来改善脑卒中病人的营养水平。

3.2 序贯肠内营养支持对脑卒中病人神经功能的影响

研究表明,神经系统疾病的病人发生营养不良与多种因素有关,包括吞咽困难、意识障碍以及认知功能受损,同时营养不良又参与神经系统疾病的发病机制[25]。神经功能受损越严重的病人,营养支持的效果就越差,早期选择适合的肠内营养制剂对于病人的神经功能康复有很重要的意义[26]。本Meta分析结果也显示,序贯营养支持可以使脑卒中病人NIHSS评分降低,这与吴金平等[27-28]的研究结果一致,说明在一定程度上是有利于病人神经功能改善的。

3.3 序贯肠内营养支持对脑卒中病人并发症的影响

脑卒中病人由于吞咽困难容易发生误吸和吸入性肺炎,再加上身体活动受限也增加了发生胃肠道感染和尿路感染的风险[29]。除此之外,老年脑卒中病人对于整蛋白型肠内营养制剂耐受性较差,常常会发生腹泻、呕吐、胃出血等胃肠道并发症[30]。序贯肠内营养制剂是由短肽型制剂逐步过渡到整蛋白型制剂,一定程度上减少了对肠道黏膜的刺激,维护了肠道黏膜的屏障功能,所以能够减少胃肠道相关并发症的发生[31]。本Meta分析也显示,使用序贯营养支持的病人感染发生率比使用常规营养支持的病人低,因而在临床工作中可以通过改变肠内营养支持的方式来降低并发症的发生。

4 小结

本研究结果显示,采用序贯肠内营养支持能够提高病人的营养水平、改善病人的神经功能、降低感染和相关并发症的发生率。但是由于纳入的研究都是小样本研究,并且干预时间有所差异,所以合并研究结果会受到一定偏倚影响。总而言之,序贯肠内营养支持有利于脑卒中病人康复,所以,希望在未来的临床工作中能够更加有效的利用,并且开展更多大样本、高质量、多中心的研究来进行证实。

(本文无利益冲突)