孙雪 崔琛琛 刘桂付

急性心肌梗死（Acute myocardial infarction，AMI）是一种临床上常见的心血管疾病类型，多由于动脉粥样硬化导致的心肌收缩能力受损，导致心肌血氧循环功能下降引起，严重的情况下会诱导心源性休克等不良心血管事件发生，患者具有较高的病死率［1］。动态心电图能够记录所有的异常波，在较长时间内连续记录和分析人体心脏在活动和安静状态下的心电图变化，为心脏疾病的诊断提供准确的依据［2］。心率变异性是指连续心跳周期之间的波动，属于动态心电图常用的评估参数，能够反映心脏自主神经系统活性，评估交感神经与迷走神经之间的平衡性，对于评估心血管疾病的进展与预后具有较好的效果［3］。脑钠肽（Brain natriuretic peptide，BNP）是一种由心肌细胞合成的激素，与心血管疾病的发生发展过程和预后密切相关，当机体出现心肌细胞受损或心脏功能不全时，BNP 的分泌会出现代偿性增加，进入血液循环［4］。系统性炎症反应指数（Systemic inflammatory response index，SIRI）是一种综合中性粒细胞（neutrophil，N）、单核细胞（monocyte，M）以及淋巴细胞（lymphocyte，L）比值的新型炎症指标，对动脉粥样硬化引起的心血管疾病具有一定的诊断价值［5］。本研究通过探讨心电图指标联合BNP、SIRI 对AMI 患者预后的评估价值，为临床应用提供参考意见。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2020 年1 月至2022 年1 月阜南县人民医院心内科收治的105 例AMI 患者，将其命名为AMI组。病例纳入标准：①符合AMI 亚急性期的相关诊断标准［6］；②心电图检查结果存在以坏死及缺血图形为主、抬高的ST 段恢复至基线、T 波倒置逐渐变浅、坏死型Q 波持续存在等AMI 亚急性期的表现；③距首次AMI 发作时间＞1 周；④临床基本资料完整；⑤精神功能状态良好，能独立完成研究；⑥凝血功能正常。病例排除标准：①既往存在经皮冠状动脉介入术治疗史者；②既往存在先天性心脏病史者；③合并存在恶性肿瘤者；④存在肝肾等重要器官功能不全者；⑤合并存在免疫性疾病与感染性疾病者。另选60 名同期在本院的体检健康人员为对照组。参加本次研究者及其家属均签署相关知情同意书，本研究已获得医院伦理委员审核批准。

1.2 心电图检测

引导患者取平卧位，使用MECG-300 型多导联心电分析系统（北京麦迪克斯科技有限公司）进行检测，在待测者胸口处贴好电极片以实时进行24 h 动态心电图检查，自动记录相关心率变异性参数，包括：全部R-R 间期标准差（standard deviation of all normal R-R interval，SDNN）、每5 min 平均正常R-R 间期标准差（Standard deviation of the average R-R intervals calculated every five minutes，SDANN）、正常相邻R-R 间期差值的均方根（root mean square of successive differences between adjacent R-R intervals，RMSSD）及正常R-R 间期差值＞50 ms 心搏数占正常心搏总数的百分比（Percentage of the number of pairs of adjacent R-R intervals differing by more than 50 ms，PNN50）［7］。

1.3 血清相关指标检测

采集AMI 组入院后第2 天与对照组体检当天的静脉血3 mL。在5 000 r/min（4℃，半径12 cm）下离心15 min，将上层血清置入-40℃低温环境中保存待检。①BNP 检测：根据酶联免疫吸附法检测血清中的BNP 水平，按照试剂盒（购自上海酶联生物科技有限公司）的说明书进行检测操作；②SIRI 检测：使用日立7180 型全自动生化分析仪检测血清中的N、M、L 水平，并计算SIRI 的比值（SIRI=N×M/L）［8］。

1.4 调查方法

收集对可能影响AMI 患者预后的相关因素，包括性别、年龄、身体质量指数（Body mass index，BMI）、糖尿病、高血压、心电图指标、血清BNP 及SIRI 等相关信息。根据门诊定期复查以及微信、电话等通讯方式，每3 个月对AMI 患者进行1 次随访，时长1 年，以随访期间出现心血管不良事件及患者死亡为预后不良，随访截止时间为2023 年1 月或患者在此期间死亡，结果显示，预后良好的患者为78 例，预后不良的患者为27 例。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组心电图指标与血清BNP、SIRI 水平比较

AMI 组的SDNN、SDANN、RMSSD、PNN50 水平均低于对照组，血清BNP、SIRI 水平均高于对照组，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组心电图指标与血清BNP、SIRI 水平比较（）Table 1 Comparison of ECG indexes，serum BNP and SIRI levels between the two groups（）

2.2 AMI 患者预后单因素分析

糖尿病史、高血压病史、SDNN、SDANN、RMSSD、PNN50 及血清BNP、SIRI 水平均是AMI患者预后不良的影响因素（P＜0.05）。见表2。

表2 AMI 患者预后单因素分析［n（%），（）］Table 2 Univariate analysis of prognosis in patients with AMI［n（%），（）］

2.3 AMI 患者预后不良的多因素Logistic 回归分析

以AMI 患者是否出现预后不良为因变量，把采集的资料为自变量进行多因素Logistic 回归分析。结果显示，有糖尿病史、有高血压病史、SDNN、SDANN、RMSSD、PNN50 1平1低及BNP、SIRI 水平升高均是AMI 患者预后不良的独立危险因素（P＜0.05）。见表3。

表3 AMI 患者预后不良的多因素Logistic 回归分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of poor prognosis in patients with AMI

2.4 心电图指标与血清BNP、SIRI 水平对AMI 患者预后不良的预测价值

ROC 1线显 示，SDNN、SDANN、RMSSD、PNN50、BNP、SIRI 水平联合的预测价值高于单一检测指标（P＜0.05）。见表4、图1。

图1 ROC 曲线分析Figure 1 ROC curve analysis

表4 心电图指标与血清BNP、SIRI 水平对AMI 患者预后不良的预测价值Table 4 Prognostic value of ECG index and serum BNP and SIRI level in AMI patients with poor prognosis

3 讨论

AMI 的发生发展进程受到多种危险因素的综合影响，具有高发病率、病情危及、治疗窗口短以及高病死率等特点，不仅严重威胁患者的生命健康，而且给患者的家庭和社会带来沉重的经济负担［9］。因此，对AMI 进行及时有效的早期诊断，有利于指导患者的临床治疗与生存预后。

心电图检测是临床上用于评估心血管疾病的方法之一，其中检测的心率变异性能够反映中枢神经系统参与调节心脏节律的过程，可以定量评估心脏自主神经系统功能，是评估心血管疾病的重要指标［10］。心率变异性的各项参数中，SDNN值能够反映交感神经与迷走神经总活性，其测值降低表明自主神经系统总张力降低；SDANN 值主要用于评价交感神经，其测值下降表明交感神经张力增高；RMSSD 与PNN50 值用于评价迷走神经，其测值下降表明迷走神经张力下降［11］。陈志洁等［12］研究表明，AMI 患者梗死部位及周边区域的交感神经活性会增强，容易增加儿茶酚的释放量，导致大量钙离子外流，引起迷走神经张力减退及损害心脏自主神经功能，而SDNN 等心率变异性参数有助于评估自主神经功能损害情况，预测心机梗死的部位，进而识别高危人群。本研究结果提示，AMI 患者呈交感神经活性增强以及迷走神经活性降低的病理状态，心电图检测的心率变异性参数可以作为评估AMI 患者病情的指标。Almeida 等［13］研究表明，BNP 是AMI 与心室重构的高度敏感和特异性指标，在AMI 发生后，体内的BNP 水平会迅速上升，大约在16～18 小时内达到峰值，多伴随着心脏功能障碍与心力衰竭的发生。吕新才等［14］研究指出，AMI 患者心室收缩功能减低，且心室负荷与张力增大，会诱导BNP 快速表达，导致血清BNP 水平的升高，进而引起心脏不良事件发生率上升，不利于AMI 患者的生存预后。本研究结果与上述研究结果一致，提示BNP 可以反应AMI患者的心肌损害情况以及评估心脏功能。

SIRI 是一种炎性符合指标，在一定程度上反映患者机体的炎症水平，炎症细胞因子能够影响心肌收缩，引起心肌肥大，诱导心肌纤维化与心肌细胞凋亡，与不良心血管事件密切相关［15］。有研究表明，SIRI 表达水平升高与严重的病理状态呈正相关，会提高AMI 的发生风险，是急性冠状动脉综合征患者发生不良心血管事件的独立危险因素［16］。本研究结果提示，SIRI 可以作为评估AMI患者病情的指标。本研究分析了对AMI 患者预后不良的相关影响因素，多因素Logistic 回归分析显示，有糖尿病史、有高血压病史、SDNN、SDANN、RMSSD、PNN50 水平降低及BNP、SIRI 水平升高均是AMI 患者预后不良的独立危险因素。进一步ROC 曲线分析表明，各单一指标均可对AMI 患者预后不良进行预测，提示心电图指标与血清BNP、SIRI 水平可作为AMI 患者预后不良的诊断指标，且联合检测的敏感度和特异度更高。

综上所述，心电图指标、BNP、SIRI 与AMI 患者的预后情况密切相关，可能成为AMI 患者预后不良的辅助预测指标。