张苗苗, 张丽丽, 刘杰

翼状胬肉是眼科常见的一种眼表疾病,通常位于鼻侧球结膜,由角巩膜缘异常增殖生长的结膜血管、上皮细胞侵袭角膜所致。随着病情进展,胬肉头部侵犯角膜直径逐渐增大,角巩膜缘破坏范围逐渐增宽,即胬肉头、颈部逐渐增大增宽,不仅影响美观,还可引起角膜散光、视力损害、异物感、眼球运动受限等严重问题[1]。目前比较有效的治疗手段是手术切除,但术后复发率高。有统计数据[2-4]显示,翼状胬肉术后复发率高达20%～70%,其中早期开展的单纯翼状胬肉切除手术术后复发率较高,胬肉切除联合自体角巩膜缘干细胞移植术复发率较低。多数学者[5-8]认为翼状胬肉切除联合自体角巩膜缘干细胞移植术是目前治疗翼状胬肉的优选手术方式,虽然术后复发率较单纯翼状胬肉切除术低,但复发仍较常见。因此,在保证治疗安全性的基础上探究联合药物治疗成为降低翼状胬肉术后复发率的主要研究方向。有研究[9]认为术中应用5-氟尿嘧啶能够通过发挥杀伤作用,抑制术中残留在结膜下、巩膜的翼状胬肉细胞增殖,从而安全有效地降低翼状胬肉术后复发率,提高治愈率。本研究以首次接受翼状胬肉切除联合自体角巩膜缘干细胞移植术的100例患者作为研究对象,拟探讨在翼状胬肉术中应用5-氟尿嘧啶的临床价值。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年9月—2022年3月我院眼科收治的初发性翼状胬肉患者100例(100眼)为研究对象。采用随机数字表法随机分为观察组和对照组,每组50例(50眼)。纳入标准:(1)符合《眼科学》[10]中对于翼状胬肉的诊断标准,且为首次发病;(2)均为单眼鼻侧发病;(3)胬肉侵入角膜直径≥3 mm,且组织充血肥厚,表面血管粗大,处于病变活动期内。排除标准:(1)有眼部手术史患者;(2)合并干眼症、睑外翻等其他眼表疾病的患者;(3)随访过程中出现高眼压患者;(4)对此研究药物过敏者;(5)处于妊娠期、哺乳期患者;(6)合并恶性肿瘤、传染性疾病、糖尿病等全身疾病的患者。2组患者性别、年龄、侵入角膜直径等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。本研究患者均知情同意并通过我院医学伦理委员会审核批准。

表1 2组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 手术方法 2组患者均采用翼状胬肉切除联合自体角巩膜缘干细胞移植术。常规消毒铺巾,使用0.5%盐酸丙美卡因眼液(美国爱尔康公司,批准文号 H20160133,规格:5 mL∶0.1 g)行表面麻醉,开睑器撑开术眼,使用2%盐酸利多卡因注射液(江苏悦兴药业有限公司,国药准字 H32025054,规格:5 mL∶0.1 g)0.2 mL行翼状胬肉体部注射。显微镜下辅助操作,使用显微剪钝性分开粘连的巩膜与胬肉组织,接着将胬肉头部与下方角膜逆向分离,15号圆刀片轻轻剥离残留在角膜表面上的翼状胬肉头部组织,将变性组织充分清除干净,将胬肉组织及巩膜上变性组织切除。使用烧热的止血器将角巩膜缘处、巩膜表面粗大血管止血,生理盐水冲洗眼睛。观察组术中切除翼状胬肉后将5-氟尿嘧啶(天津金耀药业有限公司,国药准字 H12020959 ,浓度:0.025 g/mL)1 mL浸润棉片放置于术中暴露的巩膜面上,将周围结膜牵拉覆盖于棉片上以保护角膜免受侵蚀,停留3分钟后使用大量生理盐水进行局部冲洗,然后进行余下手术操作。对照组切除翼状胬肉组织后不做任何处理,直接继续余下手术操作。取上方带角膜干细胞的结膜瓣作为移植物,覆盖于巩膜创面上,结膜瓣角巩膜缘方向与翼状胬肉切除处角巩膜缘方向对合。使用10-0无损伤缝合针线将结膜瓣四个角固定于浅层巩膜处,再间断缝合结膜瓣共8针。本研究所有手术操作均由同一位经验丰富的主治医师完成。

1.2.2 术后处理 术后隔日换药处理,2周后拆线。术后第一周每日使用裂隙灯观察患者角膜、结膜愈合情况;术后第2天开始局部使用妥布霉素地塞米松眼液(s.a. ALCON-COUVREUR n.v. 批准文号 20130743,规格:5 mL)4次/天,每周减量一次,每周复查眼压,若患者出现高眼压,予以局部使用降眼压药物处理并终止研究。随访观察1年统计患者复发情况。

1.3 观察指标 (1)治疗效果及复发率。术后随访1年,比较2组患者治疗效果及复发率。治愈为患者术后角膜及结膜创面愈合良好,角膜光滑透明,未见新生血管及胬肉样组织攀附;显效为角巩膜处出现新生血管,但未见纤维组织增生;有效为角巩膜缘处出现纤维组织增生,但未侵犯角膜;无效即为复发,角膜发现有翼状胬肉样组织攀附,结膜异常增生充血肥厚[10]。(2)泪膜稳定情况。比较2组患者术前及术后1月泪膜破裂时间(BUT)、下方泪河高度(TMH)。BUT[11]:患者结膜囊内滴入荧光素钠试剂后,嘱3次眨眼睁眼后开始记时,使用裂隙灯钴蓝光观察记录患者泪膜表面出现第一个干燥斑的时间,重复 3次后取平均值。TMH[11]:采用德国海德堡SPECTRALIS OCT的前节模块,聚焦点对准患者下眼睑及角膜6点位泪河区域进行非接触式扫描,在 OCT图像上呈现一条角结膜和下睑之间的反光条带即为泪河,图像稳定后立即获取图像,通过机器中的测径工具软件测量下方泪河高度。所有检测均由同一位医师在同一暗室、同一机器上完成操作,检查室内温度控制在20～25℃范围内,湿度在30%～50%范围内,连续测量 3次,取平均值。(3)角膜愈合时间。术后每日复查,使用荧光素钠进行角膜上皮染色检查,记录角膜完全愈合的时间。每日复查询问患者眼部刺痛、异物感、流泪症状改善情况,并记录症状持续时间。(4)术后并发症情况。比较2组患者术后并发症发生情况,包括继发性青光眼、并发性白内障、点状角膜炎、角膜溃疡、巩膜炎、虹膜炎。

2 结果

2.1 2组患者治疗效果及复发率比较 观察组治疗效果优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);观察组复发率低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组者治疗效果及复发率比较

2.2 2组患者手术前后泪膜稳定性指标比较 术前,2组患者泪膜稳定性指标比较差异无统计学意义(P>0.05);术后1月,2组患者BUT、TMH值均较术前升高,且观察组高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者术前及术后1月泪膜稳定性指标比较

2.3 2组患者术后一般情况比较 观察组角膜愈合时间及症状持续时间均短于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组 患者术后一般情况比较

2.4 2组患者术后并发症发生率比较 2组患者术后仅对照组发生2例继发性青光眼,观察组术后并发症发生率低于对照组,但差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 2组患者术后并发症发生率比较

3 讨论

翼状胬肉的发病机制复杂,病因尚不明确,易复发。目前普遍认为与角巩膜缘干细胞功能缺乏相关,角巩膜缘干细胞缺失或功能缺乏可导致角膜屏障功能下降,新生血管形成,结膜组织侵袭从而导致翼状胬肉发生或者复发,导致其发生的主要危险因素包括紫外线的暴露、年龄的增长、手术创伤以及性别差异,其中男性多于女性[12]。当下医疗水平,手术切除是治疗翼状胬肉的有效手段,减少术后复发率是目前治疗的关键所在。翼状胬肉复发的特征是纤维血管组织在角巩膜缘上生长,是成纤维细胞增殖的结果。角巩膜缘干细胞移植为变性区角巩膜缘提供健康上皮细胞,有利于促进角膜恢复正常透明性、修复角膜屏障功能、阻断异常结膜细胞增生、降低复发概率[13]。

本研究2组均采用翼状胬肉切除伴自体角巩膜缘干细胞移植术治疗,且术中使用显微镜辅助操作,胬肉组织清除更彻底,术后患者取得了肯定的临床效果。观察组在术中加用5-氟尿嘧啶浸润棉片放置于胬肉切除后暴露的巩膜面上,停滞3分钟后再大量生理盐水冲洗。研究结果显示,术后随访1年,观察组治疗效果优于对照组,无效即复发率低于对照组,差异有统计学意义。对照组术后复发率较高的原因分析可能与残留的胬肉组织受到手术创伤后产生炎症反应、细胞膜外基质蛋白沉淀刺激纤维血管组织形成以及角膜上皮缺损从而破坏角膜上皮屏障功能有关。5-氟尿嘧啶是一种常用的抗代谢药物,由于其在青光眼滤过手术和复发性翼状胬肉手术中有抗疤痕特性,被广泛应用于眼科[14]。其药理作用是在体内转变为磷酸脱氧核糖氟尿嘧啶核苷,抑制细胞周期的合成期,从而抑制DNA合成,导致成纤维细胞凋亡,抑制成纤维细胞、血管组织细胞增生[15]。国外有研究[16]显示,93.3%的复发性翼状胬肉患者在给予0.1～0.2 mL剂量的5-氟尿嘧啶治疗后,纤维血管组织(厚度和血管分布)出现停止进展及消退。Silva 等[17]研究提示翼状胬肉术中加用5-氟尿嘧啶,与不加5-FU的手术相比,可明显降低复发率(5.83% vs 25.5%)。Chu 等[18]综合分析了包括丝裂霉素等多种应用于翼状胬肉手术以寻找安全可靠预防复发的药物,其中5-氟尿嘧啶更为安全,亦可有效控制复发率,可尝试作为减少胬肉复发的辅助药物。叶亲颖等[19]研究结果提示翼状胬肉术中加用5-氟尿嘧啶,术后复发率为2.1%,显著低于对照组的15%,以上研究均与本研究结果一致。

本次研究观察组术后泪膜稳定性及角膜愈合时间均优于对照组,术后症状持续时间短于对照组,差异有统计学意义,与蔡惠昭等[20]研究结果基本一致,肯定了5-氟尿嘧啶应用于翼状胬肉术的安全性,且能有效提高泪膜稳定性,促进创面愈合,减少术后不适症状持续时间。分析原因可能是5-氟尿嘧啶通过抑制炎症因子的产生,发挥抗炎作用,加快创面炎症反应消退、促进眼表功能恢复。此外从术后并发症发生率来看,观察组术后未发生并发症,进一步肯定了5-氟尿嘧啶应用于胬肉术中的高安全性。与沈洁梅等[21]研究结果基本一致,考虑原因是术中使用浸润5-氟尿嘧啶的棉片覆盖暴露区,避免药物接触角膜,以防造成角膜创伤,且停滞时间短减少了药物对巩膜的毒副作用,降低发生巩膜溃疡、穿孔的风险。但本次研究仅纳入100例初发性翼状胬肉患者,样本量较小,随访时间不长,可能造成研究数据存在一定偏差,还有待今后进行更大样本量、多中心研究,从更长远角度评价其安全性及有效性。

综上所述,翼状胬肉切除伴自体角巩膜缘干细胞移植术中应用5-氟尿嘧啶药物处理暴露巩膜面,可有效提高患者治疗效果,降低术后复发率,促进术眼恢复且安全可靠,值得在临床中推广应用。