王伯英， 张丽娜， 苗 雨， 何 芳， 王鵷臻， 杨嘉力， 杨少奇

（1.宁夏医科大学总医院消化内科，宁夏医科大学第一临床医学院，银川 750004； 2.银川市第一人民医院体检中心，宁夏医科大学第二临床医学院，银川 750004； 3.宁夏医科大学附属医院心脑血管医院消化内科，宁夏医科大学第一临床医学院，银川 750004）

早期胃癌（early gastric cancer，EGC）是指病灶局限且深度不超过黏膜下层的胃癌，不论有无局部淋巴结转移。Correa 等[1-2]在1988 年就深入揭示了胃癌的恶变发展过程，并指出胃黏膜上皮内瘤变属于胃癌前病变，包括胃低级别上皮内瘤变（low grade intraepithelial neoplasia，LGIN）、胃高级别上皮内瘤变（high grade intraepithelial neoplasia，HGIN）。2020 年胃癌前病变的系统共识再次强调上述观点，同时将HGIN 与EGC 归为同一类[3]，明确指出癌前病变具有恶变的趋势，往往需要积极治疗，因此胃镜检查是发现EGC 及癌前病变的重要筛查手段。现已充分肯定胃癌发生和发展的风险与胃黏膜萎缩的程度有关，并对胃癌发生风险进行危险分层[4-6]，而木村-竹本分类法是依据胃镜检查下胃黏膜的萎缩范围及程度进行分类的一种非创伤性检查，将慢性胃炎的胃镜下萎缩程度与癌变风险联系起来，可用于评估和预测EGC 可能发生的风险，提高门诊对胃癌高危人群识别率，并根据危险进行分层，快速给出随访建议。本研究回顾分析了2018 年4 月至2020 年11 月宁夏医科大学总医院消化内镜中心行电子胃镜检查患者的临床资料，筛选出影响胃癌及癌前病变发生的危险因素，以提高EGC的临床诊断率。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018 年4 月至2020 年11 月在宁夏医科大学总医院消化内镜中心行电子胃镜检查的54 920 例检查病例，收集使用木村-竹本分类法评估胃黏膜萎缩程度的31 851 例病例作为研究对象（其分型是检查时由检查医师决定的，检查医师均有7 年以上胃镜检查经历，由2 位高年资内镜检查医师复阅）。其中在胃镜下活检经病理检查诊断为胃癌及癌前病变的238 例作为病例组（病例组的胃镜活检病理诊断由宁夏医科大学总医院2 位高年资病理科医师共同参与复阅完成诊断），随机抽取同期476 例其他胃疾病的检查者作为对照组。收集病例组和对照组性别、年龄、胃黏膜萎缩程度（木村-竹本分类法）、幽门螺旋杆菌（HP）感染、胃镜下表现（黏膜水肿、胃溃疡、斑片状发红、黄色瘤、糜烂、结节样改变）等相关资料。所有研究对象均签署知情同意书。

1.2 诊断标准

胃癌及癌前病变诊断标准：参照2017 年《中国慢性胃炎共识意见》[7]、《中国胃黏膜癌前状态和癌前病变的处理策略专家共识（2020）》[3]，包括癌前病变、EGC、进展期胃癌。

1.3 纳入与排除标准[8]

纳入标准：1）均接受上消化道内镜检查；2）年龄在18～80 岁；3）4 周内未服用非甾体类消炎药（non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）、常用的质子泵抑制药（PPI）等药物；4）所有研究对象皆必须签署胃镜检查知情同意书。排除标准：1）资料不完整或失访者；2）接受过上消化道外科治疗者；3）胃镜检查未完成者；4）严重的心、肺、肾功能不全者；5）合并存在其他重要器官的严重疾病，如心肺肾功能不全、恶性肿瘤病史等。

1.4 研究方法

1.4.1 胃镜检查 采用常规胃镜进行检查，型号为FUJINON EG-530N、FUJINON EG410。胃镜下胃黏膜萎缩程度采用木村-竹本分类法进行萎缩程度分级。

1.4.2 木村-竹本分类法 按照胃黏膜萎缩部位和累及范围，木村-竹本分类分为闭合型（Closed型）与开放型（Open 型）[1]。

Closed 型即胃萎缩边界未超过贲门者，分为C1、C2、C3；C1：萎缩界限局限在胃窦部；C2：萎缩界限超过胃角；C3：萎缩界限超过胃角且接近胃贲门部。Open 型即胃黏膜边界超过贲门者，亦分为O1、O2、O3；O1：萎缩界限刚过贲门；O2：萎缩界限已经遍及整个胃底；O3：萎缩界限延伸到胃体。C1～O3 可反映出萎缩的范围和程度，为连续的胃黏膜萎缩变化过程，萎缩严重程度逐级增加[9]。轻度萎缩（C1～C2）：褪色萎缩性胃黏膜呈点状或者斑点状；中度萎缩（C3～O1）：胃黏膜下小血管显露。重度萎缩（O2～O3）：胃黏膜下网格状的小血管清晰可见。

1.5 统计学方法

数据采用SPSS 22.0 软件进行统计学分析。计数资料比较分析采用χ2检验、连续校正χ2检验或Fisher 确切概率法。分析影响胃癌及癌前病变的危险因素采用多因素Logistic 回归分析，P≤0.05 为差异有统计学意义。绘制受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线，计算每个特征曲线下工作面积（area under curve，AUC）、灵敏度及特异度。

2 结果

2.1 胃黏膜表现

本研究病例组共238 例胃癌患者，其中男性157 例（66.0%），女性81 例（34.0%）；对照组476例，其中男性256 例（53.8%），女性220 例（46.2%）。胃镜下胃黏膜表现见图1。

图1 胃镜下胃黏膜表现

2.2 单因素分析

两组患者性别、年龄、胃黏膜萎缩程度、HP感染、黏膜水肿、胃溃疡差异均有统计学意义（P均＜0.05）。两组患者的胃镜下表现斑片状发红、黄色瘤、糜烂、结节样改变差异均无统计学意义（P均>0.05），见表1。

表1 影响胃前病变及胃癌发生的单因素分析［例（%）］

2.3 多因素分析

与胃癌及癌前病变发生有关的因素纳入多因素Logistic 回归分析，赋值见表2。结果显示，性别、年龄、胃黏膜萎缩程度、HP 感染、胃溃疡均为胃癌及癌前病变发生的危险因素（P 均＜0.05），见表3。

表2 主要研究指标及其赋值

表3 胃癌及癌前病变发生的多因素Logistic 回归分析

2.4 绘制ROC 曲线

通过绘制性别、年龄、胃黏膜萎缩程度、HP感染、胃溃疡预测胃癌及癌前病变的ROC 曲线，结果提示，性别用于胃癌筛查的AUC 为0.439（95% CI：0.39～0.48），年龄用于胃癌筛查的AUC为0.679（95% CI：0.64～0.72），HP 感染、胃溃疡用于胃癌筛查的AUC 分别为0.534（95% CI：0.49～0.58）、0.767（95% CI：0.73～0.81），胃黏膜萎缩程度用于胃癌筛查的AUC 为0.819（95% CI：0.79～0.85，P<0.001），灵敏度为69.7%，特异度为82.3%。胃黏膜萎缩程度对胃癌及癌前病变的诊断效能高，见图2。

图2 性别、年龄、胃黏膜萎缩程度、HP 感染、胃溃疡预测胃癌及癌前病变的ROC 曲线

3 讨论

慢性萎缩性胃炎在临床工作中十分常见，被公认为一种癌前状态，0.5%～1.0%的患者最终进展为胃癌[9]。目前普遍认为胃癌发生发展的风险与胃黏膜萎缩程度有关。大量研究[7，10-15]表明，胃黏膜萎缩程度越重，进展为胃癌的风险越高，可对胃癌发生风险进行分层，目前临床评估胃黏膜萎缩程度应用最广的是基于组织病理学的OLGA/OLGIM 分级、分期系统。多项研究均已证实该分期的有效性，但该系统依赖多处活检，是一项有创检查，会增加患者的痛苦及经济负担，而且我国人口基数庞大，很难全国推广实施。因此，推行有效的EGC 筛查实施方案显得尤为重要。

Kimura 和Takemoto 在20 世纪60 年代提出的木村-竹本分类法是仅通过胃镜对胃黏膜萎缩范围及程度进行分类的一种无创伤性检查，将胃黏膜萎缩程度与癌变风险联系起来，从而对胃癌发生风险进行危险分层[16]。国内外多项研究[17-24]表明，在慢性胃炎诊断结果方面，胃萎缩的组织学评价与木村-竹本分类法具有高度相关性及一致性，但可否在临床中广泛应用木村-竹本分类法来评估患者黏膜萎缩程度，从而对高危人群定期进行胃癌发生风险筛查和评估，预防胃癌发生、降低胃癌病死率还不明确。本研究基于胃镜检查，筛查胃癌及癌前病变发生危险因素，结果显示，胃黏膜萎缩程度为胃癌前病变及胃癌的独立危险因素，其中ROC 曲线显示AUC 为0.819，提示胃黏膜萎缩程度对胃癌前疾病及胃癌的诊断效能高，灵敏度为69.7%，特异度为82.3%。这些结果支持先前的报道。因此，仅基于这些胃镜检查结果用于人群胃癌初筛，且木村-竹本分类法使用白光内窥镜就可以评估胃黏膜萎缩程度，具有良好的筛查效能，可充分实现用最低的筛查成本检出尽量多的胃癌中高危的目标，比较胃镜检查和组织学检查结果，前者更有优点，可以减少活检及节省时间，在资源有限的地区可以得到广泛的应用，提高门诊就诊人群中EGC 的检出率。而且随着胃镜医师操作水平及意识普及、胃镜技术及设备成熟，值得临床推广使用，有助于快速识别高危人群，定期为高危人群进行胃癌风险筛查及评估，预防胃癌的发生，并对早期病变进行积极治疗，降低胃癌的病死率。

本研究存在诸多局限性。首先，本研究的对照组采用随机抽样的方法获取，不可避免地会存在一些选择性偏倚。其次，本研究中木村-竹本分类法是依据胃镜下观察胃萎缩程度进行分类的，不同经验水平的检查医师对胃黏膜萎缩程度的判断及程度评分的一致性存在主观因素等偏差。最后，本研究的研究对象均来自宁夏医科大学总医院，为单中心临床回顾性研究，存在地域单一问题，无法代表全宁夏及全国相关情况。因此，本村-竹本分类法的广泛应用仍需开展大样本、前瞻性、多中心研究进行进一步论证。