韩燕，徐彬，蒋慧珠，吴丽丽，仓艳红

（1.淮安市第三人民医院 护理部，淮安 江苏 223001；2.淮安市第二人民医院 护理部，淮安 江苏 223002）

国务院2016 年颁布的《关于开展校园欺凌专项治理的通知》中，将校园欺凌（school-bullying）定义为发生在校园内外学生之间， 一方蓄意或者恶意通过肢体、语言及网络等手段，实施欺压、侮辱，造成另一方人身伤害、财产损失或者精神损害的行为。根据实施欺凌手段不同可以分为身体欺凌、言语欺凌、网络欺凌和关系欺凌[1]。 已有研究证实，校园欺凌不仅对青少年的学业产生影响， 还会增加青少年情绪障碍的发病率，并导致自残、违法犯罪、自杀等不良事件的频繁发生[2]。 情绪障碍是一组以焦虑、抑郁、恐惧、强迫等为主要临床表现的心理疾病，青少年受年龄、遗传、环境等因素影响，且因身体、心理发育尚未成熟，是情绪障碍发生的主要人群[3]。 目前，国内相关研究多从家庭、学校、社会等外部因素分析校园欺凌对青少年情绪障碍患者的影响[4-6]，而较少关注患者在遭受校园欺凌后引发的情绪障碍所采取的应对措施，故也缺乏了对患者较为全面的了解。虽然国外已有相关研究[7-8]，但由于文化背景、政策实行、资源布局等方面的差异，这些研究在我国的适用性有限。本研究采用质性研究的方法， 专注于分析青少年患者在遭受校园欺凌后引发情绪障碍所采取的应对措施，并深入了解这些措施背后的动机，以便更好地理解患者的心理状态和行为反应， 旨在为相关干预措施的制定提供本土化的依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用目的抽样法，选取2023 年3—5 月淮安市精神卫生中心收治的青少年情绪障碍患者为研究对象。纳入标准：（1）符合《中国精神障碍分类与诊断标准》[9]中第3 版相关诊断标准，并由2 名心理科主治以上职称医师确诊；（2）年龄11～18 岁[10]；（3）由校园欺凌事件引发的情绪障碍；（4）小学及以上文化程度，能清晰地表达自己的意愿；（5）监护人知情同意；（6）患者自愿参与研究，并签署知情同意书者。 排除标准：有严重精神障碍（脑器质性精神障碍、精神分裂症，双相障碍、重度抑郁、精神活性物质所致的精神障碍、癔症等）病史。 样本量的选择以信息饱和、不再出现新的主题为标准，最终纳入受访者共12 例，以N1～N12 编号，其一般资料见表1。 本研究通过淮安市第三人民医院伦理委员会批准[（科研）-2021-02]。

表1 受访者的一般资料（n=12）

1.2 方法

1.2.1 资料收集方法 本研究的资料收集在患者住院治疗5～6 周后进行，经医护人员联合评估病情稳定的情况下进行访谈。 访谈前研究者详细告知患者及其监护人访谈的目的、 意义， 并承诺严守保密原则。研究采用质性研究中的现象学研究法，与患者进行一对一的半结构式访谈。 根据研究目的查阅相关的文献，再经课题组成员讨论后制定访谈提纲。提纲内容：（1）请你谈谈遭遇校园欺凌的经历；（2）请详细谈谈针对欺凌，你采取了哪些具体的应对措施？ （3）请你深入谈谈采取这些应对措施的具体原因？ 效果如何？（4）这些应对措施对你有哪些影响（日常生活、学习、身心状态、社会交往等方面）？ 访谈接近尾声时，以“关于此次访谈，你还想补充什么内容？ ”进行信息完善。 访谈中，研究者不加任何引导和暗示。 研究者在征求患者同意后对访谈过程全程录音， 在录音的同时，手工记录受访者的语速、语调及细微的表情变化，并对其观点及时澄清、确认，不断循环提问直至获得的资料饱和。 所有访谈均固定由1 名经过系统性的护理质性研究方法学培训， 有着丰富的心理沟通技巧和经验的大科护士长组织与实施。 访谈者每天只访问1 名患者，访谈时间在30～40 min。 本研究共访谈14 次，每例患者访谈1～2 次，其中，有2例患者因访谈内容的完整性和观点的明确性问题，在首次访谈后分别间隔14 d 和16 d 又进行了第2次访谈，补充访谈时间合计时长21 min。 访谈者以不打扰受访者的正常治疗和休息为前提， 征得监护人和患者本人同意后预约访谈时间， 访谈地点选择在病区的心理治疗室。

1.2.2 资料分析方法 采用Colaizzi 7 步法[11]分析资料：（1）转录语音文字，形成总体概念；（2）标记有价值的内容；（3）编码反复出现的观点；（4）汇总编码后的观点； （5）综合所有内容，形成整体结构描述；（6）辨别相似观点，升华主题概念；（7）返回研究对象处核实求证。

1.2.3 质量控制 采用以下方式提高信度和效度。（1）课题组成员的资质：本研究课题组成员均具备在儿童少年心理科病房工作的经历， 均接受过质性研究方法的培训，具备较好的质性研究经验；（2）访谈者提前1 周进入病房， 关注受访者的治疗和生活情况，与其建立良好的医患关系；（3）为减少访谈中的人为偏差，访谈过程均由1 名研究者完成，该研究者又作为2 名访谈资料分析者之一；（4）原始资料与分析结果采用三角交叉检验法再由课题组另外3 名成员进行讨论； （5）整理后的资料及时反馈给受访者，由其确认是否偏离其本意。

2 结果

本次共访谈12 例青少年情绪障碍患者，由于年龄偏小且敏感和自卑， 因此受访者在访谈开始时通常表现得较为沉默。经过访谈者安抚，他们戒备心理和不安情绪才得以缓解。 同时，对于受访者而言，回忆一段不堪的经历，比较吃力。 为了避免暗示受访者，访谈者有时会选择适度的沉默，用心去倾听。 因此，整个访谈过程中语速相对较慢，但访谈者凭借着丰富的心理沟通技巧和经验，确保了受访者能够充分表达访谈的核心内容，使得信息得以饱和地呈现。故本次访谈累计访谈时长397 min，资料分析时共转录为初始文本40 212 字，对文本进行了362 处编码，共提炼出4 个主题，具体如下。

2.1 主题1：采取自伤来缓解不良情绪 非自杀性自伤（non-suicidal self-injury，NSSI）是指个体在没有自杀意图的情况下，直接、故意地对自己的身体造成伤害，是一种不被社会认可的行为[12]。 通过访谈了解到，所有受访者都曾采取过非自杀自伤的行为，包括切割皮肤、撞击头部、刮擦、敲打、咬伤、针刺和烧烫等。 其中有58.33%的受访者每周至少1 次，41.67%的受访者每周2～3 次。 由于青少年心理成熟度较低，当遭受校园欺凌时， 负性情绪的影响使得他们很容易选择简单易行的非自杀自伤作为一种应对措施，以释放负性情绪[13]。 如受访者N1：“当我感觉特别焦虑和抑郁时，就会用刀割或者针刺皮肤，其实当时真的感觉不到什么疼痛，见到流血后就有种救赎感，心情也会随之平复下来。”还有受访者表示在遭受校园欺凌后， 他们不知道如何以安全的方式来缓解自己的负性情绪。 N3：“每次被同学欺负后，我心情就会低入谷底，恐惧、沮丧、痛苦充斥着我的内心，除了用刀片去划手腕、用打火机烧自己的皮肤外，我真的不知道还能用什么办法才能让自己摆脱这种快失控的状态。 ”

2.2 主题2：沉迷网络以逃避现实问题 访谈了解到受访者均采取了沉迷于网络的应对措施， 其中7例上网打游戏和刷短视频，3 例上网聊天和听音乐，还有2 例追剧和看小说。通过深入访谈，受访者也透露了沉迷于网络背后的无奈与痛苦。 N10：“我在现实生活中就是个失败者，受到的都是屈辱。同学天天喊我叫‘废物’，只要我稍显出反抗，就会招来更多的辱骂。 因为我性格懦弱，成绩又差，没有人同情和帮助我，被欺负了也只能自己忍气吞声。我只有在网络世界里，才能找到点乐趣，觉得自己还是个人物。 如果不上网，我会反复回想经历过的受伤害、遭孤立、不被认可的各种场景， 所以只能没日没夜地通过上网去屏蔽这些痛苦。 其实，我也知道这就是逃避，不能解决任何问题，我也自责和内疚，也试过戒网，但一会就坐立不安，心情变得更糟（苦恼的表情）！ ”还有受访者上网聊天是为了寻找与他们有相似遭遇的同龄人，以此来获得更多的情感支持。 N8：“身边没有人能理解我，父母只会不停地唠叨我的不堪，加重我的痛苦而已。 现实生活中得不到安慰，我只能上网寻找和我有同样遭遇的人一起抱团取暖。 ”

2.3 主题3：隐瞒欺凌经历为维护自尊 在正式访谈开始时， 几乎所有的受访者只是简单地点头或摇头回答问题。经过访谈者的安抚，他们才逐渐放下戒备， 向访谈者透露了自己曾经被欺凌的经历。 N4：“我经常被坐在后排的几个同学打骂和恐吓。我曾向班主任投诉过，但他只是轻描淡语地批评了他们（欺凌者），还劝我要大度，要和同学搞好关系，避免小矛盾升级；我也向父母提及过，但他们告诉我，精力应该都放在学习上不要盯着这些小事。 可我就被他们认为的这些‘小事’困扰得日夜难以安宁，但表面上还要装作若无其事，因为我要‘大度’啊（苦笑）！ 所以，后来无论他们（欺凌者）再怎么欺负我，我都没有在任何人面前说过，只是头疼、失眠，成绩也越来越差了，还尿床，确实是挺丢人的（眼圈泛红、撇嘴做出委屈的表情）！当情绪没办法控制时，我只想杀了他们（欺凌者）。 现在只有你（访谈者）知道，出院后我仍然不敢让周围的人知道，否则他们只会更加看不起我。”还有受访者隐瞒欺凌事件的原因是想通过自己的委曲求全来塑造“懂事”的形象，以此来感化欺凌者，期望重新获得对方的友谊。 N5：“不想让家人担心、 更不愿意因为此事让老师去批评他们（欺凌者），希望我们还能做朋友。 ”

2.4 主题4：回避社交作为自我保护的策略 在访谈的过程中， 访谈者能明显感受到受访者因为遭受校园欺凌而对学校环境和周围的人产生厌恶和抵触情绪。他们表示因为担心再次遭受欺凌，因此渴望逃离周围的环境和人。 N7：“我每天早晨起床一睁眼想到要去学校见到老师和同学， 我就有种想把自己藏起来让所有人都找不到我的冲动， 这样就没有人来欺负我。只要在学校里，我就经常会陷入恐慌和焦虑中，感觉自己真的就像‘惊弓之鸟’。课间我都不敢去卫生间，放学都是一路狂奔回家，因为我不知道什么时候又会被踢上一脚或者扇个耳光什么的， 为了自我保护，我只能不断地找借口不去上学。 ”而家长往往难以理解这种体验， 认为子女过于脆弱、 小题大做。 父母的这种不理解可能导致子女会采取一些过激的行为以示反抗。 N12：“我不想再被人围攻，被人指着鼻子骂， 那唯一的办法就是我躲着他们不去上学。 所以我现在只要一到学校门口就心悸、 浑身发抖、出冷汗，可父母总认为我是装病，他们逼着我去上学，我为了反抗这种没人理解的处境，甚至离家出走过。 ”

3 讨论

3.1 患者情感调适不良所致非自杀性自伤行为有研究表明， 青少年情绪障碍患者是非自杀自伤的高危人群，在我国的发生率则高达61.84%，且呈逐年上升趋势[14-15]。 由于青少年心智尚未成熟，遭受校园欺凌后容易深陷其中，并且无所适从，可能会出现一些自身无法调节的负性情绪问题。 如果这些情绪一直被压抑，后续他们很可能会采用一些极端的方式来满足的一个没有呈现的自我，而非自杀自伤行为通常正是用于处理负性情绪，尤其是愤怒、抑郁及混合情绪状态[16]。 本研究的受访者们也都表示通过采取自伤行为， 不但可以在疼痛中释放出负性情绪，还可以获得对自身的掌控感和快感。 然而，值得关注是这种愉悦感的获得与成瘾的通路相似[17]，不但有成瘾性，而且长期反复的非自杀自伤行为会给青少年的身心造成不可逆的损伤，例如自杀、性滥交、物质滥用、创伤后应激障碍、反社会性行为等[18-19]。 因此，首先要理解并共情患者，还要确保他们充分认识到非自杀自伤行为的危害性；其次，还需要指导患者掌握一些预防非自杀自伤的技巧。 如当患者自觉情绪无法自控时，应确保不独处并及时向周围人求助，还需与自己暂时达成妥协，告诉自己无论如何等待24 h 后再采取行动等，暂时让自己远离困扰自己的强烈情绪，但关键还是需要患者本人、家属、医护人员三方应共同努力寻找到适合患者的安全方式来释放负性情绪。

3.2 导致患者网络成瘾的心理动机 青少年网络成瘾不仅会降低其学习效率， 还会导致撒谎、偷盗、抑郁、自伤及自杀等问题的出现[20]。几乎所有的家长和老师对网瘾都深恶痛绝， 但几乎所有心理健康出现问题的青少年都沉迷于网络[21]。此次研究中的受访者都无一例外地也将上网作为逃避问题或解除无助、抑郁情绪的措施。 受访者均表示对于没有安全感的他们而言，网络就是避难所，一旦被禁止上网， 就相当于切断他们通向安全和快乐的通道， 尤其是网络游戏还能提供现实生活中难以获得的成就感， 而这种成就感只能保留在虚拟世界里，一旦回到现实生活中，一切终是虚幻，这种反差也加剧了他们的失落感。 因此，他们不愿意走出来面对问题，也刻意忽视个人责任。 另外，受访者都反映，上初中以后就不太愿意和父母聊天，父母总是习惯性地以教训、责备的方式同他们交流，久而久之让他们感到烦燥和压抑。 相反，与自己有着共同遭遇的同龄网友交流， 会得到更多的情感支持和精神依赖， 这也是青少年患者沉迷于网络聊天以求“抱团取暖”的原因。 其实，患者是否沉沦于网络中，取决于他现实中有没有更多的快乐。 因此，建议患者首先需要明确自己的人生目标，训练自己的自制力， 积极探索比网络更有意义和丰富的活动。 例如，试着参与志愿者工作、参加社区项目、发展个人兴趣爱好等。 这些活动能让他们感受到社会的认可和需要， 从而增强自尊和自我价值感，并有助于摆脱虚拟世界的困扰。

3.3 患者的错误认知降低了自我保护意识 通过访谈得知，有6 例受访患者曾经历过身体欺凌，其中的3 例甚至有被约出去挨打的情况。令人担忧的是，事件发生后没有1 例受访患者主动寻求帮助。 对此受访患者表示无法评估一旦将欺凌事件暴露的后果，有可能形势变得更糟或不受控制，那等待自己的将会是遭受更大的报复， 他们还强调老师不可能时刻关注他们，同学也没有义务帮助自己。 另外，通过对访谈结果的分析，他们之所以选择隐瞒的原因：一方面，遭受欺凌的经历必然会伤害到患者的自尊心，而青少年通常都非常敏感， 对自己的形象和地位有着强烈的关注。因此，他们可能害怕别人知道自己曾被欺凌的经历，因为这会让他们感到羞耻和自卑。同时也希望在其他尚不知情的老师和同学眼中， 暂时还能以“正常”的形象进行交往，不会有太多人对他们抱有偏见和歧视， 尽管他们也承认这样做会承受潜在被发现的心理压力；另一方面，在大多数学生的认知中，当同学之间发生矛盾去找老师，无疑被视为打“小报告”，会被其他同学嘲笑和孤立。还有受访者甚至认为被欺凌是因为自己有错在先， 担心失去欺凌者的“友谊”而保持沉默。 建议医务人员应明确告诉他们：隐瞒真相会使他们丧失最佳的帮助时机，让自己陷入孤立无援的境地；不要苛责自己，欺凌者不会因为受害者的自责或者委曲求全就而停止欺凌行为。因此，正确的做法是在第一时间说出自己遭受欺凌的经过，在老师、家长甚至警察的帮助下快速解决问题。

3.4 患者压力应对不足导致的社交回避行为 从心理学角度分析， 患者之所以采取社交回避作为自我保护策略， 主要源于他们自身应对压力的能力不足，试图以此行为来减轻心理压力[22]。 青少年患者通常尚未掌握有效处理因校园欺凌所带来的心理创伤的方法。 因此，他们常常将内心的无助、恐惧等负面情绪转化为沉默、胆怯，甚至更为自我封闭的具体外在表现。在这种情况下，他们更倾向于刻意与周围的人保持距离，切断社交联系，因为这让他们自我感觉较前安全和舒适。 然而，这种行为会在潜意识中得到强化，导致了“没有交际就没有伤害”的错误认知。同时，又因患者长期遭受欺凌可能自尊心受损，致使他们缺乏自信，甚至对他人产生信任问题，进一步使他们远离社交互动，不愿与他人建立和维护关系，最终导致社交功能障碍的出现。 此外，由于受访者采取了社交回避的自我保护策略，继而出现存在不同程度的厌学情绪。 然而，值得关注的是，家长往往难以理解患者社交回避的这种体验，可能认为子女过于脆弱、小题大做。 因此，建议医护人员、家长和老师理解患者社交方面的负性体验，鼓励患者参与认知疗法和团体治疗等干预措施，协助其建立与他人的联系，以恢复其社交功能。

4 本研究的不足

本研究存在的不足之处包括， 受访者均来源于三级医院的住院患者，可能存在抽样偏倚，且样本量较少且观察时间较短的局限性， 后续研究可加大样本量并延长观察时间， 以提高研究的可靠性和广泛适用性。