干金妮，叶梦茜，王健（通信作者）

浙江省台州医院 （浙江台州 318050）

缺血性脑卒中为发病率较高的脑血管疾病，该病症主要表现为机体血液高凝状态，因此常用治疗方法为静脉溶栓治疗，但是在溶栓过程中会出现异常情况，所以为保证溶栓过程的顺利进行及减少不良反应等问题，应对溶栓过程进行密切的关注及严密的检测控制[1-3]。血栓弹力图（thrombologram，TEG）主要是用来评估血液中凝血因子的变化，对于检测凝血功能具有较好的效果，在心脑血管疾病中得到了较为广泛的应用[4]。弥散张量成像可以观测人体中的神经纤维束，当神经元受到损伤时，各向异性会相对减弱[5-6]；同时该技术具有无创性，不会对患者身体造成伤害。有研究表明，使用弥散张量成像进行早期诊断、病情评估，可以把握缺血性脑卒中患者的治疗时机，同时对于患者的预后也提供了一定的技术支持[7]。但目前关于弥散张量成像联合TEG 诊断缺血性脑卒中的研究较少，为此，本研究进行了相关研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2020 年4 月至2021 年4 月期间于我院就诊的134 例疑似缺血性脑卒中患者的临床资料，以数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）检查结果为金标准，最终确诊缺血性脑卒中98 例（试验组）、非缺血性脑卒中36 例（对照组）。试验组男52 例，女46 例；年龄42～80 岁，平均（60.84±17.21）岁；平均体质量指数（body mass index，BMI）（22.62±2.81）kg/m2。对照组男19 例，女17 例；年龄46～80 岁，平均（62.82±15.13）岁；平均BMI（22.28±2.31）kg/m2。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理会批准通过（伦理审批号K20230201）。

纳入标准：年龄＞18 岁；本研究所纳入疑似缺血性脑卒中患者均具备以下症状，看东西不清楚、口歪眼斜、吞咽困难、说不清话、走路往一边偏；缺血性脑卒中患者均符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[8]中相关诊断标准，即偏侧肢体肌力的减退或无力，偏侧身体感觉的减退或感觉过敏，偏侧身体的疼痛，言语不清或言语障碍，步态不稳，大小便失禁或尿潴留；发病3 d 内；无血栓或血栓相关疾病史；临床资料完整；生命体征平稳。排除标准：精神障碍；具有恶性肿瘤、颅脑外伤；伴严重血液系统疾病；近2 周有过外伤、外科手术；近月内服用干扰凝血及溶栓药物；因禁忌证等原因未行磁共振检查。

1.2 方法

1.2.1 弥散张量成像

采用GE Signa 1.5T 超导型磁共振成像仪，使用8 通道头颅线圈对患者进行轴位T1WI、T2WI、FLAIR 及轴位、矢状位、冠状位T1WI 等常规扫描，患者进行常规颅脑磁共振扫描后，若未发现异常，则可进行头颅弥散张量成像扫描。弥散张量成像检查采用平面回波成像扫描，范围为患者颅顶到枕骨大孔；设定参数值：TR=6 400 ms，TE=82 ms，视野240 mm×240 mm，矩阵130×130，层厚=2.5 mm，层间距=0 mm，b 值分别为0 和1 000 s/mm2，在15 个方向测量弥散敏感梯度，检查时间4 min 10 s。将所有数据导入工作站进行图像处理，将图像传至服务器，通过成像专业软件进行处理，经处理后勾画镜像健侧区并得到参数图，确定病变范围，在影像上选择2.5 cm2的感兴趣区，取3 次测量的均值，定量测定平均弥散率（average dispersion rate，MD）、各向异性分数（anisotropic fraction，FA）、表观弥散系数（apparent dispersion coefficient，ADC）参数。所有患者的图像均由具备诊断资质的副主任医师进行观察核实，遇到较为复杂的图像通过小组集中讨论后作出诊断。

1.2.2 TEG

采用血栓弹力仪（北京乐普医疗科技有限责任公司，规格：CFMSLBPU-8800），取患者静脉血5 ml 加入真空抗凝管中，将静脉血与抗凝剂以9∶1 的比例充分混合，向在室温下放置30 min 的高岭土试剂杯中加入抗凝血1 ml，上下混匀5～8 次，在室温条件下放置5 min 后备用。在试剂杯中加入氯化钙20 μl，然后放在血栓弹力图仪上，再加入高岭土试剂杯中的血样340 μl，上机检测，2 h 内完成。血栓弹力图实验各参数分为高凝、正常和低凝3 种类型：（1）凝血反应时间（R 值），低于5 min 为高凝，5～10 min为正常，超过10 min 为低凝；（2）凝血形成时间（K 值），低于1 min 为高凝，1 ～3 min 为正常，超过3 min 为低凝；（3）血栓最大弹力度（MA 值），超过70 mm 为高凝，50～70 mm 为正常，低于50 mm 为低凝；（4）凝固角（Angle 角），超过72°为高凝，53°～72°为正常，低于53°为低凝；（5）凝血指数，超过3 为高凝，3 ～-3 为正常，低于-3 为低凝。记录R 值、K 值、MA、Angle 角和凝血指数。

1.3 评价指标

比较两组弥散张量成像和TEG 参数。

1.4 统计学处理

采用SPSS 19.0 统计软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验。诊断效能分析采用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线，灵敏度、特异度和准确度的比较采用Cochran's Q 检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组弥散张量成像参数及图像比较

如表1 所示，试验组MD、ADC 高于对照组，FA 低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。正常组影像运动皮层、纹状体的纤维数目较多，ADC 信号扩散不受限。试验组影像运动皮层、纹状体的纤维数目正在下降，缺血中央区表现为异常高信号，病变边界欠清晰，ADC 图信号明显降低，扩散受限，见图1B。

图1 两组弥散张量成像图

表1 两组弥散张量成像参数比较（）

表1 两组弥散张量成像参数比较（）

注：MD 为平均弥散率，FA 为各向异性分数，ADC 为表观弥散系数

组别 例数 MD（×10-10m2） FA ADC对照组 36 7.13±0.53 0.43±0.11 2.85±0.22试验组 98 9.78±0.10 0.26±0.10 3.30±0.43 t 45.740 8.490 9.580 P＜0.001 0.001 ＜0.001

2.2 两组TEG 参数比较

如表2 所示，试验组MA、Angle 角、凝血指数均高于对照组，R 值、K 值低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表2 两组TEG 参数比较（）

表2 两组TEG 参数比较（）

注：TEG 为血栓弹力图

组别 例数 R（min） K（min） MA（mm）对照组 36 3.64±0.42 0.89±0.25 75.68±7.25试验组 98 2.06±0.35 0.59±0.30 81.94±8.26 t 20.140 5.353 4.013 P＜0.001 0.001 0.001组别 例数 Angle 角（°） 凝血指数对照组 36 63.71±10.22 2.04±0.23试验组 98 74.54±10.20 3.56±0.21 t 5.440 36.190 P＜0.001 ＜0.001

2.3 弥散张量成像联合TEG 对缺血性脑卒中的诊断价值

采用Logistic回归分析构建联合诊断指标的线性组合进行ROC 分析，弥散张量成像、TEG 和两者联合诊断缺血性脑卒中的效能见表3、图2。经统计比较，弥散张量成像联合TEG 诊断缺血性脑卒中的准确度和灵敏度高于弥散张量成像、TEG 单项诊断，差异有统计学意义（Cochran's Q 检验，P＜0.05）；3 种方法诊断缺血性脑卒中的特异度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

图2 弥散张量成像联合TEG 诊断缺血性脑卒中的ROC 曲线

表3 弥散张量成像联合TEG 诊断缺血性脑卒中的价值

3 讨论

缺血性脑卒中是一种致残率、发病率均较高的疾病，主要是因为脑部供血不足所导致，严重影响患者的身心健康，因此早期评估尤为重要[9-10]。TEG 主要是动态检测血小板聚集、纤溶、凝血等过程，可以很好地反映患者的凝血功能[11-13]。弥散张量成像是对弥散加权成像技术延伸的一种新型成像技术，其扫描过程通过三维过程分析脑组织中水分子，能够清晰、直观地分析脑白质纤维束方向、髓鞘等相关信息。

TEG 检查中含有R 值、K 值、MA 值、Angle 角等，其中R 值可以很好地反映凝血因子的活性，K 值可以反映凝血块的形成速度，MA 值可以反映凝血块的绝对强度，Angle 角可以反映凝血酶、血凝块的形成速度[14-17]。弥散张量成像具有MD、FA、ADC 等多种参数，其中MD 可以反映神经纤维的走向，FA 可以反映白质纤维的完整性及组织的各向异性，同时可以反映神经传导功能，ADC 可以准确描述分子弥散量，主要反映水分子弥散功能[18-22]。本研究结果显示，试验组MD 值、ADC 值、MA 值、Angle 角、凝血指数均高于对照组，FA 值、R 值、K 值均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；弥散张量成像联合TEG 诊断缺血性脑卒中的特异度、准确度均高于弥散张量成像、TEG 单项诊断，差异有统计学意义（P＜0.05）；提示弥散张量成像联合TEG 可有效提高缺血性脑卒中的诊断效能。其原因为，血栓形成的过程较为复杂，仅仅依靠TEG 检测不能完整地反映整个血栓形成环节；而弥散张量成像可以较为清晰地观察到患者的脑组织，一定程度上能够弥补TEG 的缺点，从而有效提升诊断价值。

综上所述，弥散张量成像能够敏感地发现病变，客观地测量FA、ADC 值，将病变量化，TEG 参数能够及时地反映机体凝血状态变化。弥散张量成像联合TEG 可有效提高缺血性脑卒中的诊断效能。