唐文静,张 月,李雨谿,钟冬灵,金荣疆,张丽丽,李 涓*

(1.成都中医药大学养生康复学院,成都 610075;2.天津中医药大学第一附属医院,天津 300193)

高血压是临床常见心血管疾病,以体循环动脉血压增高为主要表现,可导致心、脑、肾等重要靶器官损害[1-2],是全球全因死亡的主要独立危险因素之一[3-4]。2021 年《柳叶刀》一项涉及全球184 个国家的研究报告显示,30~79 岁成年人的年龄标准化高血压患病率女性为32%,男性为34%[5]。我国的一项调查结果显示,18 岁以上成年人群中有23.2%(≈2.45 亿人)患有高血压[6]。随着人口老龄化与生活作息的不规律,高血压患病率呈逐年升高的趋势,据推测,到2025 年,全球将有15 亿人患有高血压[7]。其致残率与致死率均较高,2015 年全球有近1000 万人因血压升高死亡,超过2 亿伤残调整生命年[8]。此外,高血压的绝对负担也在不断增加,尤其在中低收入的国家,中国心血管健康与疾病报告显示,2019 年我国高血压住院费用高达167.21 亿元[9]。2020 年《自然评论》杂志显示,美国高血压患者平均每人每年的调整增量支出比非高血压患者高出1920 美元[10]。目前高血压主要通过服用利尿剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素II 受体阻滞剂和血管紧张素转化酶抑制剂等药物进行干预,然而长期服用可能会导致高钾血症、低血压、皮疹、头痛、腹泻、肢体水肿等不良反应。医疗支出问题及药物毒副作用导致患者的依从性较差[11],血压控制情况并不理想,全球总体血压控制率偏低(约为20%)[12]。此外,指南中还推荐了生活方式干预[2],但生活方式干预往往难以坚持。

针刺作为我国传统非药物替代疗法,具有良好的降压效应,且操作简便、不良反应少[13],倍受临床医生和高血压患者关注。早在2003 年,世界卫生组织就认可了针刺是原发性高血压可行的治疗手段之一[14]。大量临床研究表明针刺可有效地降低高血压患者的血压,并对靶器官有一定保护作用[15-17]。一项随机对照试验显示,与假针刺组和等待针刺组相比,针刺治疗6 周能使轻度高血压患者24 h 平均收缩压(systolic blood pressure,SBP)明显下降(8 mmHg),且在停止治疗6 周后对降低SBP仍表现出有益作用[18]。系统评价结果表明针刺治疗1 级高血压比安慰剂、不治疗或仅改善生活方式的干预措施更有效,不良反应发生率低[19]。与此同时,针刺干预高血压的网状meta 分析结果显示,无论是短期还是长期治疗,针刺疗法与药物疗法在降低SBP 和平均舒张压(diastolic blood pressure,DBP)方面无显著差异[20],且针刺联合西药治疗对SBP、DBP 及中医证候等方面的效果均优于单独的西药治疗或假针刺结合西药治疗[21]。

近年来,不少学者开展动物实验以探索针刺治疗高血压的可能机制。学者围绕中枢神经系统、免疫系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统、抗氧化应激和线粒体自噬等方面开展了相关研究[22]。然而,大多数动物实验研究质量参差不齐,严重影响了内部的有效性并阻碍成果的转化。2014 年荷兰动物实验系统评价研究中心(the systematic review centre for laboratory animal experimentation,SYRCLE)基于Cochrane 风险评估工具发布了SYRCLE 动物实验风险评估工具(SYRCLE’s risk of bias tool for animal studies),能针对动物实验进行偏倚风险评估,以减少实验过程中的偏倚[23]。为了更透明与准确报告实验设计与实施的规范、保证实验的可重复性,2010年首次发表了以临床试验规范 CONSORT(consolidated standards of reporting trials,CONSORT)声明为基础并结合动物实验特点制定的ARRIVE 动物实验研究报告指南(animal research: reportingin vivoexperiments guidelines, ARRIVE guidelines)。2020 年在ARRIVE 指南2010 的基础上,Percie du Sert 等[24-25]修订并发布了ARRIVE 指南2.0。ARRIVE 指南2.0 作为优化后的动物实验研究参考规范,突出强调了对最重要与最基本信息的充分报告。因 此, 本 研 究 运 用 SYRCLE 评 估 工 具 与ARRIVE 指南2.0 评价针刺治疗高血压动物实验研究的偏倚风险和报告质量,系统分析实验过程中存在的问题,为提高未来针刺干预高血压动物实验的研究质量提供思路与参考。

1 材料和方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准

(1)研究设计:随机对照设计的动物实验。(2)研究对象:鼠、兔、猪等高血压动物模型,高血压的造模方式不限,雌雄不限。(3)干预措施:实验组干预方式为针刺,包括但不限于普通针刺、电针、耳针、头针等。(4)对照措施:需要设置正常血压组与高血压模型组进行对照。(5)结局指标:SBP、DBP、平均动脉压、脉压差等,血压检测方式不限。

1.1.2 排除标准

(1)重复发表的文献;(2)综述、摘要、系统评价等非干预类文献;(3)无法获取全文的文献;(4)高血压合并其他疾病或靶器官损害;(5)针刺联合其他疗法;(6)非中英文文献。

1.2 文献检索策略

计算机检索中国知网(China national knowledge infrastructure,CNKI)、 万方数据知识服务平台(Wanfang database,WANFANG)、维普中文科技期刊数据库(Chinese science and technology periodical database,VIP)、中国生物医学文献数据库(Chinese biomedical literature database,CBM)、Web of science、PubMed、Embase、The Cochrane Library 等数据库,检索时间限制为从建库起到2022 年10 月8 日止。中文检索词包括高血压、针灸、针刺、电针、耳针、头针、头皮针、鼠、兔、羊、猪、狗(犬)、猴和猫等。英文检索词主要包括hypertension、high blood pressure*、acupuncture、 electroacupuncture、 pharmacopuncture、needl*、animals、animalia、metazoa、rat*、mice、mouse、rabbit*等。中文与英文均采用主题词结合自由词的方式进行检索,并根据每个数据库具体运算规则作出调整。以PubMed 为例,具体检索策略见图1。

图1 PubMed 检索策略Figure 1 PubMed search strategy

1.3 文献的筛选与资料提取

由两名研究者严格按照纳入与排除标准独立筛选文献,如遇分歧咨询第三人。在进行文献筛选时首先阅读文题与摘要排除明显不符合的文献,再通过阅读全文确定最终是否纳入,如有来自同一作者或同一研究团队发表的重复文献,则选择数据更充分的研究。资料提取同样由两名研究员独立进行再交叉核对,遇分歧时由第三人协助处理。资料提取的内容主要包括第一作者、发表年份、是否被中文核心/《中国科学引文数据库》(Chinese science citation database,CSCD)期刊或美国《科学引文索引》(Science citation index,SCI)期刊收录、造模方式、针刺穴位、针刺方式、与血压相关结局指标等。

1.4 纳入研究的偏倚风险和报告质量评价

使用SYRCLE 动物实验风险评估工具[26]、动物实验研究报告指南—ARRIVE 指南2.0 分别对文献的偏倚风险和报告质量进行评价。SYRCLE 工具评估包括选择性偏倚、实施偏倚、测量偏倚、失访偏倚、报告偏倚和其他偏倚6 个方面的10 个条目;ARRIVE 指南2.0 评估包括涉及实验设计、实施与报告的关键10 条和建议条目集两个部分21 个条目38 个亚条目。评估工作仍由两名研究员独立进行,遇分歧由第三名研究员协商裁定。评价前对研究员进行两种评价工具培训,在系统学习与充分理解条目内涵后随机选择部分文献进行预评估,以保证两名研究员评估结果具有一致性。使用SYRCLE评估工具当偏倚风险较低时用“是”表示,偏倚风险较高时用“否”表示,如果细节不足以充分评估偏倚风险则用“不清楚”表示“不确定风险”[27]。若文献被评为“是”即偏倚低风险项目的比例＞50%时,则认为该文献在方法学方面总体质量为良好;若评价条目满足超过50%的纳入研究被评为“是”时,则认为该条目评估结果为良好[28]。使用ARRIVE 指南2.0 评估时,当明确报告该条目所涉及的全部信息则为“低风险”,当明确报告不满足或未提及该条目的信息则为“高风险”,如果文章中的描述不足以判断或仅有部分满足则表示为“不确定风险”[25]。若“低风险”项目的比例＞50%,则认为该文献满足ARRIVE 指南2.0 评估结果为良好;若超过50%的纳入研究被评为 “低风险”,则认为该条目报告良好。

1.5 统计学方法

使用Excel 2019 表格进行数据提取,计算SYRCLE 工具与ARRIVE 指南2.0 每个条目满足的文献数目及其所占的百分比(%),并统计每篇文献满足的条目数量和所占的百分比(%),所有结果进行描述性分析。

2 结果

2.1 文献检索结果

根据检索式检索到中文文献1896 篇,英文文献6366 篇,共8262 篇文献。通过Endnote X9.3.3 软件剔除重复文献1722 篇,阅读文题和摘要排除明显不符文献6183 篇,剩余357 篇文献。再通过阅读全文进一步排除临床试验、相同实验重复发表、非随机化分组的实验及非实验干预类文献等278 篇,最终纳入79 篇文献[29-107]进行定性分析。文献筛选的具体流程及结果见图2。

注:*表示检索的数据库及其对应检出文献数具体如下:中国知网(n=546)、万方(n=771)、维普(n=282)、中国生物医学文献数据库(n=297)、Web of science(n=400)、PubMed(n=1547)、Embase(n=4119)、The Cochrane Library(n=300)。图2 文献筛选流程及结果Note.*Indicates the databases searched and their corresponding number of documents detected as follows: CNKI (n=546), Wanfang (n=771),VIP (n=282), CBM (n=297), Web of science (n=400), PubMed (n=1547), Embase (n=4119), The Cochrane Library (n=300).Figure 2 Literature screening process and results

2.2 文献基本特征

总共纳入79 篇文献,包括中文58 篇(73.42%)和英文21 篇(26.58%),纳入研究发表年份跨度为1994~2022 年,其中有25 篇(31.65%)为学位论文,54 篇(68.35%)为期刊论文。54 篇期刊文献中,有16 篇(29.63%) 文献发表在普通刊物上,17 篇(31.48%)文献被中文核心/CSCD 期刊收录,21 篇(38.89%)文献被SCI 期刊收录。总体来看,高影响力期刊收录的文献有38 篇,占纳入文献的48.10%。

76 个研究以大鼠作为研究对象,除4 篇(5.26%) 研究未报道大鼠性别, 其余 68 篇(89.47%)研究选用雄性和4 篇(5.26%)研究选用雌雄各半,大鼠体重范围为100~330 g。模型制作方式包括自发性高血压大鼠模型57 篇(75.00%),肾性高血压大鼠模型9 篇(11.84%),电击足底结合噪声刺激制作应激性高血压模型7 篇(9.21%),高盐诱导高血压模型1 篇(1.32%),血管紧张素Ⅱ诱导高血压模型1 篇(1.32%)和低温诱导高血压模型1 篇(1.32%)。此外,2 篇(2.53%)研究选用家兔作为研究对象,1 篇(1.27%)研究选用仓鼠作为研究对象。针刺多为双侧,其中52 篇(65.82%)研究采用手针治疗,25 篇(31.65%)为电针治疗,2 篇(2.53%)研究同时设置手针组与电针组。针刺治疗高血压选穴频率由高到低前五依次为太冲37 篇(46.84%)、足三里21 篇(26.58%)、人迎18 篇(22.78%)、曲池13 篇(16.46%)、三阴交5 篇(6.33%)和太溪5 篇(6.33%),其主要集中在足厥阴肝经(太冲)、手足阳明经(足三里、人迎、曲池)、足太阴脾经(三阴交)和足少阴肾经(太溪)。

2.3 文献偏倚风险评价结果

通过SYRCLE 工具的10 个条目对文献进行偏倚风险评价。评价结果显示,79 篇文献中38 篇文献描述了具体的随机分配方法,其他文献未提供相关信息,可能存在一定风险。在基线特征方面,46篇文献满足基线特征均衡,33 篇文献存在不确定风险。纳入文献中有50 篇文献描述了动物随机安置,偏倚风险偏低,20 篇文献存在不确定风险,9 篇文献存在高偏倚风险。79 个研究的分配隐藏均因描述不充分存在不确定风险。在盲法方面,1 篇文献描述对动物饲养者与研究者施盲,1 篇文献对结果评价者施盲,其他文献因报告不充分存在潜在风险。78 篇研究未明确描述动物的随机性结果评价,存在高偏倚风险,仅1 篇文献部分描述了在结果评价中随机选择动物。不完整数据报告有9 篇文献存在高风险,2 篇文献存在不确定风险,68 篇文献被评估为低风险。选择性结果报告偏倚风险较低,有75 篇文献为低风险,分别有3 篇文献与1 篇文献存在不确定风险和高风险。66 篇文献在其他偏倚方面被评为低风险,分别有11 篇文献和2 篇文献因实验设计存在不确定风险和高偏倚风险。总体来看,按照SRYCLE 工 具 评 估 标 准, 有 19 篇 文献[48,50,53,55,57,66,72-73,83-84,88-90,95-96,99,105-107]满足偏倚风险较低,而其他研究均存在一定偏倚风险。在10 个条目中有5 个条目满足超过50%的纳入研究被评为低偏倚,即基线特征、动物安置随机化、不完整数据报告、选择性结果报告和其他偏倚来源。纳入研究的偏倚风险评估结果见表1 与图3。

表1 SYRCLE 动物实验风险评估工具评估结果Table 1 Evaluation results of the SYRCLE’s animal experimental risk assessment tool

图3 SYRCLE 动物实验风险评估工具评估结果百分比堆积条形图Figure 3 SYRCLE’s animal experiment risk assessment tool assessment results percentage stacked bar chart

2.4 文献报告质量评价结果

ARRIVE 体内实验报告指南2.0 评价结果显示,关键10 条的报告结果优于建议条目集,但仍存在许多报告不完整和未报告的条目,文献评价整体质量偏低。纳入研究的报告质量评估结果见表2 与图4。13篇文献报告了动物的纳入排除标准,6篇文献说明了排除动物的具体原因,2 篇文献提供了实验步骤实施的理由,其余大部分文献均因未报告相关信息被评为高风险。79 篇文献在样本量计算、结果的效应量与可信区间报告方面均存在高风险。41篇文献在随机化和统计方法变更方面因报告不完整被评为不确定风险。79 篇文献在研究设计、结局评价、实验动物、实验步骤中的内容与时间和结果总结方面报告较好,均为低风险。评价结果表明建议条目集中除摘要、研究科学背景和结果解释报告良好外,其他条目均缺乏充分报告,尤其在动物饲养检测、研究的局限性、实验方案注册和数据获取等方面。49 篇文献在动物模型与人类的相关性解释中存在高风险,31 篇文献因未报告研究的伦理声明存在高风险,47 篇文献未声明是否存在利益冲突,25 篇文献未列出资助来源或无资助来源。ARRIVE 指南2.0 总体评价显示,有19 个条目超过50%的纳入研究被评为低风险,其余条目报告不充分。在 纳 入 的 79 篇 文 献 中, 51 篇 文献[39,42,44,48-57,59-60,63,65-68,70,72-77,80-81,83-90,92-96,98-100,102-107]的报告质量良好。

图4 ARRIVE 指南2.0 评估结果百分比堆积条形图Figure 4 ARRIVE Guidelines 2.0 assessment results percentage stacked bar chart

3 讨论

动物实验的规范关系着临床的发展,科学严谨的动物实验不仅可以深入了解疾病和指导临床治疗,而且也能节省人力、物力、财力和保证人体的安全[108]。随着动物研究数量的增多,其向临床研究转化的可靠性也倍受关注,偏倚风险与实验报告不足会直接导致结论的可靠性下降。本研究运用SYRCLE 评估工具和ARRIVE 指南2.0 对纳入的79篇针刺干预高血压动物实验进行质量评价与描述性分析,为实验实施者、研究人员和审稿人提供有用的建议。评价结果显示,该领域文献总体质量较低,存在一定的偏倚风险且报告不充分。

在偏倚风险方面,SYRCLE 工具评估结果提示,可能存在选择性偏倚、实施偏倚和测量偏倚。动物实验需要严格实施分配隐藏,使干预者对动物分配到哪个组别不可预知,从而减少人为主观因素对结果造成的影响[27];由于针刺干预具有特殊性,在研究过程中不能对研究实施者施加盲法,为降低实施偏倚和测量偏倚,在实验操作中应严格对动物饲养者、结果评价者施盲;随机化包括随机分配与随机化结果测量,在结果测量时,随机选择能够降低动物昼夜节律对干预方向及程度产生影响[109]。为了降低针刺干预高血压动物实验偏倚风险,建议在今后的实验中应规范研究设计,实现随机化分组与随机化结果测量,并对动物饲养者与结果评价者严格施盲,分析所有数据,如有缺失数据需要说明缺失原因并进行恰当估算。

在研究的报告质量方面,ARRIVE 指南2.0 关键10 条评估显示,大部分针刺干预高血压动物实验未计算样本量、未明确说明纳入与排除标准、未对动物饲养者与结果评价者施加盲法、未描述实验地点及原因、未报告结果的效应量与可信区间。建议条目集评估表明,动物模型与人类相关性、动物饲养与检测、研究的局限性、实验方案注册、数据获取与利益冲突声明等条目缺乏充分报告。国立神经疾病和中风研究所制定的核心标准指出随机化、盲法、样本量估计和数据处理是临床前动物研究质量透明报告的关键[110]。报告样本量及确定的细节,可减少因样本量不足造成假阴性结果[111]。因此,建议在实验开始前计算所需样本量,并在考虑样本脱失的前提下充分呈现样本确定的细节;明确的纳入排除标准可保证实验前重要指标的基线均衡,建议报告在实验期间用于纳入和排除动物的统一标准;详细记录实验实施的各项步骤及原因能保证研究的再现性,实验应尽可能详细报告操作步骤的相关细节,并解释实施该程序的原因;结果呈现应全面且真实,需报告效应量及可信区间;此外,动物实验应充分说明研究模型与人类疾病的相关性;近年来,学者们强调动物福利,即道德伦理的合理性[112],在实验过程中应采取一切措施减轻动物痛苦,建立人道终点;实验应明确报告研究的局限性,可从潜在的偏倚来源、动物模型与结果的精确性等方面分析,使读者在解读结果时对研究有一个整体客观地认识;实验备案与注册能够让专业人员对研究的设计方案有更清晰地了解,提高实验的整体水平。因此,需要在实验前进行注册,提供一份原始数据获取方式的声明,以增加实验透明度、可重复性与真实性,最终有效提高实验质量。

动物实验过程中的偏倚风险和不良报告可能会极大地阻碍结果重复与推广。因此,需要使用严格的标准来规范动物实验的实施与报告过程。文献研究显示,使用SYRCLE 动物实验风险评估工具和ARRIVE 指南能够客观完整的评估动物实验的方法设计、实施过程与报告质量,了解其存在的问题[113]。Luo 等[28]建议研究人员多关注动物实验研究的设计、性能、解释和报告,应严格遵守已建立的研究规范,如SYRCLE 工具和ARRIVE 报告指南;赵璐璐等[114]对2014~2016 年发表在CSCD 和Web of Science 高影响力期刊的动物实验进行偏倚风险评价,发现国内文献低风险率远远低于国外文献,特别是在实施偏倚、测量偏倚和失访偏倚等条目中;王欢等[111]通过ARRIVE 指南对国内发表的干预类动物实验进行评价,发现报告质量普遍中等偏低,尤其是在实验设计与动物分组方面问题突出,阻碍了其成果的转化与利用;王瑞奇等[115]使用SYRCLE工 具、 ARRIVE 指 南 和 GSPC ( gold standard publication checklist,GSPC)清单评估电针干预脊髓损伤后神经源性膀胱动物实验的研究质量,建议采取一定措施推广使用以上工具以提高实验结果的再现性及临床转化率。调查显示,国内研究人员对动物实验偏倚风险与报告质量控制的标准认知率和使用率均较低[116],导致研究质量整体偏低。因此,建议无论在实验实施的过程中还是文献报告中均可参考SYRCLE 工具和ARRIVE 指南2.0,有必要采取一定措施推广动物实验的研究规范,并尽快将其纳入国内期刊指南或稿约,以达到推广应用的目的。

综上所述,基于SYRCLE 工具和ARRIVE 指南2.0 评价针刺干预高血压动物实验研究的偏倚风险较高且报告质量偏低,建议推广使用SYRCLE 工具和ARRIVE 指南2.0,以降低针刺干预高血压动物实验偏倚风险和提高报告质量,获得更充分、更可靠的研究证据。