王纬，龙启强，何广胜

1 南京中医药大学附属南京医院（南京市第二医院）血液科，南京 210000；2 南京医科大学第一附属医院江苏省人民医院血液科

骨髓增生异常综合征（MDS）是一组克隆性造血干细胞疾病，特征是血细胞减少、髓系细胞一系或多系发育异常、无效造血，转化为急性髓系白血病（AML）的风险高［1］。MDS 治疗方案的选择依据为（修正的）国际预后积分系统（IPSS/IPSS-R）和WHO预后积分系统（WPSS）［2］，低中危MDS患者的治疗方案主要以刺激残存造血干细胞的造血能力和改善MDS 异常造血克隆的造血效率为主，高危及极高危MDS 患者的治疗方案朱亚油根除异常造血克隆恢复正常造血功能。地西他滨和阿扎胞苷是一种去甲基化药物［3-4］（HMA），可延缓高危MDS 向AML 的进展，延长患者总生存期（OS）。自2004年由美国食品药品监督管理局（FDA）批准上市以来，HMA 一直是较高危MDS 治疗的一线药物。仅50%左右的MDS患者用HMA 治疗后有效，HMA 治疗失败的MDS 患者的预后特别差，中位OS 仅为4～6 个月。探究新的治疗方案来改善HMA治疗失败的MDS患者预后，是目前的临床研究热点。B 细胞淋巴瘤2（BCL-2）是一种抗凋亡蛋白，可能与AML 细胞的耐药有关。维奈克拉［5］（Venclexta）是一种BCL-2 抑制剂，能够特异性抑制BCL-2 活性，激活内源性线粒体凋亡途径，既往临床常用于治疗AML 及慢性淋巴细胞白血病（CLL）。一项大型Ⅲ期临床试验［6］结果发现，维奈克拉与阿扎胞苷/地西他滨联合应用可提高老年AML 的缓解率，延长患者OS。最新研究［7］发现，相比于地西他滨，阿扎胞苷单药治疗MDS 的临床疗效相似，且不良反应较少。因此当地西他滨治疗失败后，可以将去甲基化药物调整为疗效相似但不良反应更小的阿扎胞苷。维奈克拉联合阿扎胞苷治疗地西他滨治疗失败的MDS 患者的效果如何，目前相关研究较少。2021 年1 月—2022 年12 月我们采用维奈克拉联合阿扎胞苷治疗了10 例地西他滨治疗失败的MDS 患者，观察其治疗效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2021年1月—2022年12月南京市第二医院、江苏省人民医院血液科收治的地西他滨治疗失败的MDS患者10例。纳入标准：患者年龄＞18 岁，根据IWG 的标准［8］判定为地西他滨治疗失败：4个周期的地西他滨治疗后缺乏反应或至少2个周期的地西他滨后病情进展，或达到反应后病情进展；签署化疗知情同意书。排除标准：合并其他骨髓增殖性疾病；接受去甲基化治疗＜2 周期；含有SF3B1 突变基因。10 例患者中男7 例、女3 例，年龄35～79 岁，中位年龄63 岁；采用WHO（2016）标准进行诊断并分型为MDS伴多系发育异常（MDS-MLD）5例（50%）、MDS 伴原始细胞过多1 型（MDS-EB-1）3例（70%）、MDS 伴有原始细胞过多2 型（MDS-EB-2）2 例（20%）；根据《人类细胞遗传学国际命名体制（ISCN2013）》描述核型异常［9］，染色体核型正常6 例（60%），异常4 例（40%）；依据修订的国际预后积分系统（IPSS-R）染色体核型分组标准，进行染色体核型预后分组为非常好核型6例（60%）、中等核型1例（10%）、极差核型3 例（30%）；根据IPSS-R 预后分为低危伴有输血依赖2 例（20%）、高危3 例（30%）、极高危5例（50%）；10例患者中地西他滨单药治疗4周期8 例、地西他滨单药治疗6 周期2 例；治疗后评估结果为对地西他滨治疗无反应2 例、治疗后病情进展8例（其中3例病情进展为AML）。

1.2 阿扎胞苷联合维奈克拉治疗方法 10 例患者均采用阿扎胞苷联合维奈克拉治疗：阿扎胞苷75 mg/m2皮下注射7 d，每28 天为一个疗程。阿扎胞苷开始治疗第1 天时开始口服维奈克拉 400 mg（1 次/日），最少14 d，14 d 后患者骨髓有核细胞连续3 天低于0.1/μL 时停用，维奈克拉使用时间不超过28 d。阿扎胞苷联合维奈克拉3～4 周期后仍未出现有意义的原始细胞比例下降或血液学缓解，或患者出现疾病进展或满足中止标准则停止后续治疗。

1.3 观察指标及方法 ①疗效判定：依据2006 年国际工作组（International Working Group，IWG）制定的标准化MDS 疗效判定标准进行疗效评价［8］，分为完全缓解（CR）、CR 伴不完全血液学缓解（CRi）、部分缓解（PR）、血液学改善（HI）以及无效（NR）。②不良事件（Adverse Event，AE）发生情况：观察治疗中（首次用药到末次给药后30 d 内）AE 发生情况。血小板下降是最常见的≥3 级的血液学相关AE，常见的非血液学AE 有肺部感染、乏力、电解质紊乱、胃肠道症状。③基因检测：分别于治疗前、后抽取患者骨髓3 mL，采用基因扩增的靶向二代测序法检测25 个MDS 常见突变基因的热点区（参考NCCN 指南），观察治疗过程中MDS 常见突变基因突变情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 24.0 统计软件进行数据处理。计数资料比较采用χ2检验或Fisher 精确概率法。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 阿扎胞苷联合维奈克拉治疗效果 随访截止时间至2022 年12 月，中位随访时间11 个月（6～21个月）。10 例患者用维奈克拉联合阿扎胞苷治疗1～6 个周期，中位治疗2.5 个周期，其中治疗后ORR 5例、CR 2例、CRi 1例、PR 1例及NR 1例。CRi和PR 的3 例患者中绝对中性粒细胞计数不完全恢复2 例、血红蛋白水平不完全恢复1 例。治疗前10例患者中存在细胞遗传学异常4例（其中3例为复杂核型，3 例携带5 号或7 号染色体异常），治疗后1 例单纯7q-的患者达到完全细胞遗传学缓解，3 例患者未达到细胞遗传学反应；其中2 例出现新的染色体异常。

2.2 治疗过程中AE 发生情况 治疗过程中患者严重粒细胞下降伴有肺部感染11 例次、颅内出血1例次、心衰7 例次、胃肠道症状15 例次、感染性休克3例次、治疗相关的骨髓抑制22例次（其中中性粒细胞减少伴发热11例次、血小板水平降低7例次）。治疗过程中10 例患者至少发生1 次≥3 级AE，其中血小板下降17 例次肺部感染11 例次、脑出血1 例次、心衰7 例次、感染性休克3 例次、乏力20 例次、电解质紊乱20 例次、胃肠道症状15 例次、心率不齐4 例次、低蛋白血症9 例次、肝功能异常7 例次，感染12例次。截止2022 年12 月，10 例患者中肺部感染死亡1例、脑出血死亡1例。

2.3 治疗前后患者MDS 常见突变基因突变情况10 例患者中携带1 个突变者6 例、携带2 个突变者1例、携带3个突变者2例，突变频率为TET2基因突变6 例、ASXL1 基因突变3 例、DNMT3A 基因突变3 例、RUNX1 基因突变2 例、TP53 基因突变2 例。与治疗前比较，治疗后10 例患者的等位基因突变频率（VAF）降低（P＜0.5），2 例患者的TET2、DNMT3A 基因突变消失。

3 讨论

MD 是一种异质性克隆造血干细胞疾病，异基因造血干细胞移植是治愈的唯一方法［10］，但对于许多有严重合并症、存在器官功能障碍或表现不佳的老年患者，异基因造血干细胞移植仅适用于有限数量的患者。而且多数高风险患者死于疾病相关并发症，如感染、出血和进展为AML，对高风险患者的治疗旨在提高生活质量，延长生存期。

BCL-2 家族是内在程序性细胞死亡机制的关键调控因子之一，BCL-2 蛋白的过表达与恶性肿瘤的发生存在明显的关联，其可稳定线粒体，阻止促凋亡蛋白的活化，表现为细胞死亡逃避和癌症转移，在四个BCL-2 同源结构域中，BH3 结构域在抑制BCL-2表达中起关键作用［11］。维奈克拉就是一类口服生物利用度最高的、通过逆向工程设计的、模拟BH-3 的化合物，对BCL-2具有高度选择性，现已被用于多种血液系统恶性肿瘤的单药治疗和与其他药物联合治疗［12］。临床研究［13］发现维奈克拉在复发的CLL或SLL 患者（包括那些预后不良的患者）中可出现明显应答，并具有较高的安全性。最新的临床研究［15］已证实维奈克拉与非甲基化药物联用对于＞65岁不适应强化化疗的患者存在良好应答性，目前美国食品和药物管理局（FDA）已批准了该方案可用于≥75 的成年人，或伴有并发症而无法使用强化诱导化疗的患者。本研究结果发现，维奈克拉联合阿扎胞苷是治疗地西他滨失败后MDS 的有效治疗方案。

既往研究［15］提出，DNA 测序在跟踪治疗后AML 微小残留病灶（ Minimal Residual Disease，MRD）方面可能比预测治疗期间的反应更有用，通过靶向测序检测到的变异的持久性对AML 治疗后CR 的患者的复发和生存都具有显著的独立预后价值。本研究中也检测对比了治疗前后患者的基因突变情况，虽然只有1 例检测到治疗后突变基因完全消失的现象，但无论是CR 还是非CR 的患者均可检测到突变基因突变率明显减少。ASXL1 是常见的MDS 相关突变，存在该突变的细胞对BCL2 的依赖性增强、基因甲基化水平增加，予以维奈克拉处理后出现更明显的生长抑制，并对阿扎胞苷的有着更高的敏感性［16］。本队列中有3 例患者（3/10）基因检测提示存在ASXL1 突变，经治疗（阿扎胞苷 + 维奈克拉）后结局（分别为CR、CRi、NR）没有提示与其他基因突变存在显著的差异，这可能与MDS 的预后是由多因素决定的，基因突变对患者的结局预后存在影响但并不是单一的决定因素。

维奈克拉作为口服的选择性BCL-2 抗凋亡蛋白抑制剂，在作为单药治疗CLL 患者后最常见的1～2 级不良反应是上呼吸道感染以及自限性腹泻和恶心。中性粒细胞减少是最常见的3 级或4级不良事件。约28%的患者观察到4 级中性粒细胞减少［17］；在急性髓系白血病患者联合治疗中（地西他滨 + 维奈克拉），导致停用维奈克拉治疗的最常见原因是中性粒细胞减少，最常见的3 或4 级治疗不良反应是血小板减少症（47%）、发热性中性粒细胞减少症（42%）和中性粒细胞减少症（40%）。本研究结果发现，使用维奈克拉治疗后患者出现明显骨髓抑制，60%的患者因严重骨髓抑制而再次入院治疗，突出了维奈克拉的骨髓抑制作用，虽然可能存在发育不良的干细胞和祖细胞的无效残余造血功能所致，但也反应出严重的骨髓抑制往往与阿扎胞苷与维奈克拉联合治疗相关。

综上所述，阿扎胞苷联合维奈克拉在地西他滨单药治疗失败MDS 患者中的联合应用效果较好，可降低患者等位基因突变频率，改善患者生存状态，但不良事件发生率高。提示我们在治疗过程中，需密切监测患者情况，及时调整维奈克拉的用药时长，避免出现严重骨髓抑制而延误后续治疗。但本研究纳入的样本量较少，今后应行更大样本的临床试验充分评估阿扎胞苷联合维奈克拉的治疗效果及安全性。