陈志远 蒋宝

骨质疏松是腰椎脆性骨折的主要发病原因，在老年群体中高发，除了早期积极药物治疗延缓骨质疏松的进展外，对于已经并发脆性骨折的患者建议尽早手术治疗，可最大程度恢复脊柱结构和功能，提高康复质量[1]。目前经皮椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty，PKP）是治疗腰椎脆性骨折的最为常用的微创术式，具有操作简单、效果确切、并发症少、创伤轻等优点[2]。骨水泥灌注是PKP 术中的重要步骤，对稳定脊柱结构、减少术后椎体前缘高度的丢失、改善脊椎功能具有重要意义[3]。但是，骨水泥渗漏是目前临床面临最严峻的挑战，一旦发生可导致手术失败及严重的并发症，增加患者的痛苦和医疗纠纷[4]。因此，如何减少骨水泥渗漏，提高骨水泥灌注的精准度是手术成功的关键。骨囊袋是由相互交错的高分子材料编织成的网带状结构，能最大限度地减少骨水泥渗漏风险[5]。本研究旨在比较PKP 单独或联合骨囊袋填充治疗腰椎脆性骨折的临床疗效，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2021 年6 月至2022 年6 月在诸暨市第四人民医院首次诊断的单节段新鲜腰椎脆性骨折患者68 例为研究对象。纳入标准：（1）年龄＞18 岁；（2）符合腰椎脆性骨折的诊断标准[6]，符合PKP 的手术指征，患者术后均康复出院；（3）临床和随访资料完整。排除标准：（1）骨肿瘤、多节段陈旧性腰椎骨折、腰椎管狭窄、严重腰椎间盘突出；（2）严重基础疾病，有手术禁忌证；（3）对骨水泥过敏或者不耐受；（4）术后不能规律康复训练。按照随机数字表法分为观察组（采用PKP联合骨囊袋填充治疗）和对照组（仅采用PKP 治疗）各34 例，最终观察组32 例和对照组31 例完成临床随访并获得相关数据。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。本研究经本院医学伦理委员会审查通过（批准文号：zjsy2021017），所有患者均知情同意。

1.2 手术方法

1.2.1 对照组 采用PKP 单独治疗。术前完善脊柱MRI 检查，明确病变节段和范围，制定恰当的手术策略。取俯卧位，术前定位时将身体中线与手术床中线对齐，腹部适当悬空，保持呼吸道通畅。采用单侧椎弓根入路穿刺法，利用C 型臂X 线机透视下确定伤椎的椎弓根，局部浸润麻醉后，以矢状面与外上方椎弓根约15°方向进椎体针直到针尖刺入椎体、椎弓根1/2 处，继续侧位进针至椎体前1/3 处，拔出椎体针并缓慢置入工作套管，使套管前端距椎体后缘皮质约2～3 mm，然后置入铰刀头尖端至椎体前缘3～4 mm。拔出铰刀，置入球囊，透视下缓慢扩张球囊，使囊内压逐步升高至伤椎复位基本满意时停止，撤出球囊。用注入器注入术中调配好的新鲜拉丝状聚甲基丙烯酸甲脂（polymethyl methacrylate，PMMA）骨水泥至椎体内，待骨水泥凝固前分离套管，最后拔出工作套管，缝合切口。

1.2.2 观察组 采用PKP 联合骨囊袋填充治疗。前期操作同对照组，穿刺后更换工作套管建立工作通道，置入铰刀并旋转，侧位X 线透视显示位置良好，然后撤出铰刀置入骨囊袋，灌注PMMA 骨水泥，透视下直视骨水泥填充至骨囊袋逐渐膨胀到满意，骨水泥从囊袋边缘渗出进入骨小梁间隙。注入量合适后停止灌注，待骨水泥凝固后撤出工作套管和骨水泥输送装置，缝合包扎伤口。

1.3 观察指标 （1）手术成功率、术中骨水泥注射剂量；（2）术后并发症发生率，并发症包括骨水泥渗漏、高热、感染、剧烈疼痛、再发骨折，高热定义为体温高于38.5 ℃[7]；（3）术后1、3 和7 d 疼痛视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分，剧烈疼痛定义为VAS 评分＞7 分，或者患者难以忍受。VAS 总分0～10 分，评分越高表示疼痛越严重；（4）术后1、3和6个月Oswestry 功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI），ODI 包括疼痛、站立、坐位、步行、提物、睡眠、性生活、生活自理、社会生活和旅游共10 个项目，采用0～6 级评分法，总分0～60 分，评分越低表示椎体功能越佳；（5）术后1、3 和6 个月病损节段腰椎前缘高度的丢失率，采用MRI 测量病损节段腰椎前缘高度，丢失率=（术后即刻-术后随访）/术后即刻×100%；（6）术后随访6 个月时临床疗效，临床疗效分为显效、有效和无效，其中显效为临床症状基本消失，无任何术后不适反应；有效为临床症状大部分消失，术后不适反应轻微，不影响日常生活；无效为临床症状无明显改善或者加重，出现严重术后不适反应[8]。总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0 统计软件。计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内治疗前后比较采用重复测量数据的方差分析，两两比较采用Bonferroni 法；计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术成功率和术中骨水泥注射剂量的比较 两组患者手术成功率均为100.0%，观察组和对照组患者术中骨水泥注射剂量分别为（3.3±0.3）和（3.3±0.2）mL，两组比较差异无统计学意义（t=0.125，P＞0.05）。

2.2 两组患者术后并发症发生率比较 观察组患者术后并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者术后并发症发生率比较[例（%）]

2.3 两组患者术后疼痛VAS 评分比较 两组患者术后1、3 和7 d 疼痛VAS 评分比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表3。

表3 两组患者术后疼痛VAS 评分比较（分）

2.4 两组患者术后ODI 比较 观察组患者术后1、3 和6 个月ODI 均低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.01），见表4。

表4 两组患者术后ODI 比较（分）

2.5 两组患者腰椎前缘高度的丢失率比较 观察组患者术后1、3 和6 个月腰椎前缘高度的丢失率均低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.01），见表5。

表5 两组患者腰椎前缘高度的丢失率比较

2.6 两组患者临床疗效比较 两组患者临床总有效率比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表6。

表6 两组患者临床疗效比较[例（%）]

3 讨论

由于PKP 具有缓解疼痛、恢复部分椎体前缘高度、矫正脊柱后凸畸形、避免长期卧床等优点，因此，其是当前临床治疗腰椎脆性骨折的常用术式[9-10]。但PKP 术中发生骨水泥渗漏是较为常见的并发症之一，发生率高达10%～15%，骨水泥渗漏轻者可引起感染、疼痛及椎体再发骨折，严重者可造成肺栓塞、神经根和脊髓损伤等灾难性后果[10-12]。因此如何减少骨水泥渗漏是PKP 术中需要重视的主要问题[13]。骨囊袋的出现极大降低了骨水泥渗漏的发生率，其是一种网袋状结构，由高分子材料编织成，可直接通过灌注黏稠的骨水泥达到膨胀的目的，较好控制骨水泥的分布范围，有效防止骨水泥渗漏到椎体外，避免骨水泥渗漏导致的严重后果[14-16]。

本研究显示，两组患者术后1、3 和7 d 疼痛VAS 评分及临床总有效率比较差异均无统计学意义，证实PKP 联合骨囊袋填充治疗腰椎脆性骨折与单独PKP 对患者的疼痛缓解与总体临床疗效相似，说明PKP 联合骨囊袋填充治疗腰椎脆性骨折具有显著的疗效。但观察组患者术后并发症发生率明显低于对照组，主要原因是骨囊袋降低了骨水泥渗漏发生率，从而进一步降低了其余并发症。临床上ODI 是评估椎体功能的重要工具，腰椎前缘高度的丢失率是评估术后椎体结构稳定性的关键性指标[17]。本研究显示，观察组患者术后1、3 和6 个月ODI 和腰椎前缘高度的丢失率均低于对照组，说明PKP 联合骨囊袋填充治疗对椎体功能和椎体结构稳定性有一定作用。

综上所述，PKP 联合骨囊袋填充治疗腰椎脆性骨折能够降低术后并发症发生率，稳定椎体结构和改善椎体功能，值得临床推广应用。当然，本研究也存在一定局限性：本研究为单中心样本量较小，观察时间也有限，结论外推需要高度谨慎，下一步将通过多中心、大样本数据对结果进行验证。