贾云琪 徐田新

一、研究背景

公立医院作为提供公共卫生医疗服务的主要载体，肩负着自身可持续发展及满足人民群众就医的社会责任。近年来，伴随国家系列医改行动，公立医院在高质量发展中也暴露出一些问题，面对问题政府层面多措并举采取系列行动，如：行业主管部门在机制建设上出台并推动三级公立医院总会计师管理制度落地、围绕三级公立医院考核出台系类“国考”“省考”绩效方案；医保部门采取系列“飞行检查”“交叉检查”以及开展医保、医疗、医药为核心的“三医”联动；部分地区实行的公立医院纪检干部委派制等。但当前公立医院在监督治理领域上仍存在法治建设亟待健全、监督体系尚待完善、工作机制有待理顺、监督能力有待提升、一些领域财经纪律亟须整顿等问题，因此在新形势下如何通过发挥财会监督职能提升公立医院治理能力具有重要的研究意义。

二、公立医院财会监督协同治理必要性

协同治理作为公共治理的重要理论产生于时代环境变化下棘手问题的处理，提倡不同主体跨越地域、行业和组织界限，共同谋求协同治理，强调通过多个参与治理主体的协同与合作形，合力来处理单个个体难以解决的棘手问题，在公共治理领域中广泛的应用。从微观视角上将如何协同治理的精髓运用到公立医院财会监督治理上具有现实的必要性。

1.公立医院业务的特殊复杂性需要协同治理。协同治理在医疗业务领域的应用突出表现在围绕临床诊断治疗为核心的多学科会诊取得良好成效并全面推广，但在医院财会监督管理领域，公立医院作为二类公益事业单位具有极其特殊的复杂性，突出表现在以临床医疗活动为核心业务链条涉广、技术壁垒高。以国家三级公立医院绩效考核次均费用管控为例，单纯从字面意义角度上涉及物价收费管理，深层次讲围绕整个医疗行为治理，围绕整个费用构成，涉及药学部门合理用药管理、耗材管理部门耗材使用管理、医保物价部门的收费价格是否准确、是否存在套用医保行为、医务部门的临床路径合理性、检验检查合理性等，因此在治理过程中需要多部门高度协同。

2.公立医院多重监管的特性需要协同治理。公立医院作为提供医疗卫生服务的载体，其公益性属性决定其面临众多外部监管部门的管理。以医疗设备SPECT 全生命周期管理经济业务活动为例，在立项论证环节涉及卫生主管部门、发改部门审批；采购环节面临政府采购部门监管、投入使用后财政部门进行绩效评价监督与定期的固定资产盘点监督、审计部门设备使用效率专项审计等，以及来自外界委托的会计师事务所等社会中介机构开展的监督。面对政府部门之间多维度监督乃至交叉重叠监督，需要在治理体系建设上、治理机构设置上、实际业务流程上高度协同，防止出现推诿扯皮乃至监督地带真空的现象。

3.财务监督管理新赋能下需要多部门协同。新形势下医院管理者对财务人员给予了更多的赋能和要求，由过去单纯的财务核算者、合规性审核者转向医院运营管理、资源分配的重要实施者；由过去的事前监督模式转向事前介入、事中追踪、事后反馈全流程模式；由单纯的财务会计信息提供者转向围绕国家三级公立医院绩效考核、医院运营管理等治理领域的重要参与者。这一方面需要财务人在履行财务监督职责上不仅要立足本部门、本专业，更要深入业务链条的各个维度；另一方面需要各个部门提升协同认识，高度配合财务人的履责。

三、当前公立医院财会监督协同治理面临的困境

近年随着公立医院治理的不断深化，围绕以医疗活动为核心的协同治理得到较大的提升，以耗材管理为例，医保监管视角下的带量采购与阳光平台采购、临床路径管理中耗材合理使用点评、三级公立医院绩效考核中费用消耗指数评价、耗材管理部门的准入管理等齐抓共管取得了长足的进展。但在财务监督治理中仍存在制度建设、部门协同、财会监督角色定位、监管手段、信息化建设等方面仍存在不足。

1.财会监督制度建设较为薄弱。制度建设是基础，医院管理者大多数是由学而优则仕的医疗专业相关背景出身，对财会监督工作在公立医院治理中的关键性作用明显认识不足，部分医院管理者存在协同治理的意识仍较为薄弱，局限于对自身分管的治理领域出台制度文件，未能从全院全局的视角、业务全流程的视角出发，未能相互衔接、有机融合，呈现出点状化、碎片化的特征，效果不佳。

2.职能部门间协同效果较差。医院实际管理过程中存在部分医院管理者监督协同认知弱化，认为财会监督属于财务人的本责，极力撇清财会监督的职责，仅聚焦本部门职责，从而导致部门间协同不顺畅。与此同时，实际运作中存在着监督信息缺少共享，财务人、审计人与业务监督人员缺少协同以及尚未建立多部门协同联动机制。

3.财会监督角色定位不够准确。医院管理者存在对财会监督定位不够明确，体现在财务监督、审计监督及业务监督间的管理职责不够明确，尤其在交叉领域存在职能部门间配合度较差甚至推诿扯皮的情形。也体现在，一方面肆意扩大财务监督的内涵，片面认为只要是经济活动行为都属于财会监督的主责，另一方面又认为财会监督仅仅等同于发票审核、签批管理、会计核算等会计日常活动，进而导致财会监督的弱化。

4.财会监督的举措有待提升。一方面财会监督的手段有待提升，医院管理过程中普遍存在财务人重核算轻监督、重事后监督，缺失事前、事中、事后全过程监督以及内部审计人员监督缺位以及缺少对财会的再监督；另一方面财会队伍建设亟待加强，相对临床业务专业人员而言，医院在财会人员培养方面相对滞后。存在人员学历层次不高、人员结构相对老化、会计人员专业素养相对较弱等问题。

四、公立医院财会监督能力提升建议与对策

如何通过协同治理提升财会监督能力，保障公立医院在高质量发展的轨道中行稳致远，需要多举措、多元化、多维度齐抓共管形成合力。

1. 强化财会监督制度体系协同建设。医院管理者应以内控体系建设为立足点，构建“横向到边、纵向到底”的财务监督体系。公立医院虽作为公益性事业单位，但其具有特殊的复杂性，一方面涉及维度广，以18 项医疗核心管理制度涵盖医疗质量管理、药事管理、病案管理、医保物价管理、运营管理等方方面面，与此同时业务流程呈现多样化、涉及资金体量大。因此，医院应以业务流程为线条，聚焦单位业务管理中的重大风险、重大事件，围绕着资金管理、预算管理、合同管理、采购管理、审批管理等建立1+N 制度体系，形成监督无死角、制衡科学的有效制度体系。

2.强化财会监督职能部门协同机制建设。医疗活动的复杂性决定医院应以构建联合监督、职能部门共同发力的监督体系。以单位委托第三方进行检验医疗活动为例，不仅涉及到资金支付是否准确，从业务链条来看，从前端涉及以医疗视角判断外送检验项目是否科学合理，以医保物价视角是否符合管理政策，以成本视角是否符合医院自身管理的需要、以采购视角判断采用何种方式进行遴选，以及后续合同的管理，这就需要财务、医务、医保物价、采购、合同管理等多部门高度协同。因此医院管理要高度重视部门的协同，树立部门协同管理意识，建立个别负责部门牵头，其他部门全力配合的机制，防止出现监督缺失造成管理真空。

3.强化财会监督与内部审计监督协同机制建设。医院管理者应厘清审计监督与财会监督的职能边界，构建两者相互支撑协同的机制。一方面财会监督要立足于医院内部微观经济行为对单位内部的收支、会计信息的真实性合法性进行日常监督，能够及时发现运行过程中存在的风险点和隐患，并予以纠正，同时要积极配合内部审计工作并及时落实内部审计提出的整改意见。另一方面充分发挥内部审计监督在医院治理中的作用，明确内部审计监督管理职责、监督方式、监督内容，并由过去被动式转化为主动式、由事后审计转化为事前提前预警实现对财会监督的“再监督”。通过两者间的有机配合，实现1+1>2 的效应。

4.强化财会监督能力与业务融合协同建设。公立医院复杂的业务活动场景需要医院财务人员提升管理技能来满足新时代下公立医院更高的发展要求。新时代下在健全运营管理体系、加强全面预算管理、完善内控建设、丰富绩效评价机制等方面赋予公立医院发展新效能。这需要财务人主动作为，跳出过去账房先生的思维，深入业务前端了解熟悉医院业务的各种场景及相关路径，提升发现问题、分析问题的能力，学会使用管理会计的各种工具与方法解决问题，并通过预算资源分配、成本管理约束、绩效奖惩落实等多种手段引导业务的发展，实现由事后监督转向事前、事中、事后全流程监督，实现由财会监督者向管理者转变。同时也需要医院搭建多维度的学习平台，强化经济决策人员的能力提升，形成“人尽其才、才尽其用”的局面。

医院管理者应以智慧医院建设为落脚点，一方面要统筹做好HIS、LIS、PACS 等各业务系统的信息互通，并围绕人力、财务、物资、基础运营、审批管理等搭建综合运营监督平台，集成运营中“物流、资金流、业务流、信息流”的各项数据，通过运营数据统计、分析、评价实现财会监督工具创新、监督能力提升，通过数据层层穿透实现业务能力提升转化；另一方面医院信息化建设涉及到资金安全管理、结算信息的准确、信息有效传递等各个业务维度，因此财务管理者要积极发挥专业才能，在关键流程上、关键节点上、重要风险点上主动介入信息化建设，实现两者有机融合。

五、结语

财会监督作为财务人的重要职责，在新时代下赋予了更高的要求，这需要财务人一方面要秉承会计人的职业操守，以诚信为基础，心存敬畏，严格遵守各项财经法律、规章制度，做好本职工作；另一方面更要以咬定青山不放松的韧劲，以时不我待只争朝夕的紧迫感聚焦专业不断学习，提升专业技能，守正创新。