林宫羽,鞠建庆,石 榴,高铸烨

心肌炎指心肌的炎症性疾病,诱因可分为感染因素(病毒、细菌、真菌、寄生虫、螺旋体、立克次体等)、免疫因素(过敏、自身抗原、异体抗原等)和中毒因素(药物、重金属、辐射等)[1]。最常见的原因是病毒感染,包括腺病毒、肠道病毒、人类疱疹病毒-6、细小病毒B19[1-2]和近几年的新型冠状病毒[3-4]等嗜心肌病毒。病毒性心肌炎(viral myocarditis,VMC)为局限性或弥散性心肌炎性病变,病人表现轻重不一,轻者可无症状或仅有轻微心悸等不适,重者可出现心力衰竭、心源性休克甚至猝死[1]。病毒性心肌炎好发于各年龄段,但多发于儿童与青年人群。与成人相比,儿童发育未全,抗病能力差,更易产生危重症,且对其终身健康有着潜在影响,在儿童心源性猝死和扩张型心肌病中,心肌炎是重要原因[5-6]。

目前,西医治疗小儿病毒性心肌炎以支持治疗与对症处理为主,也有抗病毒、免疫调节和免疫抑制等治疗,但仍没有足够的证据支持[1,6]。中医药在小儿病毒性心肌炎治疗中发挥着重要作用,不仅能减轻症状,更能延缓疾病进展,提高预后。本研究试从“虚”与“毒”两方面结合儿童特点探讨小儿病毒性心肌炎的病机与治疗,以期为中医临床治疗小儿病毒性心肌炎提供参考。

1 病因病机

小儿病毒性心肌炎可表现为发热、心悸、胸闷、气短、乏力等,症状缺乏特异性,在古籍中并无专门记载,根据症状属中医“心瘅”“心悸”“胸痹”“温病”等范畴。疾病的发生与小儿先天禀赋不足、正气虚弱、感受外邪等有关。其病位在心,涉及肺、脾、肾等脏。病机为正气不足,外感温热、湿热邪毒,损伤机体气阴,热毒、痰浊、瘀血、癥瘕等邪毒侵犯心脉,为本虚标实,虚实夹杂之证。治疗以扶正解毒为原则。

2 从“虚”探讨小儿病毒性心肌炎

《黄帝内经》曰:“正气存内,邪不可干”,可见人体正气不足是病毒性心肌炎发生的内在根本因素。小儿更是脏腑虚弱,形气未充,易于发病,且变化迅速,应及时诊治。而其外在的重要致病因素为温邪。病毒心肌炎在发病前多有发热、咽痛、咳嗽、舌红、苔薄黄等温热病邪或发热、呕吐、腹泻、舌红、苔黄腻等湿热病邪侵袭之症,随即出现心悸、胸闷、气短等心胸部症状,与温病发病及传变规律相似。可见病邪性质同属温邪,其侵袭人体,易于传变入里,留而不去,内舍于心,而成此病。

2.1 气阴两虚

温邪其性属热,易耗气伤阴,气阴两虚之人更易感,小儿正是气阴不足之体。《小儿药证直诀》中指出小儿“五脏六腑,成而未全,全而未壮”,叶天士言:“小儿稚阳未充,稚阴未长也”,相对成人而言,小儿脏腑阴阳均属不足。而在其整体不足之中也有相对的不足,明代世医万全提出“阳常有余,阴常不足”,“心常有余,肺常不足”。

小儿“纯阳”之体,阳气旺盛,阴津常不足,病邪侵体也易从阳化火,消耗气阴。在小儿病毒性心肌炎中,心肺之气阴不足更为显著。《素问·五脏生成篇》:“诸气者,皆属于肺”,肺主气,在体合皮,其华在毛,在窍为鼻,小儿肺气不足,肌表薄弱,腠理疏松,卫外不固,娇肺易受外邪侵袭,正如《温病条辨·解儿难》所言:“肌肤嫩,神气怯,易于感触。”也是小儿易得呼吸系统疾病的生理特点。病邪入体后,患儿肺主气、宣发肃降之功能更易紊乱。《育婴秘诀》曰:“心亦有余者,心属火,旺于夏,所谓壮火之气也”。心为火脏,阳中之太阳。心常有余在小儿生理上主要体现为君火偏旺,即心阳旺盛有余,是小儿蓬勃生长的动力。同时更显心阴不足,病理上则易心热生火,壮火食气,耗伤气阴。小儿素体气阴不足,虚处易受邪。外感温邪,首先犯于肺卫,邪毒化热,继而耗伤肺气,灼烧肺阴,而后传变入里,心肺同属上焦,内舍于心,耗伤心之气阴而出现心悸、怔忡之症。治疗上以益气养阴、补肺宁心为法,可以生脉饮为主,酌加西洋参、太子参、黄芪、炙甘草、百合、天冬、生地等补益气阴之品。由于病邪之热与小儿阳盛之性,在参类的选择中,可多用西洋参、太子参等偏于养阴益气之品。若是回阳救逆,则可多用人参、红参等大补元气之品。不论从小儿生理病理特点还是邪毒致病特点来讲,益气养阴法应贯穿病毒性心肌炎治疗始终,根据临床疾病虚实调整比例。前期邪毒旺盛,少量补益,防止滋腻恋邪,后期正虚更显,注重益气养阴。疾病痊愈后也可服用玉屏风散、生脉饮等药,固护卫气,养护心脉,预防感冒,防止疾病再犯。整体来说小儿清灵之体,补益不宜太过,重浊滋腻,轻巧中的即可。

2.2 脾胃不足

“脾常不足”也是小儿生理特点之一。“儿之初生,脾薄而弱”,小儿脾胃运化之能尚未健全,气血化生不足,但其生机蓬勃,对精微营养物质需求旺盛,与娇嫩的脾胃功能形成矛盾,加之小儿冷暖不能自调,乳食不能自节,内易伤乳食,外易感六淫邪气,产生如呕吐、腹泻、疳证、食积等脾胃病症。

小儿脾胃虚弱,若乳食不当,易生痰湿,阻碍中焦,郁久生热,而更易招致湿热之邪。而心与脾之间通过经络相连,《灵枢·经脉》:“脾足太阴之脉,起于大指之端……其支脉,从胃上膈,注心中”,《灵枢·经别》:“足阳明之正,上至髀,入于腹里,属胃,散之脾,上通于心”。病毒性心肌炎之湿热邪毒从外侵袭,蕴郁脾胃,上乘于心,而至心脉痹阻,热邪伤阴耗气,湿邪黏滞难化,病程缠绵。所以应注重调补脾胃之气,可选用四君子汤,加调畅脾胃气机之品,一方面助脾胃化湿祛邪,另一方面气血生化有源,以助心脉,气血流通。疾病前期以邪实为主,补益脾胃不宜太过,应补而不滞,以防壅中恋邪。疾病后期,由于病邪性热,易耗伤胃阴,病久脾气不足,宜健脾滋阴,选用参苓白术散合益胃汤。在病毒性心肌炎的治疗中,清热解毒是其法,若滥用大苦大寒之品易克伐小儿脾胃,则胃气不生,应时刻注重固护脾胃,用药审慎,中病即止。

2.3 阳气暴脱

小儿虽为纯阳之体,阳气相对偏盛,但其阳气与成人相比,仍未成熟,为“稚阳”。若病毒性心肌炎患儿正气不足,感邪深重,正不胜邪,由于小儿 “脏腑柔弱,易虚易实,易寒易热”,疾病转变可十分迅猛,可从热证瞬即变为虚寒危象,则会出现心肾阳气暴脱之证,危及生命,婴幼儿则更易出现,可见喘息心悸,四肢厥冷,舌淡苔白,脉微欲绝,治以回阳救逆、益气复脉,方用参附汤合生脉散。“有形之血不可速生,无形之气所当急固”,人参大补元气,附子归心、肾、脾经,可补火助阳,急固心肾阳气以救逆,需配以麦冬、五味子等养阴之品。小儿病毒性心肌炎常为气阴不足之证,若无阴津,阳气虽暂时固护,但无所依,仍会暴脱而亡,所以回阳之中也需存阴。

3 从“毒”探讨小儿病毒性心肌炎

“毒”是传统医学的重要概念之一,历史悠久,演化至今,含义丰富,涉及病因病机、治法方药等多方面。目前在中医的理论体系中主要包括以下含义:1)“毒”即药物,指药物的偏性;2)“毒”为药物的毒性或副作用;3)“毒”是对人体有损伤的致病因素,包括外来之“毒”(外感六淫毒、疫疠毒、食物毒、酒毒、药毒、虫兽毒、金刃毒、环境毒等)和内生之“毒”(阳虚寒毒、阴虚热毒、痰毒、瘀毒、滞气毒、脂毒、糖毒、粪毒、尿毒等)[7-8]。在小儿病毒性心肌炎中,主要涉及外感邪毒、药毒、痰浊毒、瘀血毒、癥积毒等。“解毒”为其治法,应根据毒邪性质不同,因势利导,给邪毒以出路。

3.1 外感邪毒

从现代医学来看,小儿病毒性心肌炎是病毒感染所致,其与传统医学中温病发病发展规律十分相似。温病是感受具有温热性质病邪引起的外感热病的总称,根据病证性质是否兼湿,分为温热与湿热两大类,通过皮毛、口鼻进入人体,具有易化燥伤阴,内陷生变的特点。

小儿病毒性心肌炎出现发热、咽痛、咳嗽、心悸、乏力,舌红、苔薄黄,脉浮数等症,是温热邪毒侵袭肺卫,不得宣散,由表入里,邪热蕴心,心之气阴耗损,而致心脉失养,宜清热解毒,选用银翘散加减,若邪热炽盛,可加栀子、蒲公英、石膏、黄芩等清热泻火解毒。若出现发热、呕吐、腹泻、肢体酸困、心悸,舌红、苔黄腻,脉滑数等症,是湿热邪毒蕴于脾胃,留滞不去,上犯于心,湿性黏腻弥漫,邪热耗阴伤气,心失所养,宜清热化湿解毒,选用葛根芩连汤加减,湿性较重,可加滑石、生薏仁、杏仁、蔻仁、藿香、半夏、厚朴等化湿之品。由于病毒性心肌炎的隐匿性,发现之时可无发热等表证,但邪热仍稽身中,热是病毒性心肌炎邪毒的本质,金银花、连翘、黄芩、黄连、栀子、蒲公英等清热解毒药必不可少。心居上焦,金银花、连翘可从上轻透邪毒而清热,黄芩、黄连清中上焦湿热,栀子色赤入心,亦清泄三焦热毒,蒲公英解毒消肿散结。可根据患儿邪热所居及轻重情况选用。若邪毒兼湿,或里湿为合,则根据湿热比例,加用化湿之品。由于温邪性质易耗伤阴血,小儿疾病传变迅速,在祛邪时可加玄参、丹参、生地、赤芍、丹皮、板蓝根、大青叶等清热凉血之品,既增清热之力,亦防传变。若热毒炽盛,传变迅速,热入营血,见高热、神昏、谵语,舌红绛,脉细数等,则可选用清宫汤、清营汤、犀角地黄汤、安宫牛黄丸等。小儿脾胃虚弱,应注重祛邪之时不可滥施苦寒攻伐之品,用药慎之。

3.2 药毒

糖皮质激素在国内外儿童病毒性心肌炎的治疗中有所应用[5-6,9-10],可消除变态反应,抑制炎性水肿,减轻毒素和炎性因子对心肌的不良影响[11],尤其是在暴发性心肌炎中,多为大剂量冲击治疗后逐渐减停。在短期大剂量冲击治疗过程中,患儿易出现食欲亢进、面赤身热、心烦少寐、易怒、盗汗、口干咽燥,舌红少津,脉细数等症,考虑与糖皮质激素之药毒相关。糖皮质激素,在中医属阳刚温燥之品,易伤人体阴精与元气,又因小儿特点及邪毒之热,在病毒性心肌炎患儿表现为气阴虚,热毒盛之象,整体治法相同,均为泻火解毒、滋阴益气,若某脏火毒更盛,可酌加药物。若胃火盛加淡竹叶、石膏、黄连等,肝阳亢则可加夏枯草、龙胆草、川楝子、郁金等,心火旺可加栀子、莲子心、黄连等,长久用药,恐耗伤肾阴,则加知母、黄柏、生地等。

3.3 痰浊之毒

痰浊是小儿病毒性心肌炎疾病发展过程中的病理产物,也是致病因素。《医学入门》云:“痰乃津血所成,随气升降,气血调和则流行不聚,内外感伤则壅逆为患。”外感湿热邪毒,湿毒未除,热灼为痰,或热毒炽盛,烧灼津液,炼津为痰;患儿素体脾虚,运化不利,乳食过度,脾胃受伤,内有痰湿,或外湿为合,热毒熏蒸,酿为痰浊;热毒耗伤气阴,心肺气不足,无力推动津液运行,而生痰浊;瘀血与痰浊亦相互为患,瘀阻血脉,津失输布成痰,《诸病源候论》云:“诸痰者,此因血脉壅滞,饮水结聚,而不能消散,故能痰也”;本病为气阴不足,治疗过用滋腻养阴之品,也会生湿助痰。痰浊之毒,其性黏滞,可致病程缠绵,或与热毒、瘀血互结,阻于脉道而加重心脉阻滞,可见心悸,胸脘满闷,痰鸣气促,呕恶不舒,舌体胖,苔腻,脉滑等。舌苔可为辨证痰浊的重要体征,滑、厚、腻、腐苔等当从痰毒论治。化痰解毒为其治法,兼清热、活血、健脾、益气等。予小陷胸汤,可加竹茹、天竺黄、胆南星、滑石、厚朴等化痰之品。

3.4 瘀血癥积之毒

瘀血亦为本病的病理产物,同时是加重病情的重要因素。邪毒直犯于心,心主血脉功能失常,血行失司而致血瘀;热毒耗气伤阴,气不足无力推动血液,血行迟缓,阴血受热毒煎熬,血结不行,凝滞血络致瘀;痰浊亦可阻碍血脉运行,痰遏气机,血滞成瘀,津血同源,痰瘀互化互阻,痹阻心脉。瘀血阻滞,脉道不利,心失所养,可见心悸,胸闷憋气,心前区刺痛,舌紫暗有瘀点,舌下络脉迂曲,脉结代等。可用血府逐瘀汤加减,加丹参、三七、元胡、郁金、蒲黄等增强活血止痛之力。早期邪毒炽盛、瘀血征象在小儿身上可不明显,但仍有瘀血存在。现代医学认为病毒感染早期直接侵犯心肌细胞,引起心肌细胞的炎症反应,造成心肌细胞的损伤、变性、坏死,后期可能导致心肌纤维化、心脏质量增加和心脏扩大[1,5-6],以上可看作是瘀血和癥积形成的微观指征。基于此,活血化瘀应贯穿疾病治疗始终,后期采用消癥化积法防治心肌纤维化。心肌纤维化导致心肌肥厚和僵硬,从而影响心脏功能,是病程中所发生的结聚、聚集的病理变化,属于中医“癥”“积”“结”的范畴,《黄帝内经》记载:“结者散之”,可选用血肉有情之品,如水蛭、全蝎、蜈蚣、土鳖虫、鳖甲、穿山甲等,其味咸,能软能散,配合活血化痰补虚药物可获良效。《神农本草经》谓水蛭:“主逐恶血、瘀血、月闭,破血癥积聚,无子,利水道。”《医学衷中参西录》谓蜈蚣:“走窜之力最速,内而脏腑,外而经络,凡气血凝聚之处皆能开之。”虫类药物其性走窜,可破血消癥通络而不伤正。鳖甲入肝肾经,又可滋阴潜阳,久病阴虚患儿可用。虫类药物的使用需注意用药安全,尤其小儿脏腑未成,应配合扶正药物,合理选药,把握用药剂量及用药时间,避免不良反应出现。

4 验案举隅

患儿,男,8岁,主因“间断呕吐2个月,心悸、乏力1月余”于2021年2月27日至高铸烨主任医师门诊就诊。现病史:患儿2个月前无明显诱因出现呕吐,每日7次或8次(患儿班级有诺如病毒流行史,患儿未进行病毒学检查),当地医院考虑“胃肠炎”予抗生素治疗,呕吐较前好转,仍有间断恶心,伴腹部胀痛,纳差。6周前,患儿间断流黄色脓涕,伴咽痛,轻咳,乏力,活动后气促,当地医院考虑“支气管炎”,予抗感染治疗后无明显好转。此后患儿活动耐力进行性下降,轻微运动后即出现乏力、呼吸困难,1月28日就诊于江西省儿童医院,检查显示,白细胞计数、N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)、肌钙蛋白T、肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高。超声心动图显示:全心增大,左心收缩功能低,左室射血分数(LVEF)42%,肺动脉高压。心电图显示:窦性心动过速。心脏磁共振成像显示:心肌中层及心外膜下广泛纤维化。胸部CT示支气管肺炎。西医诊断:扩张型心肌病,心肌炎?心功能不全,支气管炎。治疗上予大剂量丙种球蛋白冲击及改善心肌重构、强心、营养心肌、抗感染、利尿、补钾等措施,患儿症状改善不明显,LVEF降至37%,遂于2月3日转至北京儿童医院住院检查治疗,新增诊断:重症心肌炎,心力衰竭,纽约心脏病协会(NYHA)心功能Ⅳ级,室性心律失常(频发多源多形性)。入院后予足量糖皮质激素冲击,地高辛、米力农强心,呋塞米、螺内酯利尿,依那普利抑制心肌重构,左西孟旦抗心力衰竭,阿司匹林抗血小板及营养心肌等治疗,期间发生2次室性心动过速。住院19 d,脑钠肽(BNP)、肌钙蛋白较前好转,心律失常次数无明显增加,心脏无明显回缩,左室舒张内径59 mm,LVEF为25%～36%,患儿症状稍缓解后出院。

刻下症:患儿轮椅推入诊室,诉进食时及轻微活动即出现心悸,伴有面红、烦躁、汗出,休息可缓解,偶有咳嗽,咳声无力,无痰,纳少,眠差,多梦易醒怕热,小便少,大便干,舌红略暗,舌前中部有红色小泡,舌下络脉瘀紫,苔薄白腻,脉细数。既往反复扁桃体炎病史,余病史同上。西医诊断:扩张型心肌病,重症心肌炎;中医诊断:心悸,邪毒侵心证。西医治疗:同北京儿童医院出院用药以改善心室重构、控制心率、强心、利尿、补钾、抗血小板、保心肌及口服激素等治疗。中医治疗:生黄芪10 g,太子参20 g,麦冬15 g,醋五味子6 g,连翘15 g,金银花20 g,蒲公英20 g,当归10 g,玄参20 g,炒白术15 g,生甘草6 g。14剂,浓煎100 mL,早晚分服1剂。2021年3月13日复诊,患儿心悸、乏力有所减轻,咳嗽好转,上方加赤芍10 g、桂枝6 g。2021年4月17日复诊,患儿心悸、乏力、纳食较前好转,上方加蜈蚣1条、黄连6 g。2021年5月15日复诊,停服中药汤剂,予西洋参1 g、黄连3 g、莪术3 g、制穿山甲1 g,上四味药研粉,早晚分服,配合生脉口服液,服用1个月。患儿服用中药4个月,心悸乏力明显好转,可以满足日常活动,并开始练习蹲起。随访至今,患儿身体状态良好,能够正常参与学习和生活。

按:该例患儿为学龄期男童,有前驱感染病史,急性起病,心功能下降迅速,LVEF最低25%,心脏扩大,伴有恶性心律失常,肌钙蛋白升高,心脏磁共振成像显示心肌纤维化,结合患儿症状,根据《儿童心肌炎诊断建议(2018年版)》,符合心肌炎诊断。在西医治疗过程中,患儿出院时心脏结构改善不明显,心功能仍较差,故寻求中医治疗。患儿禀赋不足,感染邪毒,侵犯心脉而致心悸,住院以激素大量冲击治疗,虚实夹杂,结合患儿目前症状及舌苔脉象,正虚以气阴两虚为主,邪实以瘀热之“毒”为主,治以益气养阴、清热解毒。故选用生脉饮合连翘、金银花、蒲公英、玄参等解毒之品。小儿气阴不足,故易人参为太子参,更增养阴之力,方中生黄芪、太子参、麦冬、五味子益气复脉、养阴生津,连翘、金银花、蒲公英、玄参清热泻火透毒,玄参又可入血分,凉血滋阴,当归养血活血,赤芍、桂枝皆入心经,用其活血通脉之功,炒白术健脾化痰,配以甘草泻火解毒,调和诸药。服用2个月后,正气渐复,但瘀结渐起,加强解毒散结之力,加蜈蚣1条、黄连6 g,黄连清热解毒,蜈蚣息风通络、攻毒散结。再服1个月,病人症状较前缓解明显,辅助检查也明显改善,LVEF从34%升至47%。此时为长期预后考虑,可改服散剂,防治心肌纤维化,以西洋参、黄连、莪术、制穿山甲按比例研粉口服,配以含有人参须、党参的双参制剂生脉口服液。其中西洋参、人参、党参、麦冬、五味子益气养阴生脉,黄连清热解毒,莪术破血消癥,穿山甲性善行散,活血化瘀、软坚散结,诸药合用,共奏扶正解毒、活血散结之功。治疗4个月后,心悸乏力明显好转,满足日常活动,BNP、肌钙蛋白恢复正常,心律失常较前改善,超声心动图显示:LVEF 52%,左室舒张末内径48 mm,效果显著。

5 小 结

小儿病毒性心肌炎是因正气不足,邪毒侵心所致,虚实夹杂,“虚”与“毒”互为因果,扶正解毒应贯穿始终。前期以祛邪清热解毒为要,后期注重补虚以及痰浊、瘀血、癥积等毒的祛除。儿童脏腑娇弱,易虚易实,平素应注重饮食起居的调护,可在中医指导下根据患儿脏腑阴阳虚实,运用食疗或药物进行调补。若出现外感病症状,可及时运用中医药诊治,防生他变。若是已病,也需防治心肌纤维化等后遗之患。病后调护也需注意,加强体质,预防感冒,防止再犯为重。这体现了中医未病先防,既病防变的重要思想,可运用在小儿的疾病防治之中。