余溯源,刘延锦,元 峥,陆 颍

随着老龄化加剧及医疗水平的提高,老年心力衰竭的患病率呈持续升高趋势[1]。据报道,全球约有6 434万例心力衰竭病人[2]。心力衰竭是临床上各种器质性心脏病的终末阶段,因其具有高发病率、高再入院率、高病死率等特点[3],致使病人易出现焦虑、抑郁等负性情绪与孤独心理,因而在进行社交活动时缺乏社会融入感,导致其社会参与的频率下降,社交能力减退,出现社会疏离[4],对病人的生活质量造成严重的影响。研究表明社会疏离是心力衰竭的独立危险因素[5],对慢性心衰病人预后产生不良影响,会增加病人再住院率和死亡率[6]。目前,我国针对社会疏离的有关研究主要集中于癌症病人[7-8],老年慢性心力衰竭病人的社会疏离问题关注较少。现从老年慢性心力衰竭病人社会疏离现状、测量工具及影响因素等方面进行阐述,旨在引起人们对老年慢性心力衰竭病人生活状况的关注,为今后开展相关干预奠定科学基础。

1 社会疏离概述与研究现状

1.1 社会疏离概述

社会疏离一词最早由美国护理学家 Biordi[9]提出,由个体角度出发,指的是个体在脱离自己所在群体后主观体验到的情绪感受,主要体现了与“归属感” 相悖的被动“脱离感”,并未提及社会疏离所存在的客观社会环境。2006年Carpenito-Moyet[10]则以群体角度将社会疏离定义为个体或群体的社交意愿不能得到满足,且伴随着孤独、寂寞、无意义感或自我分离感等消极情绪的一种状态,重点强调了社会疏离者的主观心理感受,忽略了其客观行为方面的变化。而有学者则认为社会疏离应考虑到客观行为的改变,提出社会疏离包括社会性疏离(客观指标)和情感性疏离(主观指标)两个方面,其中社会性疏离包含社交网络范围(如经常联系亲友的数量)及社会接触频率(如联系亲友的频率)等客观指标,情感性疏离包含孤独、无助感等主观情绪体验[11]。我国漆彦忠[12]也对社会疏离做了较为全面的阐述,其指出社会疏离是社会个体因缺乏对社会事物的全面认知而形成消极否定态度,对个体的社会行为造成潜在影响,最终导致自动疏远和隔离的心理、行为表现。

综上可以看出目前关于社会疏离的定义尚无统一的界定,但较为一致的观点是,社会疏离是个体或群体在进行社会活动的过程中遭到他人的消极对待(如无视、拒绝),不能与外界进行良好的互动,由此产生了孤独和无助等消极情绪状态,并表现出冷漠、拒绝等消极行为的现象[8]。

1.2 老年慢性心力衰竭病人社会疏离现状

近年来,老年慢性心力衰竭病人社会疏离的相关问题开始受到人们的广泛关注,国外研究人员已从多个方面探讨了老年慢性心力衰竭病人的社会疏离问题,但目前国内尚未报道相关研究。老年慢性心力衰竭病人随着年龄和病情的发展,其症状负担的不断增加,不仅活动能力受限、机体代谢功能紊乱,还要面对复杂的治疗方案和生活方式的改变,使得其参加社会活动的机会减少,生活质量显著降低[13];而心力衰竭的反复发作和迁延不愈,更是加剧了病人焦虑、抑郁、疏离及孤独[14]等不良心理情绪的产生,加剧了其社会疏离[15]。而社会疏离则能通过多种途径影响心力衰竭:可诱发消极的心理状态,增加神经内分泌反应[16];可能导致交感神经活动的增强、副交感神经功能障碍[17],降低机体内保护性激素水平,致使机体血压和静息心率上升,增加了代谢综合征的发生率[18];抑制机体免疫系统,降低机体的免疫功能[19]。目前已有大量研究表明,社会疏离会导致心力衰竭病人死亡风险增加、再入院率高、睡眠障碍、焦虑抑郁、疲劳、生活质量下降等,不仅影响病人的健康状态,增加家庭及社会照护负担,更是导致其自杀的危险因素之一[20-22]。有调查指出,社会疏离对人们健康的危害可与肥胖、吸烟、高血压等既定的行为危险因素相当,是心力衰竭发病率和死亡率的危险因素之一[23]。鉴于以上研究,提高社会对老年慢性心力衰竭病人社会疏离问题的关注度显得尤为重要。

2 社会疏离的测评工具

2.1 一般疏离感量表(General Alienation Scale,GAS)

该量表是Jessor[24]于1977年编制而成,当初主要用于评估青少年孤立以及对参与活动的不确定感,后由我国学者陈维等[25-26]于2015年在国内应用。GAS量表共15个条目,采用“非常不同意”“不同意”“同意”和“非常同意”依次为1～4分的Likert 4级评分法计分,总分15～60分,最终得分越高表明参与评估人员的疏离感程度越高,该量表的Cronbach′s α系数为0.81[24]。

2.2 Lubben社会网络量表(Lubben Social Network Scale,LSNS)

Lubben社会网络量表由Lubben在1988年开发,现共有4个版本,分别为10个项目的初始版LSNS-10[27]、12个项目的修订版LSNS-R[28]、18个项目的扩展版LSNS-18[29]和6个项目的简化版LSNS-6[30]。相较于其他3个版本,目前被广泛使用的是LSNS-6,由3个评估家庭关系的问题和3个评估非亲属关系(朋友)的问题共6个条目构成,其Cronbach′s α系数为0.83[30]。已发展为社会疏离的标准化衡量标准[31],能够快速有效地测评老年人社会网络状况,目前已在心力衰竭人群中应用[32-33]。

2.3 友谊量表(Friendship Scale,FS)

友谊量表由Hawthorne为评估老年人的社会疏离状况于2006年编制的[34],能够简洁明了地对老年人过去4周社会隔离的情感性与社会性表现进行评估。由于其主要从主观方面评估了老年人的社会疏离情况,Hawthorne等[35]于2013年将其补充完善,并在腰背痛病人中应用,测得其Cronbach′s α系数为0.81。该量表内容易于理解,评估方便快捷,同时包含了主观和客观指标,能够较全面地反映受试者的社会疏离情况。

3 社会疏离的影响因素

3.1 一般人口学因素

影响老年慢性心力衰竭病人社会疏离的人口学因素主要包括年龄、性别、受教育程度等。老年慢性心力衰竭病人与青年人相比大多处于退休状态,逐渐丧失其工作角色及其他社会角色,将重心更多地倾注于家庭角色[36],并且随着年龄的增长病人自身及其朋友身体机能退化、日常活动能力下降、患病风险增加[37],致使之前经常见面接触的社交成员因身体原因无法相互联系,导致病人产生社会疏离。性别对社会疏离的影响现存在争议,有研究表明与女性病人相比,社会疏离的发生率在男性病人中更高[38],但也有一些研究发现女性比男性病人更易感到孤独[39]。受教育程度[40]也是影响病人社会疏离的因素之一,文化程度较高的病人能够更好地利用自身的知识储备维持其社会关系网,社会疏离水平较低。

3.2 疾病因素

心脏功能、疲劳、呼吸困难等与老年慢性心力衰竭病人的社会疏离密切相关。对于心力衰竭病人任何体力活动均会引起其身体不适,因此他们可能会因为担心外出活动会引起身体不适而拒绝参加外出[41],致使病人产生社会疏离。而与慢性心力衰竭相关的呼吸困难和疲劳导致病人失去或降低参与社交活动和维持社交生活的能力[42]。疲劳使病人越来越依赖他人而拒绝尝试融入社会,这种关系角色的变化使得他们产生了负担和内疚感进而导致社会疏离的发生[43]。

3.3 心理因素

疾病接受度、病耻感、焦虑抑郁等负性情绪是影响老年慢性心力衰竭病人社会疏离的常见心理因素。一些病人会因身体机能减弱、形象外表的改变而减少或排斥与外界接触[41],有时会因低估自身的活动能力而不遵循运动建议,易产生社会疏离[44]。同时有研究指出病人的病耻感会使病人对周围的事与物表现得较为敏感,表现为拒绝外出而产生社会疏离[45]。慢性心力衰竭病人普遍会感到焦虑和抑郁[46],这些负性情绪会严重影响病人的认知,甚至会使病人产生悲观厌世情绪,大大增加社会疏离的发生风险。

3.4 社会因素

社会支持、家庭功能、经济负担等会导致老年慢性心力衰竭病人社会疏离的发生。研究显示,社会支持与疏离感呈显著负相关,社会支持度越高,疏离感得分越低[47]。拥有家人及朋友等良好的社会支持可以增强病人的情绪认同感,促进社会心理健康[43]。社会经济地位低的病人会经历更多的社会疏离和孤独[48]。当病人经济水平较低时,因疾病所产生的治疗开销会对其家庭产生严重影响,致使病人产生自责、自卑等消极心理;此外其社会参与的途径和条件也较有限,导致社交网络缩小,社会疏离发生风险较高[49]。

4 小结与展望

近年来随着医疗技术的发展,心力衰竭病人病死率明显下降[50],在预期寿命延长的同时,改善病人的生活质量显得更加重要。老年慢性心力衰竭会使病人产生焦虑、抑郁等负性情绪,进而致使病人产生社会疏离,严重影响病人身心健康,但目前社会对于老年慢性心力衰竭病人社会疏离关注度较低,缺少有针对性的测量工具,干预措施更是鲜少提及。因此,日后需要更多地关注老年慢性心力衰竭病人的社会疏离情况,研究符合我国国情的老年慢性心力衰竭病人的测量工具,并对其提早进行有效地干预,使其能够更好地融入社会。