耿方雨,李 彬,汤圆圆

1.长春中医药大学护理学院,吉林 130117;2.长春中医药大学附属第三临床医院

2022年美国心脏病学会(ACC)/美国心脏协会(AHA)/美国心力衰竭学会(HFSA)心力衰竭管理指南将心力衰竭定义为是一种复杂的临床综合征,其症状和体征由心室充盈或射血的任何结构性或功能性损害导致[1]。据报道,心力衰竭已对650万美国人造成影响,是导致病人死亡的主要原因,也是影响国家医疗支出负担和成本的重要因素[2]。我国流行病学调查显示,随着国民生活方式的变化,以及人口老龄化进程的加快,冠心病、高血压等慢性病的发病率呈上升趋势,医疗水平的提高使得心脏疾病病人生存期延长[3]。目前,心力衰竭已成为重大的公共卫生问题,给社会、居民以及卫生保健系统造成沉重的负担,只有合理分配医疗资源、降低成本,增加预防心力衰竭的策略,才能提高临床护理效率。目前,国外已有多种成熟的、不同功能的监测设备、移动程序应用于心力衰竭病人。有研究表明,移动医疗(m-Health)在提高心力衰竭病人药物治疗依从性、改善生活质量、降低入院风险等方面有效、可行。目前,国内移动医疗应用于心力衰竭病人的相关研究较少,缺乏大样本实验数据。现就移动医疗在心力衰竭病人中的应用现状进行综述,以期填补我国医疗服务方面的空白,为我国相关领域的研究提供参考依据和研究方向。

1 移动医疗概述

移动医疗是为了反映技术创新及其在医疗保健领域的广泛应用而引入的新名词[4],属于电子医疗的重要分支。早在20世纪70年代,美国就已将移动医疗技术应用于太空中宇航员生理参数的监测。2004年,英国的Istepanian等[4]第1次提出移动医疗的概念,将其解释为面向医疗保健行业的新兴移动通信和网络技术。2014年,美国医疗卫生信息与管理系统协会(HIMSS)进一步明确了移动医疗的概念,称其为通过使用移动通信技术——如掌上电脑、移动电话和卫星通信来提供医疗服务和信息[5-6]。近几年,国外对于移动医疗的研究重点从慢性病的管理转移到对特定疾病的控制管理,以及对现有技术评价模型的建立和改良研究等方面。在第3次全球电子卫生调查报告中,移动医疗被定义为在医疗和公共卫生实践中使用移动设备,如手机、病人监测设备、掌上电脑和无线设备[7]。由于医疗信息化技术和医疗体系管理水平的限制,移动医疗在国内起步较晚,发展较为缓慢。2000年,3G网络技术的推行和计算机通信技术的升级发展,再加上智能手机的普及,为我国移动医疗的发展打造了广阔的空间,使得移动医疗在电子病历、移动医护工作站、无线查房等方面的应用功能得以实现,整体水平得到较大提升,但其使用范围仍局限在医院内部。2011年,我国学者首次引入了“移动医疗”的相关定义,并将其应用于健康管理领域[8]。2014年,随着4G时代的到来,我国医疗机构信息化相关设施的逐步完善,云计算、大数据、物联网、可穿戴设备等各种先进技术的大量应用,移动医疗市场迎来了快速发展期。因此,2014年也被称为“移动医疗元年”[9]。2015年,移动健康创新中心发布的《中国移动健康发展白皮书》[10]使移动医疗在我国有了一个明确的概念:“基于移动设备,特别是手机和平板电脑等为载体的语音和数据功能来改善个体或人群健康的产品和服务。”近年来,随着互联网技术的不断更新和发展,移动医疗凭借其高度信息化、便捷、高效、低成本等优势,对病人进行实时动态监测、个体智能化分析,被广泛用于慢性病的自我管理、健康教育和减少医疗保健费用等领域[11-12]。2019年,随着我国5G时代的到来,移动医疗也开启了2.0时代,移动医疗与智能传感器、具有Web 2.0功能的5G通信系统、云计算和社交网络技术的新兴发展融合,朝着“以病人为中心”的个性化医疗交付服务方向发展,转变了传统信息传播的医疗服务模式,实现信息共享、便捷、高效的现代医疗服务是医疗事业进步的必然结果[13]。移动医疗已成为一种为病人提供远程健康指导和长期医疗服务的新型工具,是传统医疗模式的补充。值得注意的是,移动医疗服务中用户的健康信息具备其特有的隐私和敏感性特点[14]。在后期研究过程中,用户健康相关信息的保密和披露行为应遵循相关原则,并引起学术界和公众的关注。

2 移动医疗在心力衰竭病人中的应用形式

主要包括短信服务、微信平台、应用程序及相关主题的网站[15]。其设备的首要作用是通信,促进健康为其延展功能。

2.1 应用程序

应用程序是目前移动医疗的主要形式,多以智能手机为载体,通过医患在线沟通、疾病知识推送、生理指标监测等方式,为病人提供各种医疗信息与服务,有助于帮助病人改变不良生活方式、提高疾病预防和自我管理能力[16-17]。2017年,Athilingam等[18]研发了一款基于Android平台开放的移动APP(HeartMapp),包括每日称重、症状评估、响应警报、BioHarness-3胸带监测、心力衰竭教育及呼吸练习和行走6个主要功能,以满足病人日常需求和生理数据的收集。希腊的Bakogiannis等[19]基于临床证据,研发了一个以病人为导向的应用程序——ThessHF,将堪萨斯城心肌病问卷(KCCQ)、5级EQ-5D版本(EQ-5D-5L)、欧洲心力衰竭自我护理行为量表(EHFScBS)评分和住院率等作为评价指标。2022年,我国邱小芩等[20]研发了一款名为“心管家”的APP,慢性心力衰竭病人通过手机端使用,进行日常生活记录、疾病健康知识获取,同时还有闹钟提醒、在线答疑互动平台、网上预约挂号等功能。但研究过程中发现,病人的年龄、文化程度、个人创新性及感知有用性等均会影响其使用意愿,而且在软件设计、维护和管理等方面主要以信息技术人员为主导,缺乏足够的临床研究[21],其应用程序的科学性和有效性还有待进一步验证。

2.2 电话随访

电话随访是利用电话对病人的病情变化、康复情况、心理状态等实施指导与监控,在医护人员、病人及其家庭成员之间建立有目的的互动,是一种可行、有效、经济、实用的健康教育方式[22]。护士电话随访可以为病人提供所需的支持和持续性的护理,是最常见的一种病人联系形式[23]。在Fors等[24]的研究中,由注册护士拨打电话,与病人共同制定以人为本的健康计划,然后再进行讨论、评估。该干预措施可以减轻慢性充血性心力衰竭病人的自我效能感恶化,同时也不会增加病人发生临床事件的风险。2021年,在土耳其针对心力衰竭病人进行的一项随机对照试验中,干预组病人除常规护理外,还接受基于网络的培训,4次电话随访和每周1次短信干预。从第12周开始评估有关症状管理和生活质量的所有结果[25]。研究发现,在基于手机的心力衰竭病人干预措施中,与远程监控和短消息服务相比,语音呼叫干预使用频率更高[26]。研究结果表明,语音通话在缩短住院时间方面更有效,目前被越来越多地应用于预防心力衰竭病人的不良健康结局。

2.3 短信服务

短信服务是一种操作简便、省时省力、价格低廉的移动医疗形式[27]。通过短信服务可以定期教育、提醒病人,激励病人健康行为,有助于对病人进行实时、个性化的指导和监控,达到防治疾病的目的。近年来,短信服务临床研究较多,受到病人欢迎[28]。Pedraza等[29]开发测试了一款短信服务监测软件APP,通过系统定时发送反馈和教育类信息,加强病人教育和服务,再根据病人的反馈答案,对未响应者发送警报并给予建议。研究结果初步证明,移动医疗能够改善心力衰竭病人自我管理能力。2017年,我国一项对出院前2 d的540例失代偿性心力衰竭病人进行疾病知识问卷调查中发现,95.6%的病人愿意接受短信服务,其中50.2%的病人认为短信教育或提醒是非常有帮助的[30]。2019年,Chen等[31]通过对失代偿性充血性心力衰竭病人进行标准化消息推送、疾病知识教育、定期提醒病人吃药、称重等,改善其行为方式。结果发现,短信服务干预在改善临床结果和病人自我保健行为方面均有效。结合健康教育和提醒功能的短信服务干预作为促进自我护理的一种方式,可能会被我国的心力衰竭病人所接受,进而提高他们的自我保健能力。但这些消息是标准通用且自动发送的,而非个性化的,且无法回复。后续有必要进行进一步的研究和实践,以探索更多互动和量身定制的个体化干预措施。

2.4 社交媒体

社交媒体是通过在线创建和共享信息来实现连接和联网的工具。社交媒体平台主要包括Facebook、Twitter、YouTube、Instagram等。Facebook 主要进行日常信息传播和互动。目前为止,Facebook似乎只被用来调查心力衰竭病人信息并进行数据的收集,而老年病人可能更喜欢使用该平台来接受被动的教育手段,而不是公众参与[32]。YouTube 是一个互联网视频共享服务平台,有10%的在线用户将YouTube视为其主要的新闻来源。但该平台上的视频中大多数植入了广告,而且任何个人都可以上传视频,所以对医疗保健消费者来说是一个新的挑战。Twitter 是目前医疗保健交流中最常用的社交媒体形式,其主要优势是简短、实时信息和更新,被称为“互联网的短信服务”。在Widmer等[32]研究中,像Twitter、Instagram等社交软件,只有24%～32%的人在线上积极参与,并没有被广泛使用。相对于YouTube而言,Twitter在促进机构和医疗保健人员研究合作和发展研究网络方面发挥着独特的作用。研究表明,在社交媒体平台上,与病人相比,机构和卫生专业人员是社交媒体内容的常见来源[33]。Twitter和YouTube的帖子主要关注专业人士的心力衰竭教育,其次是病人赋权。这两个平台都提供了接触全球受众的机会,在增强心力衰竭病人的能力方面发挥着重要作用。微信依托于互联网的微信平台,支持多媒体发送,具有即时性、多样性、互动性和可视性等特点,在慢性病管理中具有很大的应用前景[34]。李艳[35]建立了“慢性心力衰竭论坛”微信公众平台和公众号,通过疾病知识推送、信息处理及交流反馈等干预对慢性心力衰竭病人的睡眠质量和生活质量进行研究。陶莉等[36]在对冠心病伴慢性心力衰竭病人常规门诊随访的基础上实施微信小程序慢性病随访模式,进行健康教育、生理指标监测、药物调整及个体化治疗。该模式不再拘泥于时间和空间的限制,使得医患间的交流变得更加简单、现实和紧密。

2.5 可穿戴设备

可穿戴移动医疗技术包括智能手表、手持设备和皮肤贴片等[37]。Di Rienzo等[38]介绍了一种新的可穿戴平台——SeisMote,用于在受控条件和日常生活中监测病人的心血管功能,该系统目前用于研究不同血管区域的血流动力学调节和胸部心前区振动的传播。Hauguel-Moreau等[39]应用Withings Go电子手环监测心脏术后病人身体恢复情况和活动水平,主要记录每日活动步数及是否出现并发症等。将智能手环作为活动跟踪器,可以增加病人身体活动参与度,且耐受性良好,可用于测量病人的体力活动水平。Savoldelli等[40]提出了一种基于远程访问和远程监控与心力衰竭病人可穿戴传感器相结合的远程医疗服务用户体验方法,由5个步骤组成:确定技术人员和最终用户;选择远程医疗平台;设计用于可用性分析的问卷;培训临床医生和病人;通过定制的满意度问卷和学习后系统可用性问卷(PSSUQ)对远程医疗平台进行最终可用性评估。Just等[41]研究轻型可穿戴外骨骼型机器人辅助晚期心力衰竭病人动员的安全性,该设备可以在各种日常生活活动中支持髋关节和膝关节的协同伸展,如步行、站立、转移和爬楼梯等。试验表明,机器人外骨骼辅助活动对晚期心力衰竭病人是安全、可行的,且被病人广泛接受[42]。

2.6 其他

其他应用方式包括移动互联网系统、医疗平台、远程家庭康复系统等。Werhahn等[42]设计了一个有氧监测平台(CPMP),包括允许安全、连续地传输自测生理参数、活动数据和病人报告的症状,可以用于初始心力衰竭病人住院后的远程检测,捕获其健康数据。由于该平台基于iOS/watchOS的商用设备,病人的智能手机、智能手表和医生平板电脑等类似等效APP都可以使用。与Wagenaar 等[43]创建的心力衰竭疾病管理互动平台(e-Vita平台)相似。在一项随机对照试验中,作者研究远程家庭康复治疗(Telereab-HBP)对慢性阻塞性肺病(COPD)和慢性心力衰竭(CHF)的有效性,进行远程心肺参数以及运动计划的监测[44]。评价指标包括6 min步行实验(6MWT)、事件(住院和死亡)发生时间、呼吸困难、身体活动特征、残疾和生活质量,干预4个月后,结果显示Telereab-HBP对老年COPD和CHF合并病人是可行和有效的。Clays等[45]测试了1种移动个人健康系统——HeartMan,通过6MWT和一些标准化的问卷工具收集数据。HeartMan为充血性心力衰竭的管理提供了决策支持,改善了病人的精神、性健康以及自我护理行为,但该观察结果缺乏与健康相关的生活质量、疾病感知和运动能力的干预作用。

3 移动医疗在心力衰竭病人中的实施效果

3.1 促进病人自我检测,提高自我管理能力

心力衰竭病人再入院的常见原因之一是未能识别临床恶化——与自我管理不善有关。自我管理是病人在应对慢性疾病的过程中发展起来的一种管理症状、治疗、生理和社会心理变化以及做出行为改变的能力[46]。增加病人对自我监测和自我管理之间的联系是成功进行心力衰竭疾病管理干预的关键[47]。Grebennikova等[48]在移动APP的基础上使用远程监控平台对CHF病人进行干预,使用俄语版的欧洲心力衰竭自我护理行为量表(EHFScBS-9),评估病人出院时和随访6个月后的自我护理能力。量表包括9个条目,涉及不同的自我控制问题。采用Likert 5级评分法,“完全同意”计1分,“完全不同意”计5分,总分为45分,采用反向计分法,得分越低说明病人自我护理水平越高。研究结果表明,随访6个月后,移动APP组病人的自我护理和控制能力均有所提高。Dorsch等[47]将ManageHF4Life程序用于CHF病人,包括每日自我监测、提供健康状况指标和心力衰竭标准教育。采用明尼苏达州心力衰竭生活质量量表(MLHFQ)评价病人疾病对日常生活的影响。MLHFQ由21个问题组成,分别从生理领域、情绪领域、社会经济领域3个方面来调查病人的生活质量,采用线性条目计分法,分值为0～5分,总分为105分。分值越低表明病人生活质量越高。采用自我护理心力衰竭指数(SCHFI)问卷6.2版测量病人的自我管理水平,SCHFI 6.2包括22个问题,涉及自我护理管理、维持和信心3个方面,用于确定病人的生理稳定性、对症状的反应和自我管理的能力。每个子量表评分都标准化为0～100分。各子量表相加得出总分,分值越低代表自我护理能力越差。研究表明,应用程序干预侧重于促进病人自我监测和自我管理,在6周时改善了MLHFQ,但在12周时维持效果不明显。未来还需要进一步增强对APP参与度的研究。

3.2 改善病人负性情绪,提高生活质量

生活质量是影响心力衰竭病人结局及预后的重要评价指标。病人不良的情绪,如焦虑、抑郁等也会对其疾病治疗产生不良的结局,影响病人预后。李艳[35]将124例CHF病人随机分为对照组(常规护理)和观察组(常规护理+微信公众平台延续护理)各62例,采用匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)和MLHFQ评价病人的睡眠质量和生活质量。PSQI由19个自评条目和5个他评条目构成,分为睡眠质量、入睡时间、睡眠持续时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物和日间功能障碍7部分。采用0～3分的4级计分法,各部分累计相加,总分>7分提示睡眠有一定问题,得分越低表明受试者睡眠质量越好。3个月后,观察组病人PSQI评分和MLHFQ得分低于对照组,结果显示,睡眠质量和生活质量均优于对照组。通过微信平台向慢性心力衰竭病人提供个体化护理措施,可改善病人的睡眠质量,提高病人的生活质量。万灵云等[49]在常规护理的基础上采用微信延续性护理,对老年CHF病人进行干预,包括建立微信群,推送疾病知识、加强心理护理、针对性饮食和药物干预,定期解决问题等。通过汉密尔顿焦虑量表(HAMA)和汉密尔顿抑郁量表(HAMD)对病人的负性情绪进行评估。HAMA分为躯体性和精神性两大因子。总共14项,所有项目从“无症状”到“极重”采用0～4分的5级评分法。总分56分,7分以下表示病人没有焦虑症状,HAMA14项分界值为14分,超过14分者为肯定有焦虑。HAMD共17项,HAMA总分超过17分者为肯定有抑郁。得分越高表明病人焦虑、抑郁情况越严重。研究者采用生活质量调查量表(DSQL)对病人生活质量进行评估,包括心理、生理、社会关系和治疗效果4个维度,共26个条目,将各个条目分数相加得到总分,得分越高,说明病人受到疾病的影响越大,其生活质量越低。研究表明,心力衰竭病人通过微信平台可以获得更加丰富多彩的教育资源,提升其自我管理能力,改善焦虑、抑郁等负性情绪,提高心功能及生活质量,降低病人再住院率。在Laslan等[25]的随机对照试验中,通过对心力衰竭病人进行基于网络的教育、电话随访和短信干预,出院后第12周,病人的临床症状负担和健康状况得到明显改善,生活质量提高。研究表明,移动医疗技术对于改善心力衰竭病人的症状管理和生活质量是必要的。

3.3 提高病人治疗依从性,改善病人心功能

目前,心力衰竭仍然是全球人群发病和死亡的主要原因,改善护理和临床结局的一个关键障碍是药物的不依从性。Gandapur等[50]总结回顾了10项移动医疗工具在改善心血管疾病病人药物依从性方面的临床试验。报告显示,移动医疗干预措施改善了病人的药物治疗依从性,尽管改善益处并不总是很大。但目前的证据仍表明,移动医疗在改善药物治疗依从性方面显示出有希望的早期结果,其工具可以提高心血管疾病病人的用药依从性。在Changizi等[51]的研究中,通过筛选的12篇文献,对移动医疗在改善老年人群健康行为方面的有效性进行初步评价。研究显示,移动医疗技术已被证明对疾病预防、生活方式改变、心血管疾病和糖尿病的健康管理有效,可以改善护理、自我管理和效能、行为促进(睡眠质量、饮食、体力活动、心理健康)和药物治疗依从性,是适合老年人的工具。Lloyd等[52]研发的一款监测心力衰竭病人自我护理活动的心脏助手APP(The Penn State Heart Assistant),通过有氧踏步机辅助,观看简短的教育视频,引导病人完成用药、体重测量及有氧运动时间每日记录。移动技术作为一种可行且可接受的方式用来管理心力衰竭病人,病人积极性增强,自我护理实践、药物依从性得到改善。将基于移动互联网技术的系统应用于心力衰竭病人的健康管理中,有助于提高心力衰竭病人健康管理的有效性,提高病人的健康素养和依从行为[53]。

3.4 促进护患沟通,提高护理质量

可穿戴健康设备是移动医疗的一个方面,通过允许在临床医生的办公室或医院之外的地方收集医疗数据来改善心力衰竭病人的护理[54]。移动医疗技术使医护工作者对病人的病史、实验室结果、药物数据、保险信息和医疗资源等方面的获取能力加强,提高了病人的护理质量[6],在对配备植入式器械的心力衰竭病人进行远程监测时,护士是护患关系的核心。护士与病人的直接接触消除了远程监控带来的空间距离,促进了护患之间的沟通,护士与心律失常专家——心脏病专家的密切联系确保病人的随访效果是最佳的。李巧丽等[55]通过微信平台结合动机性访谈方式对92例CHF合并便秘病人进行延续性护理,通过微信群与病人进行互动,设立专职护理人员和医生在线解答问题,病人之间也可以互相交流。采用便秘病人生活质量问卷(PAC-QOL)从满意度、社会心理、生理、担忧4个方面来评价病人的生活质量,共28道题目,每道题目分为5个级别,症状由轻到重分别计1～5分,分数越高说明生活质量越低。护理依从率从完全依从(病人完全配合护理人员完成护理过程)、部分依从(病人可基本配合护理人员完成护理过程,偶尔不配合)和不依从(病人完全不配合或放弃)3个方面进行评价,依从率(%)=(完全依从例数+部分依从例数)/总例数×100%。从谈话态度、护理质量、健康教育、工作积极性4个方面,评价病人对护理工作的满意度,每项满分100分,分数越高说明护理满意度越高。研究发现,观察组护理依从率、护理满意度及各维度的评分均高于对照组,该模式在CHF并发便秘病人中的应用效果良好,能缩短病人的排便恢复时间,提高其护理依从率、生活质量和护理满意度。于月辉等[56]对CHF病人采用基于微信平台的延续性护理干预,结果发现,研究组病人的护理总满意度为96.94%,高于对照组的88.78%。基于微信平台的延续性护理的应用,可以提高病人的遵医行为及自我护理能力,护理服务更加优质,病人满意度高。

3.5 降低病人入院风险,提高病人生存率

心力衰竭是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段,其死亡率和再住院率居高不下[57]。Frederix等[58]研究结果显示,在最初的6个月实施远程监测计划可以使慢性心力衰竭病人再入院时间缩短。研究证明,移动医疗可穿戴设备和手持设备可以监测病人的生命体征,理论上减少了遥测或护理检查的必要性,这些措施可以改善病人的活动能力,减少在院跌倒等不良事件的发生,保障了病人安全,降低病人的入院风险[38]。6MWT是一项针对CHF病人心功能的评价指标,也可以用于预测病人的发病率和死亡率。6MWT>450 m为轻度心力衰竭,150～450 m为中度心力衰竭,小于150 m为重度心力衰竭。我国的一项临床随机对照试验中,通过对CHF病人进行基于微信平台的延续性护理,结果显示,干预后试验组6 min步行距离大于常规组,再住院率低于常规组[50]。通过微信平台实施延续护理,可以增强病人的自我管理意识,提高自我管理能力,对自身心理状态和生活方式进行有效调节,有利于心功能的恢复,缓解不良情绪,降低再住院率。

3.6 降低病人医疗花费,提高医疗资源利用率

疾病的治疗和管理与高死亡率和高住院率以及治疗费用有关。Grustam等[59]开发了一个马尔可夫模型,从第3方付款人的角度通过使用原始研究(跨欧洲网络——家庭护理管理系统)和各种数据源评估家庭远程监控(HTM)和护士电话支持(NTS)与常规护理在CHF病人管理中的成本效益。研究结果表明,HTM和NTS是支持CHF病人的可行性解决方案,根据病人的疾病情况选择合适的移动医疗形式是影响病人结局的关键一环。那些愿意花费超过4万欧元/每质量年的国家,HTM应该作为处理重症病人的首选,因为他们占用了大量的卫生保健资源。Martín-Lesende等[60]通过对42例慢性心力衰竭或慢性肺病病人进行为期1年的家庭远程监控系统随访,通过对心力衰竭病人进行家庭远程监控,包括对病人的自我测量和健康状况问卷测评(从智能手机发送到由医疗保健专业人员审查的网络平台),可以减少其医疗资源的使用,降低病人的医疗支出,并且对减少住院、急诊室就诊例次产生积极影响。研究表明,社交媒体也可能通过参与整个医疗保健系统的决策影响医疗保健政策[31-34]。

4 小结及展望

随着5G技术的出现及大数据的发展,移动医疗技术干预更多地应用在心力衰竭病人的随访和健康管理方面。未来希望扩展基于移动互联网技术的护理系统和随访模式,用于疾病早期预测、随访和管理,特别是针对年龄60岁以上的病人。研究发现,基于移动医疗技术的护理干预应用于心力衰竭病人的运动、饮食、药物控制、自我监测以及健康管理中,能更有效地帮助病人提高治疗依从性和自我管理能力,降低入院风险,提高护理质量和满意度。目前,移动医疗用于心力衰竭病人的治疗、管理和随访中仍然存在许多问题,处于核心地位的临床护士又该如何正确、合理有效地应用和发展,探索出一种适合我国国情的移动医疗护理模式还需深入研究。